FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL/RE-KREDENSIAL

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
anda pada saat ini

a. Data Pribadi
Nama lengkap : Apt. Aridhina Yunita Rahma, S.Farm
Tempat / tgl. Lahir : Jombang, 14 Juni 1984
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Alamat Rumah : Jl. Laksda Adi Sucipto 14 A Jombang

No. Telepon/E-mail : 081233250989

b. Data Pendidikan

Pendidikan Tahun Lulus Nama InstitusiPendidikan

SD 1996 SDN Jombang 2
SLTP 1999 SLTPN 1 Jombang
SMU 2002 SMUN 2 Jombang
PT 2007 Universitas Setia Budi
Surakarta

c. Data Pekerjaan

Pindah/Rotasi/Mutasi
Nama Rumah Sakit/Unit Posisi
Mulai ( bln/Tahun ) Sampai (Bln/thn)
Puskesmas Ploso Oktober 2010 Desember 2012 Penanggung
Jawab ruangan
obat
Januari 2013 sekarang Kepala Unit
RSUD Ploso Farmasi

Bagian 2 : Bukti Pendukung

KELENGKAPAN BUKTI
BUKTI PENDUKUNG
YA TIDAK
STR v
SIP v
SIK v
Ijazah v

Sertifikat Pelatihan v

SPKK sebelumnya (Re- v

Kredensial)
 Rekomendasi : Peserta Kredensial /Re-Kredensial
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan Apt. Aridhina Yunita
sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen Nama
Rahma, S.Farm

Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan Tanda Tangan

sehingga peserta diminta untuk melengkapi sesuai
persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen. Tanggal

Tim Penilai
Catatan:
Apt. Dinda Kusuma
Nama
Ari P, S.Farm

Tanda Tangan

Tanggal

*) Coret yang tidak perlu