FORMULIR BIODATA CALON

KARYAWAN (APPLICATION
FORM)

Posisi yang Dilamar

I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : ERNI SAWITRI (P/W)
Alamat saat ini : DS. KAMPUNG MELAYU BARAT KP. KALIJAYA
RT /RW : 004/011
Propinsi :_BANTEN Kota :_ TANGERANG
Kecamatan :_ TELUKNAGA Kelurahan :_ KMP. MELAYU BARAT
Kontak Darurat : 0895-3219-13162
No Telepon Rumah :-
No. HP 1 : 08127367084
Email : ernisawitri30@gmail.com
Tempat & Tgl Lahir : MUARA ENIM, 30 JANUARI 1994
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : Single / Menikah / Cerai / Lainnya ( )
No. KTP / SIM : 1603027001940002
Jenis Kendaraan 1 : MOTOR No. Polisi : A3621ZZ
Golongan Darah : A / B / AB / O Rhesus : + / -
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
Tahun
Jenjang Nama Sekolah Kota Strata Jurusan IPK
Mulai Lulus
SMU/SMK MA AL- iman
Ponorogo 2009 2012
Ponorogo
Kuliah 1 UIN Raden Fatah Palembang 2013 2017 S1 Psikologi 3.45
Post-Kuliah

III. KURSUS, SEMINAR & PELATIHAN

No Nama Kursus Penyelenggara Tahun / Lamanya Tempat
1. PENYUSUNAN KPI & JAYA INTITUTE 2019 HOTEL IBIS JAKARTA
PENILAIAN SDM RS INDONESIA
2.

IV. RIWAYAT PEKERJAAN (dimulai dari pekerjaan pertama dst)

Dari (Bulan/Tahun) : 2014 Sampai (Bulan/Tahun) : 2015
Nama Perusahaan Alugada
Alamat Perusahaan Palembang
Bergerak di Bidang Test Psikologi
Jabatan Tester
Gaji Rp. 3000.000,-
Alasan Keluar Karna pindah tempat.
HRD RSMK Grup Rev. 08-2013
 Dari (Bulan/Tahun) : 2019 Sampai (Bulan/Tahun) : Sekarang
Nama Perusahaan RS MITRA HUSADA TENGERANG
Alamat Perusahaan KP. MELAYU BARAT NO.11A KEC. TELUKNAGA TANGERANG
Bergerak di Bidang KESEHATAN
Jabatan HR RECRUTMENT
Gaji Rp. 5000.000;-
Alasan Keluar

Dari (Bulan/Tahun) : Sampai (Bulan/Tahun) :

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bergerak di Bidang
Jabatan
Gaji Rp.
Alasan Keluar

V. KETERANGAN LAIN
Beri tanda (√) pada kolom ya / tidak
No. Keterangan Ya Tidak
1. Apakah Anda bersedia kerja lembur ? V
2. Apakah Anda bersedia bekerja pada hari Minggu, libur nasional atau hari besar ? V
3. Apakah Anda bersedia kerja shift (Pagi, Siang, Malam) V
4. Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh cabang RS Mitra Keluarga ? V

1. Gaji minimum (net) per bulannya yang diinginkan Rp. 7000.000,-

2. Kapan Anda dapat bergabung dengan RS. Mitra Keluarga Grup ?
Tanggal ........... Bulan .......... Tahun ..........

Demikian, data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila
dikemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran, maka RS. Mitra Keluarga Group berhak mengambil
tindakan yang diperlukan.

TANGERANG , 06 JULI 2022

Tanda tangan dan Nama Jelas

(ERNI SAWITRI)

HRD RSMK Grup Rev. 08-2013