FORMULIR BIODATA CALON KARYAWAN

(APPLICATION FORM)

Posisi yang Dilamar

I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Laras Kawilarang (P/W)
Alamat saat ini : Kp Bolang
RT /RW : 008/002
Propinsi :_ Banten Kota :_ Malingping
Kecamatan :_ Malingping Kelurahan :_ Bolang
Kontak Darurat :-
No Telepon Rumah :-
No. HP 1 : 083891679424
Email : laraskawilarang96@gmail.com
Tempat & Tgl Lahir : Lebak, 12 Januari 1996
Agama : Islam
Status Perkawinan : single )
No. KTP / SIM : 3602015201960003
Jenis Kendaraan 1 : No. Polisi :
Golongan Darah : A / B / AB / O Rhesus : + / -

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

Tahun
Jenjang Nama Sekolah Kota Strata Jurusan IPK
Mulai Lulus
SMU/SMK SMAN 1 Wanasalam Binuangen 2011 2014
Kuliah 1 Universitas Jakarta 2014 2018 SI Ilmu Keperawatan 3.42
Muhammadiyah
Jakarta
Post-Kuliah

III. KURSUS, SEMINAR & PELATIHAN

No Nama Kursus Penyelenggara Tahun / Lamanya Tempat
1. Pelatihan " Basic Trauma Unit Pelayanan 2021-2025 Hotel Ibis, Jakarta Utara
& Cardiovascular Life Emergency
Support" BTCLS

2.

IV. RIWAYAT PEKERJAAN (dimulai dari pekerjaan pertama dst)

Dari (Bulan/Tahun) : 28 Agustus 2020 Sampai (Bulan/Tahun) : 30 Agustus 2021

HRD RSMK Grup Rev. 08-2013

 Nama Perusahaan RSKD Duren Sawit
Alamat Perusahaan Jl. Duren Sawit Baru No.2, Pd. Bambu, Kec. Duren Sawit, Kota Jakarta
Timur, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13430
Bergerak di Bidang Perawat
Jabatan Perawat Pelaksana Relawan COVID-19
Gaji Rp. 7.500.000
Alasan Keluar Habis masa Kontrak

HRD RSMK Grup Rev. 08-2013

 Dari (Bulan/Tahun) : 06 Desember 2021 Sampai (Bulan/Tahun) : 30 Maret 2022
Nama Perusahaan RS Firdaus
Alamat Perusahaan Komplek Bea Cukai, Jl. Siak No.14, RW.7, Sukapura, Kec. Cilincing, Kota
Jkt Utara, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 14140
Bergerak di Bidang Perawat
Jabatan Perawat Pelaksana
Gaji Rp. 4.000.000
Alasan Keluar Alasan resign dari RS sebelumnya, ingin lebih mengembangkan ilmu dan pengalaman yang
saya miliki sebagai perawat profesional

Dari (Bulan/Tahun) : Sampai (Bulan/Tahun) :

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bergerak di Bidang
Jabatan
Gaji Rp.
Alasan Keluar

V. KETERANGAN LAIN
Beri tanda (√) pada kolom ya / tidak
No. Keterangan Ya Tidak
1. Apakah Anda bersedia kerja lembur ? Ya
2. Apakah Anda bersedia bekerja pada hari Minggu, libur nasional atau hari besar ? Ya
3. Apakah Anda bersedia kerja shift (Pagi, Siang, Malam) Ya
4. Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh cabang RS Mitra Keluarga ? Ya

1. Gaji minimum (net) per bulannya yang diinginkan Rp. 4.800.000..................................

2. Kapan Anda dapat bergabung dengan RS. Mitra Keluarga Grup ?
Tanggal .....08...... Bulan ...08....... Tahun ......2022....

Demikian, data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila
dikemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran, maka RS. Mitra Keluarga Group berhak mengambil
tindakan yang diperlukan.

Tangerang , 30 Agustus 2022

Tanda tangan dan Nama Jelas

( Laras Kawilarang )

HRD RSMK Grup Rev. 08-2013