PENUGASAN ALUR DAN MEKANISME KREDENSIAL

KELOMPOK 2

KECEMASAN

Anggota Kelompok :

1. apt. Dyah Retnaningrum, M. Farm

2. Ni Putu Sistawisadi, S.T, S.Tr.Kes
3. Heru Surono, S.Ft, Ftr
4. Drg. Angesti Drea H. MARS
5. Sri Mulyani, A.Md, S.AB, S.Tr.Kes
6. apt. Adri Nurrakhmat S
7. apt. Cholid Muzakar, S.Farm
8. apt. Idhayati Umar., S.Si
9. Dina Octavianti, AMAK
10. Lina Damayanti, A. Md. RMIK
11. Muhamad Nasruddin, S.Si
 KOMITE PROFESI KESEHATAN LAIN

RUMAH SAKIT KECEMASAN

FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan

Anda pada saat ini

a. Data Pribadi

Nama lengkap :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kodepos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Jenjang Karir saat ini ( bila ada ) :

b. Data Pendidikan ( Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi )

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

c. Data Pekerjaan

Nama RumahSakit/Unit Pindah / Rotasi / Mutasi Posisi

Mulai ( bln/Tahun ) Sampai ( Bln/thn )

______________________ , __________________________________ 20..

(nama jelas)

*) Coret yang tidak perlu

Bagian 2 : Bukti Pendukung

BUKTI PENDUKUNG
( STR, SIP, SIK, Ijazah, Sertifikat Pelatihan, KELENGKAPAN BUKTI
Training Record, Log Book, Clinical Privilege )

YA TIDAK
STR
SIP
SIK
Ijazah :

SertifikatPelatihan :

Training Record
Log Book
Clinical Privilege
SPKK sebelumnya ( Re-Kredensial )
Surat Keterangan Sehat

Rekomendasi : Peserta Kredensial/Rekredensial

Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan
sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen Nama

Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan TandaTangan

sehingga peserta diminta untuk melengkapi sesuai persyaratan
dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen.
Tanggal
Unit Kerja………………………..
Catatan:
Nama

TandaTangan

Tanggal