TMC/FRM/HRD/010 Revisi 02

TIRTA MEDICAL CENTRE

DATA APLIKASI PELAMAR

A. INDENTITAS

NAMA LENGKAP INTAN PERMATASARI

NAMA PANGGILAN INTAN
JENIS KELAMIN PRIA / WANITA
TEMPAT & TANGGAL LAHIR KAMPUNG PULAU 25 DESEMBER 1997 USIA : 25
NO. KTP/ SIM 1402026512970001
GOLONGAN DARAH AB
AGAMA ISLAM
EMAIL Intanpermata.sea@gmail.com
NO. KARTU KELUARGA 1402020607081728
NO. NPWP
STATUS PERNIKAHAN MENIKAH / BELUM MENIKAH / DUDA / JANDA
ALAMAT SIMPANG BUKIT SELASI

NO . TELEPON / HANDPHONE 082288222490

STATUS TEMPAT TINGGAL RUMAH SENDIRI / RUMAH ORANG TUA / KONTRAK / KOST
ALAMAT ORANG TUA / WALI SIMPANG BUKIT SELASI

B. PENDIDIKAN

TAHUN PENDIDIKAN
NAMA DAN ALAMAT SEKOLAH FAK / JURUSAN
DARI SAMPAI
PASCA SARJANA
PROFESI
UNIVERSITAS
UNIVERSITAS AISYIYAH YOGYAKARTA D4 TEKNOLOGI 2015 2020
AKADEMI LABRATORIUM
MEDIS
SLTA SMA2N RENGAT BARAT IPA 2012 2015
SMP SMP2N RENGAT BARAT 2009 2012

C. PENDIDIKAN NON FORMAL/TRAINING

NAMA & ALAMAT

BIDANG LAMA KURSUS
PENYELENGGARA

Form Aplikasi Page 1

TMC/FRM/HRD/010 Revisi 02

D. ORGANISASI

MENJABAT
NAMA ORGANISASI ALAMAT JABATAN
DARI SAMPAI

E. PENGALAMAN KERJA

GAJI / MASA KERJA

PERUSAHAAN ALASAN BERHENTI JABATAN
BULAN DARI SAMPAI
RS SYAFIRA Rp.3.300.000 2 JANUARI 30 MEI
2021 2021
RS AWALBROS Rp.3.300.000 2 JUNI 30 JULI
2021 2022

F. SUSUNAN KELUARGA

NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN NO. TELP/ HP

AYAH SUDIANTO SD TANI 082384389146
IBU SUMIATI SMP IRT 082384389146

SAUDARA (TERMASUK DIRI ANDA)

1
2
3
4
5
6

Form Aplikasi Page 2

 TMC/FRM/HRD/010 Revisi 02

NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN NO. TELP/ HP

SUAMI
/ ISTRI

ANAK-ANAK:

NAMA PENDIDIKAN TANGGAL LAHIR KETERANGAN

1
2
3

G. PENGUASAAN BAHASA

PENGUASAAN
No BAHASA
BAIK CUKUP KURANG
1 INDONESIA 
2 INGRIS 
3

H. REFERENSI

N NAMA ALAMAT HUBUNGAN PEKERJAAN NO. TELP/ HP

o
1
2
3
4
5

I. LAIN-LAIN

PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN

Apakah saudara pernah sakit keras? Bila ya, Kapan ? 
Sakit apa?

Apakah saudara pernah mengalami kecelakaan? 

Bila ya, kapan? Kecelakaan Apa?

Apakah saat ini saudara melamar ke perusahaan 

lain?
Bila ya, perusahaan apa? Sebagai Apa?
Apakah saudara memiliki kerabat atau saudara di 

Form Aplikasi Page 3

TMC/FRM/HRD/010 Revisi 02

Tirta Medical Centre

PERTANYAAN JAWABAN DAN PENJELASAN

Pekerjaan apa yang sesuai dengan harapan
dan cita-cita anda? sesuai bidang dan kopetensi yang saya dimiliki

Pekerjaan apa yang tidak/kurang disukai?

Trlalu lama di depan mikroskop

Berapa gaji yang diinginkan dan fasilitas Sesui UMK

apa saja yang anda harapkan?

Bila diterima, kapan saudara dapat mulai

bekerja? Saatini

Demikian “Data Pribadi Pelamar” ini saya isi sesuai dengan keadaan sebenarnya. Jika di kemudian hari ternyata
saya memberikan keterangan palsu, maka saya bersedia mengundurkan diri tanpa pesangon dan diambil
tindakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Jakarta, 03/10/2022
Pelamar

( ……………………………………. )

Form Aplikasi Page 4