FORMULIR BIODATA CALON

KARYAWAN (APPLICATION
FORM)

Posisi yang Dilamar REKAM MEDIS

I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Rohmatul Aini (P/W)
Alamat saat ini : Perumahan Pejuang Jaya, Medan Satria, Kota Bekasi
RT /RW : 001/013
Propinsi : Jawa Barat Kota :_ Kota Bekasi
Kecamatan :_ Medan Satria Kelurahan :_ Pejuang
Kontak Darurat : 087850696131 No Telep

No. HP 1 : 087770005155
Email : rohmatulaini17@gmail.com Tempat &
Pamekasan, 20 Oktober 2000 Agama
: Islam Status Perkawinan
: Single/ Menikah / Cerai / Lainnya ( )
No. KTP / SIM : 3528106010000002
Jenis Kendaraan 1 :Motor Scoopy No. Polisi : M 2686 CN Golonga
: A / B / AB / O Rhesus : + / -

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

Tahun
Jenjang Nama Sekolah Kota Strata Jurusan IPK
Mulai Lulus
SMU/SMK MA Insan Generasi Pamekasan 2016 2019 Ipa
Islami
Kuliah 1 Institut Teknologi Sains Malang 2019 2022 D3 Rekam Medis 3.45
dan Kesehatan RS Dr. dan Informasi
Soepraoen Malang Kesehatan
Post-Kuliah

III. KURSUS, SEMINAR & PELATIHAN

No Nama Kursus Penyelenggara Tahun / Lamanya Tempat
1. Kegiatan Pelatihan Manajemen Institut Teknologi Sains 23 Maret 2022 Institut Teknologi Sains
Dasar Rekam Medis (Medical dan Kesehatan RS Dr. dan Kesehatan RS Dr.
Record) Rumah Sakit dan Soepraoen Kesdam Soepraoen Malang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan V/Brawijaya Malang
2. Workshop Penulisan Artikel Institut Teknologi Sains 30 Januari 2022 Institut Teknologi Sains
Ilmiah Untuk Publikasi Jurnal dan Kesehatan RS Dr. dan Kesehatan RS Dr.
Terakreditasi dan Bereputasi Soepraoen Kesdam Soepraoen Malang
V/Brawijaya Malang

HRD RSMK Grup Rev. 08-

 3. Optimalisasi Analisis dan Institut Teknologi Sains 04 Desember 2021 Institut Teknologi Sains
Perancangan Sistem Informasi dan Kesehatan RS Dr. dan Kesehatan RS Dr.
Sebagai Tema Penelitian Bagi Soepraoen Kesdam Soepraoen Malang
Akademis dan Praktisi V/Brawijaya Malang

4. Optimalisasi Peran Tenaga Media Medical, Media 31 Juli 2021 Zoom Seminar
Kesehatan di Masa Adaptasi Indotama dan Redia
Kebiasaan Baru Dalam Institut
Mencegah Penyebaran
COVID-19
5. Healthy Family Planning and Media Medical, Media 31 Juli 2021 Zoom Seminar
Forming a Healthy and Normal Indotama dan Redia
Mindset Of Pregnancy, Institut
Childbirth, and Postpartum
6. Semarak PMIK Akhir Tahun RS PHC Surabaya 08 Desember 2019 RS PHC Surabaya
2019
Pemantapan Peran dan Fungsi
Tenaga Profesional Perekam
Medik dan Informasi
Kesehatan Dalam Penerapan
Rekam Medik Elektronik di Era
Industri 4.0

HRD RSMK Grup Rev. 08-

IV. RIWAYAT PEKERJAAN (dimulai dari pekerjaan pertama dst)
Dari (Bulan/Tahun) : Sampai (Bulan/Tahun) :
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bergerak di Bidang
Jabatan
Gaji Rp.
Alasan Keluar

Dari (Bulan/Tahun) : Sampai (Bulan/Tahun) :

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bergerak di Bidang
Jabatan
Gaji Rp.
Alasan Keluar

Dari (Bulan/Tahun) : Sampai (Bulan/Tahun) :

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bergerak di Bidang
Jabatan
Gaji Rp.
Alasan Keluar

HRD RSMK Grup Rev. 08-

V. KETERANGAN LAIN
Beri tanda (√) pada kolom ya / tidak
No. Keterangan Ya Tidak
1. Apakah Anda bersedia kerja lembur ? √
2. Apakah Anda bersedia bekerja pada hari Minggu, libur nasional atau hari besar ? √
3. Apakah Anda bersedia kerja shift (Pagi, Siang, Malam) √
4. Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh cabang RS Mitra Keluarga ? √

1. Gaji minimum (net) per bulannya yang diinginkan Rp. 3.000.000.00

2. Kapan Anda dapat bergabung dengan RS. Mitra Keluarga Grup
? Tanggal 13 Maret 2023

Demikian, data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila
dikemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran, maka RS. Mitra Keluarga Group berhak mengambil
tindakan yang diperlukan.

Bekasi , 16 Februari 2023

Tanda tangan dan Nama Jelas

( Rohmatul Aini )

HRD RSMK Grup Rev. 08-