FORM ISIAN DATA CALON KARYAWAN

PT. ENDO MEDICA NUSANTARA

2022
Revisi : o1 Lembar 1/7

Posisi yang dilamar pada bagian :

ADMIN

FOTO
3x4

A). DATA PRIBADI ( Personal Data )

 Nama Lengkap : DIAN MARGA UTAMA

 Nama Panggilan
 Tempat Tanggal Lahir :
 Alamat Domisili
 Alamat KTP
 Telepon Rumah
 Handphone
 Agama
 Jenis Kelamin
 Tinggi Badan
 Status
 KTP Nomor
 SIM Nomor
 No NPWP
 Email
 Status Pajak
: DEAN
Sumenep, 12 Juni 1989
: Dusun Krajan RT. 017 / RW. 005, Desa Dolopo, Kec. Dolopo
Kab. Madiun
: Dusun Krajan RT. 017 / RW. 005, Desa Dolopo, Kec. Dolopo
Kab. Madiun
: …………………………………………………………………
: 081 907 155 385
: Islam
: ( √ ) Laki-Laki ( ) Perempuan
: 165 cm, Berat Badan : 78 kg
: ( √ ) Menikah ( ) Belum Menikah ( ) Cerai
: …………………………………………………………………
: ( √ ) SIM A 1542-8906-000210 ( √ ) SIM C 1552-8906-000069
: 81.522.222.9-608.000
: dianmargautama06@gmail.com
: □ (TK) □ (K) 1 / 2 / 3

B). DATA KELUARGA ( Family Data )

( Mulai dari Bapak Ibu selanjutnya saudara tertua dan terakhir adik )
Tgl-bln-thn
No Nama Lengkap Tempat Lahir Pekerjaan Nama Perusahaan
Lahir
ABDUL GAFFAR Sumenep 10 – 02 – 1964 Karyawan PT. PLN Persero
1
ENDANG SRI Madiun 17 – 04 – 1960 PNS (Pensiun) Guru SD
2
MARHAEDI
MOH. JURNIADI Sumenep 18 – 11 – 1993 Karyawan Pt. Denpo Sentosa
3
SATRIA KURNIA Sumenep 12 – 7 – 2000 Karyawan PT. Smartfren
4

HRD : Word / Form Isian Karyawan.doc / 2022

FORM ISIAN DATA KARYAWAN
PT. ENDO MEDICA NUSANTARA
2022
Lembar 2/7

( Nama Isteri / suami beserta anak )

No Nama Lengkap Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Nama Perusahaan

2 DINA HIDAYANA Sumenep 22 – 04 – 1992 IRT

3 MOH. DILDAN R. Sumenep 15 – 07 – 2015 -

4 ACH. RAFIF Sumenep 21 – 03 2017 -

C). PENDIDIKAN FORMAL ( Education )

Jurusan/Fakult Nilai / Indeks

No Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Tahun Lulus
as Prestasi ( IP)
SDN Ambunten Timur 3 - 7.71 2002
1. SD

SMPN 1 Ambuntan 7.70 2005

2. SMP

SMAN 1 Ambuntan IPA 8.00 2008

3. SMA

4. Akademi

Universitas Wiraraja S1 3,71 2014

5. Universitas Madura KEPERAWATAN
Profesi Ners

E). PELATIHAN/KURSUS ( Training/ Course )

Alamat/Tempat
Nama Lama Training / Biaya yang
Materi Training / dilaksanakan
No Penyelenggara Kursus yang dikeluarkan dibayar
Kursus Training /
Training / Kursus dijalankan oleh
Kursus

1.

2.

3.

4.

5.

HRD : Word / Form Isian Karyawan.doc / 2022

FORM ISIAN DATA KARYAWAN
PT. ENDO MEDICA NUSANTARA
2022
Lembar 3/7

F). SASARAN ( Objective )

1) Apakah anda memiliki semboyan hidup ? Jika ada coba sebutkan

Hidup di dunia ini tidak selalu tentang kebahagiaan selalu ucapkan Alhamdulillah karena
Allah SWT Selalu bersama kita

2) Siapakah orang yang sangat berpengaruh dalam hidup anda ?

Ibu

3) Bersediakah anda untuk diikat dalam jangka waktu 2 (dua) tahun ?

Saya Bersedia

4) Jelaskan secara singkat motivasi utama anda ingin bekerja di PT. Endo Medica
Nusantara ?

Ingin memberikan kontribusi yang positif, saya juga ingin mengembangkan sekil dan
pengetahuan yang saya milikidi PT. Endo Medica Nusantara

5) Apakah alasan anda keluar/pindah dari perusahaan anda bekerja saat ini ?

Alasan utama saya adalah mencari tantangan baru dan menemui lingkungan kerja yang
kolaboratif

6) Apakah cita-cita ataupun keinginan anda didalam bekerja ?

Saya berharap dengan bekerja di PT. Endo Medica Nusantara, saya bisa menjadi Admin yang
lebih baik dan bisa berguna bagi PT. Endo Medica Nusantara

7) Bahasa apa yang anda mengerti selain bahasa Indonesia ?

Inggris

8) Apa ada karyawan PT. Endo Medica Nusantara yang anda kenal, siapa ?

