Formulir Pengajuan Kredensial/Re-Kredensial Tenaga Kesehatan Lainya

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL/RE-

KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAINNYA
Kredensial adalah suatu proses verifikasi terhadap kompetensi tenaga kesehatan dalam
menentukan kelayakan kewenangan kerja klinis maupun profesi. Sedangkan Re-kredensial
adalah proses verifikasi ulang terhadap kompetensi tenaga kesehatan lainnya yang sudah
dilakukan kredensial awal untuk memberikan kewenangan kerja klinis atau profesi dapat juga
untuk penambahan atau pengurangan atau perberhentian dalam penugasan kerja klinis atau
profesinya. Kewenagan kerja klinis/profesi yang dimaksud adalah suatu kompetensi yang
dimiliki oleh setiap tenaga kesehatan dalam melalukan pelayanan kesehatan di fasilitasi
kesehatan telah terjamin secara prosedur yang aman bagi pasien. Dalam penetapan
kewenangan kerja klinis/profesi bagi tenaga kesehatan lainya dinilai melalui wawancara
terhadap portofolio yang bersangkutan bersama mitra bestari/peer reviewer yang telah
ditetapkan.

Syarat pengajuran :
No Dokumen Check List
1. FC Ijazah terakhir
2. Daftar riwayat hidup
3. FC Surat Tanda Registrasi (STR)
4. Uraian tugas
5. FC Sertifikat pelatihan teknis *)
6. FC Pengalaman Kerja
Syarat tambahan untuk re-kredensial
7. FC Surat Izin Kerja/Praktek (SIK/SIP)
8. Logbook
9. Surat Keterangan Sehat
10. Rekapan Penilaian Evalusi Kinerja
11. Lulus uji kompentensi *)

Silakan beri tanda √ pada kolom check list jika syarat telah lengkap.

Formulir ini diserahkan ke Komite Tenaga Kesehatan Lainya yang selanjutnya

dilakukan proses kredensial/re-kredensial. Pemohon akan diberitahukan jadwal kredensial/re-
kredensial melalui telepon/email. Estimasi waktu penjadwalan dilakukannya kredensial/re-
kredensial maksimal satu bulan setelah formulir dan syarat pengajuan telah lengkap dan
terpenuhi.

Harap diperhatikan agar pengisian formulir dilakukan secara benar & jujur, untuk
informasi lebih lanjut dapat menghubungi :

Ruang
Lokasi : Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Telepon :

Verifikasi (Bagian ini disi oleh Komite Tenaga Kesehatan Lainnya)

Nama Pemohon :
Formulir diterima pada tanggal :____/_______/_______

Status berkas : Lengkap/Tidak Lengkap

Catatan :

Nama Penerima Berkas : Tanda Tangan :

FORMULIR PENGAJUAN KRE

KREDENSIAL TENAGA KE
 Petunjuk Pengisian :

Pemohon :
Isilah formulir ini denganb lengkap dan jujur.
Beri tanda ceklis (√) pada kotak yang diperlukan dan
dipelukan.

Mitra bestari/ Perr group :

Berikan verifikasi terhadap kewenangan kerja klinis/profesi pe
 Memberikan kode nilai pada rincian kewenangan kerja kl
 Bertanggung jawab atas penilaian/evaluasi kewena
pemohon.

Profesi Tenaga Kesehatan Lainnya:

Teknisi Elektromedik Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja : Rumah Sakit

Ibu dan Anak

Bagian area kerja : Instalasi

Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

Status Pengajuan : Kredensial

Awal Re-Kredensial

A. Identitas Pemohon

Nama
NIP
Tempat / Tanggal Lahir
Alamat

Telepon/HP
Email
No KTP
No. Ijazah
No. STR

Terhitung mulai bekerja

B. Pendidikan Terakhir
 Jenjang Institusi Pendidikan*
D4 Universitas : Politeknik Kesehatan
Depkes Nanggroe Aceh Darussalam
Profesi : Gizi

