FORMULIR PENGAJUAN

KREDENSIAL/RE-KREDENSIAL
TENAGA KESEHATAN LAINNYA
Kredensial adalah suatu proses verifikasi terhadap kompetensi
tenaga kesehatan dalam menentukan kelaykan kewenagan kerja klinis maupun profesi.
Sedangkan Re-kredensial adalah proses verifikasi ulang terhadap kompetensi tenaga
kesehatan yang sudah dilakukan kredensial awal untuk memberikan kewenangan kerja klinis
atau profesi dapat juga untuk penambahan atau pengurangan atau perberhentian dalam
penugasan kerja klinis atau profesinya. Kewenagan kerja klinis/profesi yang dimaksud adalah
suatu kompetensi yang dimiliki oleh setiap tenaga kesehatan dalam melalukan pelayanan
kesehatan di fasilitasi kesehatan telah terjamin secara prosedur yang aman bagi pasien. Dalam
penetapan kewenagan kerja klinis/profesi bagi tenaga kesehatan dinilai melalui wawancara
terhadap portofolio yang bersangkutan bersama mitra bestari/peer reviewer yang telah
ditetapkan.

Syarat pengajuran :
No Dokumen Check List
1. Daftar riwayat hidup
2. FC Ijizah terakhir
3. FC Surat Tanda Registrasi (STR)
4. Uraian tugas
5. FC Sertifikat pelatihan teknis
6. FC Pengalaman Kerja
Syarat tambahan untuk re-kredensial
7. FC Surat Izin Praktek (SIP)
8. logbook
9. Rekapan penilaian kinerja

Silakan beri tanda √ pada kolom check list jika syarat telah lengkap

Formulir ini diserahkan ke Komite Tenaga Kesehatan yang selanjutnya dilakukan

proses kredensial/re-kredensial. Pemohon akan diberitahukan jadwal kredensial/re-kredensial
melalui telepon/email. Estimasi waktu penjadwalan dilakukannya kredensial/re-kredensial
maksimal satu bulan setelah formulir dan syarat pengajuan telah lengkap dan terpenuhi.

Harap diperhatikan agar pengisian formulir dilakukan secara benar & jujur, untuk
informasi lebih lanjut dapat menghubungi :

Ruang
Lokasi : Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
Telepon : -
Email : komitenakes.rsutp@gmail.com

Verifikasi (Bagian ini disi oleh Komite Tenaga Kesehatan Lainnya)

nama pemohon :
formulir diterima pada tanggal :____/_______/_______

Status berkas : Lengkap/Tidak Lengkap

Catatan :

Nama Penerima Berkas : Tanda Tangan :

FORMULIR PEN
KREDENSIAL/RE-K
TENAGA KESE
 Petunjuk Pengisian :

Pemohon :
Isilah formulir ini denganb lengkap dan jujur.
Beri tanda ceklis (√) pada kotak yang diperlukan dan
dipelukan.

Mitra bestari/ Perr group :

Berikan verifikasi terhadap kewenangan kerja klinis/profesi pem
 Memberikan kode nilai pada rincian kewenangan kerja kli
 Bertanggung jawab atas penilaian/evaluasi kewenang
pemohon.

Profesi Tenaga Kesehatan :

____________________________________
___________

Unit Kerja :
____________________________________
___________

Bagian area kerja :

____________________________________
___________

Statu Pengajuan : Kredensial

Awal Re-Kredensial

A. Identitas Pemohon

Nama
NIP
Tempat / Tanggal Lahir
Alamat
Telepon/HP
Email
No KTP
No. Ijasah
No. STR

Terhitung mulai bekerja

 B. Pendidikan Terakhir

Jenjang Institusi Pendidikan*

SMA / D3 / D-IV/S1 / Universitas :
S2/S3

Profesi : Jurusan :

Pendidikan terakhir ini harus dilengkapi

dengan fotokopi ijazah terlegalisir cap basah

C. Pelatihan

No Nama Pelatihan
.
1. ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

Pelatihan teknis dalam 5 (lima) yahun

terakhir dan mohon lampirkan sertifikat
pelatihan sebagai peserta maupun nara
sumber.

D. Rincian Kewenangan kerja / klinis

Tuliskan keahlian/kompetensi yang dianggap dapat mengerjak

kemampuan dan pelatihan sehingga pelayan yang diulakukan
memberikan jaminan keselamatan pasien sesuai standar rumah

Keterangan Self-Assement :
“1” = Kompetensi mampu dilakukan secara mandiri
“2” = Kompetensi memerlukan supervisi
“3” = Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kom
“4” = Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tid
NO Rincian Kewenangan kerja klinis/profesi
 E. Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan ini diisi oleh pemohoin mengenai informas

tahun terakhir. Berikanlah keterangan kesehatan ini dengan be

1. Apakah anda pernah menjalankan tes kesehatan

..............................................................................................
.

2. Apakah anda pernah menderita penyakit ?

Penyakit :

..............................................................................................
.

3. Apakah saat ini anda sedang dalam pengobatan/minum oba

........................................................................................
.......

4. Apakah anda mempunyai alergi atau semacamnya ?

..............................................................................................
.

5. Apakah anda seorang perokok ?

..............................................................................................
.
6. Apakah anda peminum minuman beralkohol ?

..............................................................................................
.

7. Apakah anda pernah operasi ?

..............................................................................................
.

8. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan kerja ?

..............................................................................................
.

F. Riwayat Pekerjaan

Riwayat pekerjaan diisi berdasarkan pengalaman pemohon seb

kesehatan.

1. Nama Institusi :
Periode :
Jabatan :
Uraian Tugas :
Alasan berhenti :
2. Nama Institusi :
Periode :
Jabatan :
Uraian Tugas :
Alasan berhenti :

G. Data Referensi

Data referensi diisi oleh pemohon, dapat berperan sebagai mit

yang memiliki jabatan sebagai atasan langsung, supervisor ata
keseharian pemohon bekerja namun memiliki keahlian/keteram
dari pemohon.

Referensi #1
Nama :
Profesi :
No. telepon Hp. :
Internal :
Referensi #2
Nama :
Profesi :
No. telepon Hp. :
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi dan lampiran yang saya berikan adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Dan saya mengerti dan berkomitmen untuk
memenuhi kewajiban sebagai (profesi)_______________.

Apabila formulir ini kemudian disetujui dan dikemudian hari sebagaian/ seluruh
pernyataan yang saya isikan dalam formulir ini terbukti tidak benar atau saya tidak
memenuhi komitmen ini, maka saya bersedia dicabut penugasan kerja klinis/profesinya
dan dilakukan pengkajian ulang.

Internal :
Referensi #3
Nama :
Profesi :
No. telepon Hp. :
Internal :

H. Pengesahan

Tanda tangan :

____________________

Tanggal :

______/_______/_______

Nama :

_____________________

NIP/NPS :

Mengetahui

Referensi #1

____________________ Tanda tangan :

Referensi #2

______/_______/_______

Tanda tangan :

Referensi #3

__________________

NIP/NPS :