F-HCC-001 (R.

00)

APLIKASI CALON KARYAWAN

Posisi yang dilamar:________________________________ Tgl. Pengisian:____/____/____

FOTO

DATA PRIBADI

Nama Lengkap: ________________________________________________________________

Alamat saat ini: ________________________________________________________________

_______________________________________________

Kota: ______________ Provinsi: _____________ Kode Pos: __________

No. Telp Rumah.: __________________ No. HP.: ___________________________________

Alamat permanen: ________________________________________________________________

Kota:_______________ Provinsi:______________ Kode Pos: __________

Alamat e-mail: ____________________ No. KTP/SIM.: _____ __________________

No. NPWP____________________________

Tempat kelahiran: ________________________ Tgl. Kelahiran: ___________________

Status Pernikahan: ________________________ Jumlah tanggungan: ___________________

Agama: ________________________ Tinggi & Berat Badan: _________________

RIWAYAT PENDIDIKAN

Nilai Tahun Tahun

Nama Institusi & Lokasi Jurusan
IPK Masuk Keluar

DSN Group – Strictly Confidential Halaman 1 dari 3

 F-HCC-001 (R.00)

DSN Group – Strictly Confidential Halaman 2 dari 3

 F-HCC-001 (R.00)

RIWAYAT PEKERJAAN

Nama Periode Penghasilan Alasan

Bidang Usaha Jabatan
Perusahaan Kerja terakhir berhenti

INFORMASI KELUARGA

Keluarga L Tgl Pekerjaan Perusahaan

Nama / Lahir Pekerjaan
P
Ayah

Ibu

Isteri / Suami

Anak ke-1

Anak ke-2

Anak ke-3

INFORMASI LAINNYA

DAFTAR REFERENSI
Jabatan & Nama
Nama Alamat & No. Telp Hubungan
Perusahaan

DSN Group – Strictly Confidential Halaman 3 dari 3

 F-HCC-001 (R.00)

DAFTAR TRAINING / PELATIHAN

(Diisi dengan training/pelatihan yang sekiranya berhubungan dengan posisi yang dilamar saat ini)
Sertifikat / Sertifikasi
Nama Training Nama Penyelenggara Tgl. Pelatihan
yang dimiliki

DAFTAR KEGIATAN/ORGANISASI
Nama Kegiatan/Organisasi Jabatan di dalam Organisasi Periode bergabung

DAFTAR ORANG YANG DIKENAL DI DSN

Nama Jabatan Hubungan

Gaji yg diinginkan: ______________ Tgl. Dapat bergabung: ______________________

Saya menyatakan bahwa setiap jawaban saya adalah benar dan lengkap berdasarkan fakta yang
sesungguhnya.

Bilamana dikemudian hari saya diterima menjadi karyawan, saya memahami bahwa setiap informasi
yang tidak benar pada aplikasi ataupun proses wawancara dapat menyebabkan terputusnya
hubungan kerja.

Tanda tangan & Nama :_______________________ Tanggal:___________________________

DSN Group – Strictly Confidential Halaman 4 dari 3