Jurusan : Gizi

Pendidikan terakhir ini harus dilengkapi

dengan fotokopi ijazah terlegalisir cap basah

C. Pelatihan

No Nama Pelatihan
.
1. Manajemen Pada Pasien Kritis Fokus pada Pasien
dengan Intoleransi Gastrointestinal

2. Gizi Penting Stimulasi Tepat Untuk Optimalkan

Perkembangan Kongnitif Anak Generasi Maju

3. Peran Nutrisi Padat Energi untuk kejar Tumbuh Anak

dengan Resiko Gagal Tumbuh
Pelatihan teknis dalam 5 (lima) yahun
terakhir dan mohon lampirkan sertifikat
pelatihan sebagai peserta maupun nara
sumber.

D. Rincian Kewenangan kerja / klinis

Tuliskan keahlian/kompetensi yang dianggap dapat mengerja

kemampuan dan pelatihan sehingga pelayan yang diulakukan
memberikan jaminan keselamatan pasien sesuai standar rumah

Keterangan Self-Assement :
“1” = Kompetensi mampu dilakukan secara mandiri
“2” = Kompetensi memerlukan supervisi
“3” = Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar ko
“4” = Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas t
No Rincian Kewenangan kerja klinis/profesi
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
 8.

9.

E. Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan ini diisi oleh pemohoin mengenai informa

tahun terakhir. Berikanlah keterangan kesehatan ini dengan b

1. Apakah anda pernah menjalankan tes kesehatan

Tanggal 04 /10 / 2023
2. Apakah anda pernah menderita penyakit ?
Penyakit :
3. Apakah saat ini anda sedang dalam pengobatan/minum ob
4. Apakah anda mempunyai alergi atau semacamnya ?

5. Apakah anda seorang perokok ?

6. Apakah anda peminum minuman beralkohol ?
7. Apakah anda pernah operasi ?
8. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan kerja ?

F. Riwayat Pekerjaan

Riwayat pekerjaan diisi berdasarkan pengalaman pemohon se

kesehatan.

1. Nama Institusi :
Periode :
Jabatan :
Uraian Tugas :
Alasan berhenti :

2. Nama Institusi :
Periode :
Jabatan :
Uraian Tugas :
Alasan berhenti :

G. Data Referensi

Data referensi diisi oleh pemohon, dapat berperan sebagai mi

yang memiliki jabatan sebagai atasan langsung, supervisor at
keseharian pemohon bekerja namun memiliki keahlian/ketera
dari pemohon.

Referensi #1
Nama : Yulia Susanti, S. TP.,M.K.M
Profesi : Kepala Poli Gizi
No. telepon Hp. : 08126940365
 A. Pengesahan

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi dan lampiran yang saya berikan adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Dan saya mengerti dan berkomitmen untuk
memenuhi kewajiban sebagai (profesi) Gizi.

Apabila formulir ini kemudian disetujui dan dikemudian hari sebagaian/ seluruh
pernyataan yang saya isikan dalam formulir ini terbukti tidak benar atau saya tidak
memenuhi komitmen ini, maka saya bersedia dicabut penugasan kerja klinis/profesinya
dan dilakukan pengkajian ulang.

Referensi #3
Nama :
Profesi : Unit Kerja :
No. telepon Hp. : Email :
Internal :
Internal :
Referensi #2
Nama :
Profesi :
No. telepon Hp. :
Internal :
Referensi #3
Nama :
Profesi :
No. telepon Hp. :
Internal :

Tanda tangan :

____________________

Tanggal :
5/10/2023

Nama :

Irmayana, SST

NIP : 198204282010032001

Mengetahui

Referensi #1

Yulia Susanti, S. TP.,M.K.M.

NIP : 197807092005042002

Tanda tangan :

Referensi #2

___________________

NIP :

Tanda tangan :

Referensi #3

__________________

NIP :
Tanda Tangan :