Corporate University

F/WLC-20-002
Hal 1 dari 1 Rev.000
FORMULIR DATA PESERTA PROGRAM PKL / PRAKERIN / PEMAGANGAN
Jenis Program (beri tanda ‘v’ pada kolom yang tersedia)
Praktek Kerja Lapangan Praktek Kerja Industri Pemagangan
DATA INSTITUSI / LEMBAGA YANG MENGAJUKAN
Nama Institusi / Lembaga
Alamat Institusi / Lembaga
Email No. Telepon
Nama Penanggung Jawab
Jabatan
Email No. Telepon
DATA PESERTA PROGRAM
Nama Lengkap
Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir
Agama Kristen
Email No. Handphone
No. Induk KTP No. Mahasiswa
No. Rekening Bank
Alamat Tempat Tinggal
Alamat Orangtua
Pendidikan ( SMA / DIII / S1) Indeks Prestasi
Jurusan Sekolah/ Universitas
Kepemilikan Asuransi (beri tanda ‘v’ pada kolom yang tersedia)
Asuransi Kesehatan No. Reg.
Asuransi Jaminan Kecelakaan Kerja No. Reg.
Asuransi Jaminan Kematian No. Reg.
Saudara Kandung / Keluarga yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat (wajib diisi)
Nama Hubungan No. HP.
Alamat Ybs.
RENCANA PROGRAM
Lokasi Pelaksanaan (beri tanda ‘v’ pada kolom yang tersedia)
Kantor Pusat Unit Bisnis
Divisi / Dept. Dept. / Seksi Ref & Fract
Nama Perusahaan PT MULTI NABATI SULAWESI
Topik Pembelajaran
Lama Pelaksanaan bulan s/d
LEMBAR PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa data yang tertera dalam form tersebut di atas adalah benar sesuai waktu saat ini.
CALON PESERTA PENANGGUNG JAWAB INSTITUSI / LEMBAGA

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

LEMBAR VERIFIKASI DAN PERSETUJUAN
Administrasi Permohonan Tertulis Curriculum Vitae Outline Program
Hasil Psikotes Diterima Diterima dengan catatan Ditolak
Kewenangan Nama Tanda Tangan Tanggal

Verifikasi 1
Head of HR / GA
Haryono Reksoyuwono
Verifikasi 2
Learning Center Dept. Head
Catatan Verifikasi :
 Corporate University
F/WLC-20-003
Hal 1 dari 1 Rev.000
SURAT PERNYATAAN PESERTA PROGRAM PKL / PRAKERIN / PEMAGANGAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : _______________________________________
____________
_______________________________________
Jenis Kelamin :
____________
_______________________________________
Tempat dan Tanggal Lahir :
____________
_______________________________________
No. KTP / Passport ID :
____________
_______________________________________
Alamat Rumah sesuai KTP :
____________
_______________________________________
Jurusan / Strata :
____________
_______________________________________
Nama Institusi / Lembaga :
____________

Berkaitan dengan disetujuinya permohonan untuk melaksanakan program PKL /

Prakerin / Pemagangan di lingkungan kerja perusahaan Wilmar Group Indonesia, maka
bersama ini saya menyatakan :

1 Kegiatan Praktek Kerja Lapangan / Praktek Kerja lndustri / Pemagangan yang saya
lakukan bukan upaya membandingkan data atau acuan dalam kegiatan yang
bersifat ilegal, mencari keuntungan pribadi / kelompok atau persaingan bisnis.
2 Bersedia mematuhi dan melaksanakan kebijakan, etika, aturan dan tata tertib
perusahaan yang berlaku.
3 Bersedia mengajukan izin tertulis kepada Kepala Departemen terkait di Kantor
Pusat atau Kepala Unit Bisnis di Unit Bisnis untuk memperoleh, mengolah dan
mempublikasikan data dan informasi perusahaan.
4
Bersedia tidak membuka, tidak memberikan dan atau tidak menyebarluaskan data
dan informasi perusahaan yang bersifat rahasia kepada pihak luar perusahaan
selama dan sesudah melaksanakan Program Praktek Kerja Lapangan / Praktek Kerja
Industri / Pemagangan.
5 Yang dimaksud dengan Rahasia Perusahaan adalah hal - hal yang berhubungan
dengan:
a. Keuangan dan aset perusahaan
b. Penanganan hukum atau perkara hukum atau litigasi
c. Bagian penggajian
d. Bagian riset dan pengembangan
e. Perdagangan yang berkaitan dengan informasi harga
f. Berkaitan dengan pihak ketiga atau eksternal perusahaan
g. Proses kerja yang dianggap rahasia oleh perusahaan
6 Bersedia mengganti kerusakan dan / atau kerugian baik langsung maupun tidak
langsung yang diakibatkan karena kelalaian saya terhadap barang / inventaris
perusahaan yang tersedia, dipinjamkan / dipergunakan.
7
Apabila saya melanggar hal tersebut di atas maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan diberhentikan dari pelaksanaan PKL / Prakerin / Pemagangan
secara sepihak oleh perusahaan, dituntut ganti dan / atau dikenakan sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

__________________,
___________________________

Lembaga / Institusi, Yang Menyatakan,

TTD BERBATERAI 10.000

( ) ( )