Lampiran 30.

Format Portofolio

I. DATA PERSONAL

Pas Foto

2 x 3 cm

Nama Lengkap : Saiful Anwaripudin

Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 28 Maret 1992
NIM : 4006160056
Semester :2
Program Pendidikan : Akademik / Profesi / Magister / Spesialis
Institusi : Stikes Dharma Husada Bandung
Riwayat Pendidikan Formal
Jenis / Tingkat Pendidikan Lulus Tahun Institusi
S1 Keperawatan 2016 Stikes Dharma Husada Bandung
Aliyah 2010 MA Al Fallah 2 Nagreg
Tsanawiyah 2007 Mts Al Fallah 1 Cicalengka

Riwayat Pendidikan Informal

Jenis / Tingkat Pendidikan Lama Pendidikan Institusi Penyelenggara
Riwayat Pekerjaan
Institusi Pindah / Rotasi / Keluar Posisi Keterangan
Dari (bln/thn) Sampai
(alasan)
(bln/thn)

Pengalaman Berorganisasi
Jenis Organisasi Posisi Periode Prestasi
 II. DAFTAR PRESEPTOR

Ruang / Unit Nama Preseptor Dari / sampai Alamat / No Kontak

III. PELIBATAN DALAM KEGIATAN BELAJAR

Stase Ruang / Unit Tgl (mulai & selesai) Kompetensi yang telah dicapai Tanda tangan
preseptor

IV. LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA

Stase Ruang / Unit Jenis Peristiwa Proses Pelaporan Tanda tangan

preseptor
 V. PELIBATAN DALAM KEGIATAN KEPERAWATAN LAIN

1. Didalam lingkungan Wahana Praktik

Tanggal / tahun Jenis Kegiatan Tema / Topik Kegiatan Status Tanda tangan
(Peserta/Panitia/Narasumber) preseptor

2. Diluar Wahana Praktik

Tanggal / tahun Jenis Kegiatan Tema / Topik Kegiatan Status Tanda tangan
(Peserta/Panitia/Narasumber) preseptor
 VI. CATATAN UPAYA PENGEMBANGAN DIRI

1. Keperawatan
Nama Pelatihan /Workshop/ Seminar /Konferensi Tahun Lama waktu Sertifikat / Surat Keterangan Tanda tangan
/jam preseptor

2. Diluar / Pendukung Keperawatan

Nama Pelatihan /Workshop/ Seminar /Konferensi Tahun Lama waktu Sertifikat / Surat Keterangan Tanda tangan
/jam preseptor

VII. LAPORAN KEGIATAN TRIDHARMA

1. Pendidikan (berperan sebagai pendidik)
Topik Tanggal Model mendidik Peserta Asal peserta Tanda tangan
mendidik PJ Acara Preseptor

2. Penelitian (berperan sebagai peneliti / asisten peneliti)

 Judul penelitian Posisi Tim Lama Sumber Tanda tangan
dalam tim penelitian penelitian dana PJ Riset Preseptor

3. Pengabdian kepada masyarakat

Jenis Kegiatan Tanggal Metode Peserta Asal Tanda tangan
pelaksanaa Peserta PJ Riset Preseptor
n
 VIII. KEGIATAN REFLEKSI DALAM PRAKTIK KEPERAWATAN

a. Stase :
b. Ruang / Unit :
Panduan menjawab kegiatan refleksi dalam praktik keperawatan
1. Situasi yang dianggap bermakna :

2. Jelaskan secara rinci situasi yang dianggap bermakna tersebut :

3. Jelaskan pihak-pihak yang terlibat dalam situasi tersebut :

4. Menurut Sdr, mengapa peristiwa ini terjadi :

5. Menurut Sdr, apa inti pokok penyebab terjadinya situasi tersebut :

6. Adakah keterlibatan dari Sdr yang memungkinkan terjadinya situasi tersebut, bila ada
uraikan :
 7. Apakah Sdr beranggapan situasi itu terjadi karena keterlibatan / kesalahan orang lain?
Jelaskan :

8. Uraikan hal-hal apa yang dapat Sdr petik dari stiuasi tersebut :

9. Apa yang Sdr rencakan agar situasi tersebut tidak terjadi lagi / untuk mengembangkan
diri terkait situasi tersebut (hal-hal positif)

