PRIBADI & RAHASIA

FORM BIODATA

Data Pribadi
1. Nama : _____Inaria Sugiharto______________________
2. Tempat/Tanggal lahir ________________: ___________________________
3. Jenis Kelamin ________________: ___________________________
4. Agama ________________: ___________________________
5. Suku Bangsa ________________: ___________________________
6. Kewarganegaraan ________________: ___________________________
7. Alamat sesuai KTP ________________: ___________________________
8. Rt/RW/Kel/Kec ________________: ___________________________
9. Kota/Propinsi ________________: ________________________
10. Nomer Telp Rumah Kode Pos: __________: ________________________
11. Nomer HP ___________________: ________________________
12. E-mail ___________________: ________________________
___________________
Identitas Diri
1. Nomer KTP (NIK) : ___________________________________________
2. Nomer NPWP : ___________________________________________
3. Nomer BPJS Ketenagakerjaan: ___________________________________________
4. Nomer BPJS Kesehatan : ___________________________________________
5. Jenis SIM : ___________________________________________
6. Nomer SIM : ___________________________________________

Data Keluarga
1. Keluarga inti

Hubungan Tgl Wafat Pendidikan

Nama L/P Tempat, Tgl Lahir Pekerjaan
Keluarga (Tgl/Bln/Thn) Terakhir
Suami / Isteri
Anak 1
Anak 2
Anak 3

Rt/Rw/Kel/Kec : ___________________________________________
Kota/Propinsi : ________________________ Kode Pos: __________
Nomer telp : ___________________________________________
Nomer HP : ___________________________________________

2. Orang tua
Hubungan Tgl Wafat Pendidikan
Nama L/P Tempat, Tgl Lahir Pekerjaan
Keluarga (Tgl/Bln/Thn) Terakhir
Ayah
L
Karyawan
Ibu
P
Karyawan

1
PRIBADI & RAHASIA

2
PRIBADI & RAHASIA

Alamat rumah orang tua

Rt/Rw/Kel/Kec : ___________________________________________
Kota/Propinsi : ________________________ Kode Pos: __________
Nomer telp : ___________________________________________
Nomer HP : ___________________________________________

Emergency Contact (Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat)

Nama Hubungan Alamat No. Telepon

Pendidikan Formal
Nama Sekolah / Perguruan Dari Tahun Tgl Ijazah
Tingkat Kota Jurusan IPK
Tinggi s/d Tahun (Tgl/Bln/Thn)
SMU/sederajat
D1/D2/D3 *
S1
S2
S3
* Lingkari yang sesuai

Pendidikan non Formal

Mulai Selesai
Nama Pendidikan / Program Penyelenggara / Pelaksana
(Tgl/Bln/Thn) (Tgl/Bln/Thn)

Pengalaman Kerja
Dari Berakhir
Nama Perusahaan Jabatan Alasan Berhenti Gaji Terakhir
(tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn)

Keanggotaan Organisasi
Sejak Sampai
Nama Organisasi Kota Posisi / Jabatan
(tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn)

3
PRIBADI & RAHASIA

Penghargaan/Prestasi selama Bekerja/Berorganisasi

Terima
Nama Penghargaan Pemberi Penghargaan Keterangan
(Tgl/Bln/Thn)

Penguasaan Bahasa
Bahasa Asing Mendengarkan * Membaca * Menulis *
Bahasa Inggris Aktif Pasif Aktif Pasif Aktif Pasif
Bahasa Daerah ....……………… Aktif Pasif Aktif Pasif Aktif Pasif
Bahasa ……………….......……… Aktif Pasif Aktif Pasif Aktif Pasif
* Berikan tanda (X) yang sesuai

Penguasaan Komputer
Jenis Software yang dikuasai Bersertifikat/Tidak bersertifikat
Microsoft Office
Operating System
Database
Programming
Lainnya ……………..

Riwayat Kesehatan
Periode Sakit
Jenis Penyakit Tindakan Medis Keterangan
(Tgl/Bln/Thn)

Referensi Perusahaan Sebelumnya

Nama Jabatan No. Telepon Alamat e-mail Hubungan

4
 PRIBADI & RAHASIA

Hubungan dengan Debitur

Hubungan Nama Center

Nama Debitur No. Telepon Kota/Kabupaten
Dengan Debitur Meeting

Penempatan :
Berikut ini pertanyaan untuk menggali informasi mengenai minat lokasi penempatan.
Berikan tanda (X) yang sesuai pada 3 lokasi penempatan (minimal)
Serang Kota Tangerang Cirebon Wonosari
Pandeglang Kab. Tangerang Kuningan Wonogiri
Lebak Bandung Majalengka
Rangkasbitung Sumedang Indramayu

GAJI YANG DIHARAPKAN : Rp. __________________________

Saya menyatakan data ini dibuat dan dilengkapi dengan sebenarnya. Apabila terdapat informasi
yang dipalsukan pada sebagian atau seluruh dokumen ini, maka saya menyatakan bersedia untuk
mengundurkan diri.

Dibuat di (nama kota) Tgl/Bln/Thn Tanda Tangan & Nama Jelas