FORMULIR PERMOHONAN UJIAN KOMPETENSI

KENAIKAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : Neneng Wariastuti
NIP : 19760105 200604 2 014
Tempat / tgl. lahir : Jakarta, 5 Januari 1976
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dalam SK dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah :
Jurusan/Program :
Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Instansi : Dinas Kesehatan / RSUD Ciamis / Puskesmas ................................................. *)
Katagori Jabatan : Keahlian / Keterampilan *)
Jabatan : Ahli Pertama / Ahli Muda / Ahli Madya / Ahli Utama *)bila keahlian
Terampil / Mahir / Penyelia *)bila keterampilan
Golongan : II/c – II/d – III/a – III/b – III/c – III/d – IV/a – IV/b – IV/c –IV/d – IV/e *)
Alamat Kantor :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi Utama

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji. Ceklist (√ ) YA kalau
ADA.

No. Kegiatan Unit Kompetensi YA Ket

1. Asuhan Keperawatan Individu Kelengkapan ASKEP :
Keluarga Pengkajian, Diagnosa
Kelompok Keperawatan, Perencanaan,
Masyarakat Pelaksanaan, dan Evaluasi.
2. Pengelola Keperawatan Perencanaan
Pengorganisasian
Fungsi Ketenagaan
Fungsi Pengarahan
Pengawasan/Pengendalian
3. Pengabdian Masyarakat Bantuan/Partisipasi
Tugas Lapangan
4. Pengembangan Profesi KTI/Makalah
Pedoman/Panduan
Bagian 3 : Daftar Unit Penunjang Tugas Perawat
Pada bagian 3 ini, cantumkan Penunjang Tugas Peawat yang anda ajukan untuk dinilai/diuji. Ceklist (√ ) YA
kalau ADA.

No. Kegiatan YA Ket

1. Pengajar/Pelatih Perawat (Calon Perawat)

2. Keikutsertaan dalam Seminar/Lokakarya Panitia / Narasumber / Peserta
3. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi (PPNI) Pengurus Aktif / Anggota Aktif
4. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jafung Perawat Ketua / Anggota
5. Penghargaan/Tanda Jasa 10 Thn, 20 Thn, 30 Thn
6. Komite Keperawatan Ketua / Wakil Ketua / Anggota
7. Gelar tidak sesuai dengan keahlian S-1 / S-2 / S-3
8. Pembimbing Klinik/Presentorship/CI
9. Tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok.

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)

JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja (logbook), Foto copy CPPT/Catatan Perawatan/Register Pasien
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan

Mengetahui/Menyetujui, Peserta Ujian :

Kepala Puskesmas/Kepala Ruangan
Nama

Tanda tangan/
Tanggal
( ............................................................. )

NIP. ......................................................

Catatan : Penguji :
Nama

Tanda tangan/
Tanggal