IX. CATATAN PENGHARGAAN YANG TELAH DITERIMA

Tanggal/tahun Jenis Penghargaan Jabatan & Ttd Preceptor

Penanda tangan

CARA PENGISIAN PORTOFOLIO

I. Data Personal
Berisi identitas diri preseptee, disertai dengan riwayat pendidikan, pekerjaan dan
berorganisasi bagi mereka yang telah pernah bekerja dan aktif berorganisasi.
II. Daftar Preseptor
 Merupakan catatan nama-nama pembimbing yang menajdi preceptor baik klinik maupun
akademik di setiap ruang / unit. Data dilengkapi dengan periode bimbingan dari setiap
preceptor dan alamat atau nomor kontak yang dapat dicapai seandainya diperlukan.
III. Pelibatan dalam Kegiatan Belajar
Diisi dengan stase berapa, ruang / unit yang digunakan untuk magang, periode mulai dan
akhir, kompetensi yang dicapai dan sesuai dengan kontrak belajar, dilengkapi dengan
tanda tangan preceptor.
IV. Laporan Kejadian Luar Biasa
Menyebutkan stase ke berapa, unitnya apa, jenis peristiwa yang dianggap merupakan
kejadian luar biasa yang telah dilakukan oleh preseptee, bisa dalam bentuk kesalahan
prosedur atau tindakan keperawatan atau kejadian yang bermanfaat untuk pasien.
Misalnya : preseptee berhasil melakukan perhitungan tenaga perawat dengan tepat
sehingga bermanfaat untuk di ruangan. Laporan ini sudah atau tidak diproses untuk
diketahui oleh pihak berwenang dengan sepengetahuan preceptor.
V. Pelibatan dalam Kegiatan Keperawatan lain
Dicatat meliputi kegiatan di lingkungan wahana magang atau diluar lingkungan wahana
magang. Dilengkapi tanggal sampai tahun, jenis kegiatannya : misalnya ulang tahun RS,
seminar, workshop, rapat kerja dll dengan menyebutkan tema atau topiknya serta status
preseptee ketika terlibat dalam kegiatan tersebut apakah sebagai panitia, peserta biasa
atau narasumber.
VI. Catatan Upaya Pengembangan Diri
Meliputi kegiatan di dalam keperawatan atau di luar bidang keperawatan / pendukung
keperawatan. Data dilengkapi dengan jenis pelatihan, workshop, seminar, dll. Dicatat
juga waktu mengikuti, lama waktu kegiatan tersebut sebaiknya diitulis dalam jam,
sertifikat atau surat keterangan. Lengkapi juga dengan tanda tangan preseptor.

VII. Laporan Kegiatan Tridharma

Meliputi dharma pendidikan, penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat yang
dilakukan oeh preseptee.
Pada aspek pendidikan, perlu dicatat topik materi untuk pendidikan, tanggal
pelaksanaan, metode atau model mendidik, siapa pesertanya dan asalnya darimana.
Lengkapi dengan tanda tangan preseptor.
 Pada aspek penelitian, perlu disebutkan judul penelitian, posisi preseptee dalam tim
penelitian (sebagai ketua tim atau anggota), nama-nama tim peneliti lain, lama penelitian,
asal sumber dana, dan ditanda tangani oleh preceptor.
Pada aspek kegiatan pengabdian kepada masyarakat, dituliskan jenis kegiatannya,
tanggal pelaksanaan metode kegiatan, pesertanya siapa, dan asalnya darimana, serta
dilengkapi dengan tanda tangan preceptor.
VIII. Kegiatan Refleksi dalam praktik Keperawatan
Merupakan upaya preseptee untuk mengkaji kemampuan diri dalam aspek kognitif,
keterampilan psikomotor, dan afektifnya.
Tujuannya untuk lebih meningkatkan insight mereka sehingga meningkatkan sense of
self nya. Pada komponen ini dituliskan stase ke berapa, ruang/unit, situasi yang dianggap
bermakna oleh preseptee, kronologis situasi, sebab-sebab terjadinya, apakah ada
keterlibatan kelalaian dari preseptee, ataukah melibatkan orang lain. Kemudian hikmah
apa yang dapat diambil oleh preceptee dari peristiwa ini, selanjutnya jelaskan rencana ke
depannyabagaimana serta upaya pengembangan diri yang akan dilakukan untuk
mengantisipasi tidak terulang lagi (apabila situasi tersebut disesali karena berdampak
negatif) atau meningkatkan komitmen / kemampuan apabila situasi tersebut berdampak
positif.
IX. Catatan Penghargaan yang telah diterima
Komponen ini merupakan rekaman penghargaan yang pernah diterima oleh preseptee
dan disebutkan tanggal penghargaan diterima, jenis penghargaan, kemudian pejabat
penanda tangan dan jabatannya. Diakhiri dengan tanda tangan preseptor.