PT.

TRIMITRA KORPORA INDONESIA

Pas Photo 3x4

Formulir Data Karyawan

Jabatan : ____________________

A. DATA PRIBADI

Nama Lengkap : ___________________________

Tempat/tgl lahir : ___________________________

Status Perkawinan : ___________________________

Agama : ___________________________

No. NPWP : ___________________________

Alamat Lengkap : ___________________________________________________________

___________________________________________________________

Kota ________________________ Kode Pos _______________

No. Telp. Rumah _________________ No. Telp. Kantor _________

No. Handphone __________________ Email __________________

B. DATA KELUARGA

Nama Suami/istri Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan

No. Nama Anak Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Terakhir Perusahaan

1
2
3
4
 PT. TRIMITRA KORPORA INDONESIA
Jika lajang, cantumkan data orang tua
Nama Orang Tua Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan Nama Perusahaan
Bapak :
Ibu :
Apakah anda mempunyai anggota keluarga yang bekerja diperusahaan kami ? :

Bila ada, harap jelaskan :

C. PENDIDIKAN FORMAL

No. Nama Sekolah/Akademi/Universitas Jurusan Mulai Akhir

1
2
3
4
5
6
7

D. PENDIDIKAN/PELATIHAN KHUSUS

No. Nama Sekolah Pendidikan/Pelatihan Khusus Mulai Akhir

1
2
3

E. RIWAYAT PEKERJAAN

Jabatan Gaji
No. Nama Perusahaan Mulai Akhir
Terakhir Terakhir Alasan Keluar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 PT. TRIMITRA KORPORA INDONESIA
F. WAKTU MULAI BEKERJA
Tanggal berapa anda mulai bekerja ?

Tanggal Bulan Tahun

G. REFERENSI
Saudara/I kandung pelamar tidak dapat dimasukkan sebagai referensi

REFERENSI REF 1 REF 2

Nama
Pekerjaan
Alamat Lengkap
No. Telp

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya isi pada formulir ini adalah benar dan sah.

Seandainya dikemudian hari diketahui ternyata saya memberikan keterangan diatas tidak benar, maka saya
bersedia diskor atau diberhentikan dari pekerjaan saya segera dan saya bersedia membayar semua ganti rugi
karenanya.

Nama jelas dan tanda tangan Jakarta, ____________ 2019

_______________________________