FORMULIR 01: DAFTAR RIWAYAT HIDUP

FOTO
(4x6)
DAFTAR RIWAYAT
HIDUP
UJI KOMPETENSI PERPINDAHAN JABATAN FUNGSIONAL
KEPEGAWAIAN

Keterangan
No DATA PERSONAL (Diisi
Panitia)
:

1 Nama

2 NIP
Tempat, Tanggal
3
Lahir

4 Nomor Kontak/HP

5 Email

6 Alamat

Keterangan
No PROFIL JABATAN SAAT INI DAN JABATAN YANG DITUJU (Diisi
Panitia)
1 Jabatan saat ini
2 Unit Kerja
3 Instansi
Jabatan yang
4
dituju

Alasan memilih
5
jabatan ini
No RIWAYAT/PENGALAMAN JABATAN
Rentang Keterangan
1 Nama Jabatan Tugas Pokok Nomor SK Instansi (Diisi
Waktu Panitia)
2
3
4
5

No RIWAYAT/PENGALAMAN PENUGASAN JABATAN/PEKERJAAN

Keteranga
Rentang Instans n
1 Nama Penugasan Tugas Pokok Nomor SK (Diisi
Waktu i Panitia)
2
3
4
5

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Nomor
No Jenjang Sekolah/PT/ Bidang Ijazah & Keterangan
Pendidikan Universitas Ilmu/Jurusan Tahun (Diisi Panitia)

Lulus
1 SLTA
2 Diploma (I, II, III)
3 S-1/D-IV
4 S-2
5 S-3

RIWAYAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI

N Nama Lembaga Kota dan Nomor Keterangan
(Diisi
o Pelatihan/Pengembangan Penyelengga Tahun Sertifikat Panitia)
Kompetensi ra Penyelenggar
aan
1
2
3
4
5

PERNYATAAN INTEGRITAS DAN MORALITAS SERTA DISIPLIN DAN KOMITMEN

Pernyataan Realitas
Bukti Keterangan
N Cukup/ Rendah/
Aspek Tinggi/ Penguat/Pendukun (Diisi
o Biasa Tidak Panitia)
Baik g
saja Baik
Integritas dan Dilampirkan Surat
1
Moralitas Keterangan Pejabat
Pembina
Disiplin dan
2 Kepegawaian/Pejab
Komitmen
at yang Berwenang

MAKNA SUKSES DAN PERSONAL VALUES/PROFESSIONAL STATEMENT

N Jenis Pernyataan Respon Pernyataan Diri Keterangan
(Diisi Panitia)
o

Apa definisi Anda

1
tentang SUKSES

Apa SASARAN
PENGEMBANGAN DIRI
2
yang Anda ingin
lakukan

Apa MINAT/PASSION
3
Anda dalam bekerja

Apa PERSONAL
4 VALUES/PROFESSION
AL STATEMENT Anda

Seluruh data dalam Daftar Riwayat Hidup ini saya isi dengan benar dan lengkap.
Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan
gugur dalam proses uji kompetensi.
 Kota, Tanggal Bulan Tahun

(Tanda Tangan)
Nama:
NIP.

Keterangan:
Calon peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel sesuai data yang
diperlukan.