DOKUMEN PENDUKUNG No Formulir : DP-02/PK-01/HRD-GA

Revisi : 04
FORMULIR APLIKASI
Tanggal : 15 September 2014
PEKERJAAN Halaman : 1 dari 4

Pas Foto POSISI PEKERJAAN YANG DILAMAR

Terbaru 3 x 4
___________________________________

Data pelamar diisi dengan lengkap dan ditempel pas foto terbaru 3 x 4, formulir ini kembalikan ke
Corporate Human Resources.

I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : _________________________________________________________
Nama Panggilan : ____________________ Golongan Darah : ___________________
Tempat Lahir : ____________________ Tanggal Lahir : ___________________
No. KTP : ____________________ No. NPWP : ___________________
Kewarganegaraan : ____________________ Agama : ___________________
No. Telepon Rumah : ____________________ Telepon Selular : ___________________
Email : ____________________ ___________________
Alamat Lengkap
a. Sesuai KTP : _________________________________________________________
_________________________________________________________
b. Sekarang : _________________________________________________________
_________________________________________________________
Kontak Darurat (Tidak tinggal serumah)
Nama : _________________________________________________________
No. Telepon : _________________________________________________________
Hubungan : _________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________
_________________________________________________________
Pilih Status Pribadi Anda : Bujangan Nikah Cerai

II.DATA KELUARGA

a. Susunan Keluarga (Istri / Suami / Anak )

Jenis
Nama Tempat Lahir Tgl. Lahir Pekerjaan
Kelamin
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

b. Susunan Keluarga (Ayah / Ibu / Saudara kandung termasuk Anda )

 DOKUMEN PENDUKUNG No Formulir : DP-02/PK-01/HRD-GA
Revisi : 04
FORMULIR APLIKASI
Tanggal : 15 September 2014
PEKERJAAN Halaman : 2 dari 4

Jenis
Nama Tempat Lahir Tgl. Lahir Pekerjaan
kelamin
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

I. RIWAYAT PENDIDIKAN

Jenjang Tahun
Nama Institusi Fakultas/Jurusan Keterangan
Pendidikan
Dari Sampai
Strata 2
Strata 1
Diploma 1/2/3
SMA
SMP
SD

BEASISWA / PIAGAM / PENGHARGAAN

Sebutkan beasiswa yang pernah anda peroleh, kapan dan bagaimana kriteria penilaiannya:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Sebutkan piagam / penghargaan yang pernah anda peroleh, kapan dan bagaimana kriteria penilaiannya:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Kursus / Pelatihan yang pernah diikuti (yang bersertifikasi) :

Kursus / Pelatihan Nama Institusi Lama kursus / pelatihan

II. KEMAMPUAN BAHASA

Keterangan : SB = Sangat Baik B = Baik C = Cukup K = Kurang

BAHASA LISAN TULISAN
 DOKUMEN PENDUKUNG No Formulir : DP-02/PK-01/HRD-GA
Revisi : 04
FORMULIR APLIKASI
Tanggal : 15 September 2014
PEKERJAAN Halaman : 3 dari 4

SB B C K SB B C K

III. RIWAYAT PEKERJAAN

Mulai dari pekerjaan terakhir, termasuk pekerjaan sementara dan paruh waktu bila ada.
Tahun Nama / Alamat Gaji / Alasan keluar/
Jabatan
Dari Sampai Perusahaan Tunjangan Pindah kerja

Rincian Pekerjaan Terakhir dan Gambarkan Jabatan / Posisi Anda dalam Struktur Organisasi yang sederhana :

Tuliskan Gaji terakhir Anda (sesuai dengan Copy Slip Gaji Anda):

Gaji Terakhir (dalam bentuk THP) : _____________________________________________

Bonus (bila ada) : _____________________________________________
Komisi / Tunjangan (bila ada) : _____________________________________________
Tunjangan Lain (bila ada) : _____________________________________________

Gaji yang diharapkan (dalam bentuk THP) : _____________________________________________

Tanggal bersedia mulai bekerja : _____________________________________________

III. LAIN-LAIN

Adakah keluarga atau kenalan anda yang bekerja di PT. Jababeka? _____ jika ada sebutkan
nama dan jabatannya ___________________________________________________________
 DOKUMEN PENDUKUNG No Formulir : DP-02/PK-01/HRD-GA
Revisi : 04
FORMULIR APLIKASI
Tanggal : 15 September 2014
PEKERJAAN Halaman : 4 dari 4

Apakah anda pernah bekerja atau ditawari bekerja di salah satu perusahaan atau anak
perusahaan PT. Jababeka? Jika pernah jelaskan_______________________________________

Bidang pekerjaan apa yang paling anda minati dan mengapa? ___________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Apakah anda pernah menderita kecelakaan, sakit keras mental? jika pernah
jelaskan______________________________________________________________________

Pernahkah anda terlibat tindak kriminal? ___________________________________________

Bagaimana cara anda menghabiskan waktu luang? ___________________________________

Apakah anda mempunyai sumber pendapatan lain selain gaji yang anda terima tiap bulan? Jika
ada jelaskan___________________________________________________________________

Pernahkah anda menjadi anggota atau pengurus dari suatu organisasi, kapan dan apa saja tugas-
tugasnya? ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Sebutkan referensi anda :

Nama Alamat No. Telepon Perusahaan / Jabatan

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia untuk mengikuti seluruh proses seleksi yang
berlangsung di Jababeka Grup dan keterangan dalam formulir ini diberikan dengan jujur dan
benar. Oleh karenanya saya bersedia diberhentikan dari pekerjaan tanpa kewajiban apapun bagi
perusahaan apabila dikemudian hari keterangan yang saya berikan ternyata tidak benar/palsu.

__________________________

Tanda tangan _______________________

Nama Jelas _______________________