RS Bersalin Jeumpa

KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL (Form 1)

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

a. Data Pribadi

Nama lengkap : Resty Hafizayanty

Tempat / tgl. Lahir : Pontianak, 17 Oktober 1993

Jenis kelamin : Wanita

Kebangsaan : Indonesia

Alamat rumah : Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Komp. Batara Indah 1 Blok D-10

Kode pos : 78115

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : 0813-4744-2731 E-mail : hafizayantyresty@yahoo.com

Jenjang Karir saat ini ( bila ada ) : DIII – Analis Kesehatan

b. Data Pendidikan ( diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi )

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

DIII – Analis Kesehatan 2014 Poltekkes Kemenkes Pontianak

SMA 2011 SMA Negeri 04 Pontianak

SMP 2008 SMP Negeri 16 Pontianak

SD 2005 SD Negeri 16 Pontianak

c. Data Pekerjaan

1
 Nama Rumah Sakit/Unit Pindah / Rotasi / Mutasi Posisi

Mulai ( bln/Tahun ) Sampai ( Bln/thn )

RSB Jeumpa Tenaga

Laboratorium

Pontianak, 11 - 12 - 2018

( ………………………………….. )

*) Coret yang tidak perlu

Bagian 2 : Bukti Pendukung

2
 BUKTI PENDUKUNG
( STR, SIP, SIK, Ijazah, Sertifikat Pelatihan, KELENGKAPAN BUKTI
Training Record, Log Book, Clinical Privilege )

YA TIDAK
STR 
SIP 
SIK 
Ijazah : 

Sertifikat Pelatihan : 

Training Record 

3
Log Book ( tidak berlaku untuk Re-Kredensial ) 
Clinical Privilege 
SPKK sebelumnya ( Re-Kredensial ) 

Rekomendasi : Peserta Kredensial/Rekredensial

Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan
sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen Nama

Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan Tanda Tangan

sehingga peserta diminta untuk melengkapi sesuai
persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan
asesmen.
Tanggal
Bidang Keperawatan
Catatan:
Nama

Tanda Tangan

Tanggal