PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO-

BIDANG KEPERAWATAN
Jl. Mayjen Prof Moestopo No.6-8 Surabaya Telp. 5501058-68

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

a. Data Pribadi

Nama lengkap :
SATRIA JAYA S.Kep., Ns
Tempat / tgl. Lahir :
GRESIK, 17 MARET 1985
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :
INDONESIA
Alamat rumah :
PONDOK BENOWO INDAH BLOK CT 7
Kode pos : 60197

No. Telepon/E-mail : Rumah : - Kantor : 031 - 5501310

HP : 085649106666 E-mail : satriajaya1703@gmail.com

Jenjang Karir saat ini ( bila ada ) : PERAWAT KLINIK II (PK II)

b. Data Pendidikan ( Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi )

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

2010 UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA

S1 KEPERAWATAN + NERS

SMA

SMP

c. Data Pekerjaan

Nama Rumah Sakit/Unit Pindah / Rotasi / Mutasi Posisi

Kerja Mulai ( bln/Tahun ) Sampai ( Bln/thn )

1
d. Data Seminar, Workshop, Lokakarya, Pelatihan

Seminar Tahun Pelaksanaan Nama Institusi Pelaksana

Workshop

Pelatihan

Rekomendasi : Peserta Kredensial/ Re Kredensial

Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan
sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen Nama SATRIA JAYA S.Kep., Ns

Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan Tanda Tangan

sehingga peserta diminta untuk melengkapi sesuai
persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen.
Tanggal
Bidang Keperawatan
Catatan:
Nama

Tanda Tangan

Tanggal