Tidak ada

9) Bagaimana langkah anda dalam mengantisipasi kondisi perusahaan yang

sedang mengalami penurunan produktifitas ?

1. Mengevaluasi dan menganalisis

2. Meningkatkan keahlian pelayanan di lapangan

10) Sepengetahuan anda, sejauh mana kemampuan / pengalaman anda

mengenai bidang pekerjaan yang anda lamar, jelaskan secara lengkap ?

Dari pengalaman saya, saya mampu bekerja dalam team dan individu dan dibawah tekanan, dan
saya mampu mengoprasikan MS. Word, Exel, P. Poin dan saya juga mampu berkomunikasi
dengan baik.

HRD : Word / Form Isian Karyawan.doc / 2022

HRD : Word / Form Isian Karyawan.doc / 2022
FORM ISIAN DATA KARYAWAN
PT. ENDO MEDICA NUSANTARA
2022
Lembar 4/7

G). KEBIASAAN ( Habit )

1) Jam berapa anda bangun pagi ?

Saya terbiasa bangun pagi jam 04.30 WIB

2) Jam berapa anda tidur malam ?

Saya terbiasa tidur malam jam 23.00 WIB jam 01.00 WIB saya bangun lagi untuk Sholat malam
karena saya muslim.

3) Sebutkan Keahlian khusus / hobby yang anda miliki ?

Hobby saya berolah raga

4) Kegiatan social yang pernah atau masih dilakukan ?

Kegiatan sosial yang masih tetap saya lakukan membantu sesama, anak yatim dan fakir miskin

5) Sebutkan kegiatan rutin yang anda lakukan sehari-hari

 Sholat malam, bangun pagi berolah raga

 Sholat wajib 5 waktu, melakukan pekerjaan yang baik.

 Berkumpul bersama keluarga

H). PENGALAMAN BEKERJA ( Work Experience )

Lama Bekerja
(tgl-bulan-
Nama Gaji yang
No Jenis Usaha tahun) s/d Jabatan / posisi Referensi
Perusahaan diterima
(tgl-bulan-
tahun)
(04-08-2014) s/d Perawat
1. RSI H. Ibrahim 1.200.000
(30-11-2015) kontrak
Madiun

(15-02-2016) s/d
2. Sales motoris 1.800.000
Apotik prima (31-10-2018)

Admin
(07-01-2019) s/d gudang obat
3. 1.500.000
Puskesmas dasuk (22-11-2021) Dan perawat
H

4.

5.

HRD : Word / Form Isian Karyawan.doc / 2022

FORM ISIAN DATA KARYAWAN
PT. ENDO MEDICA NUSANTARA
2022
Lembar 5/7

1) Jelaskan tugas dan tanggungjawab dari jabatan/posisi pekerjaan yang pernah

dijalani.

Admin gudang obat / alkes di puskesmas saat saya masih bekerja di puskesmas

1. Bertanggung jawab dalam penyimpanan dan pendistribusian obat – obatan

2. Membuat administrasi penyimpanan dan pendistribusian obat – obatan secara
benar
3. Melakukan pengecekan ulang terhadap pembelian barang medis yang masuk
kegudang
4. Membuat rekapitulasi bulanan persediaan obat dan Alkes.
5. Melakukan tugas –tugas lain yang di berikn kepala instansi.
2) Berkenaan dengan pekerjaan yang pernah dijalankan , sebutkan apa yang
menjadi kelebihan (strength) dan kelemahan (weakness) anda ?

 Kelebihan anda :

Saya Selalu ingin mempelajari hal-hal yang baru.

Saya mampu bekerja dibawah tekanan karena hal itu memicu saya menjdai
lebih baik lagi

 kelemahan anda :

kelemahan saya yaitu terkadang lupa, karenanya itu saya setiap hari
mencatat apa yang harus saya kerjakan.

HRD : Word / Form Isian Karyawan.doc / 2022

FORM ISIAN DATA KARYAWAN
PT. ENDO MEDICA NUSANTARA
2022
Lembar 6/7

i). Pertanyaan

Jawaban
Pertanyaan ya tidak
penjelasan
Apakah anda pernah mengalami
kecelakaan serius yang menyebabkan √
luka serius ?
Apakah anda pernah mengidap
√
penyakit yang parah/menahun ?
Apakah anda memilki penyakit
√ Asam Lambung
kambuhan ?
Apakah anda pernah berurusan dengan
pihak kepolisian karna melakukan √
tindakan kejahatan ?
Berapa tensi darah dan gula darah anda 120/90 mmHg
√
saat ini ? 120 mg/dl
Apakah anda memilki penyaki berat
sepertti ;
1. Diabetes √
2. Stroke √
3. Batu Ginjal √
4. Tuberculosis (TBC) √
5. Radang Sendi √
6. Serangan Jantung √
7. Kanker √
8. Gagal Ginjal √
9. Carpal Tunnel Syndrome √
10. Hepatitis √
11. Paru-paru kronis √
12. Batu Empedu √
13. Anemia √
14. Leukimia √
15. Thalasemia √
16. Meningitis Bakteri √
17. Radang Otak √
18. Lupus √
19. Haemophilia √
20. Multiple Sclerosis √
lain-lain

HRD : Word / Form Isian Karyawan.doc / 2022

FORM ISIAN DATA KARYAWAN
PT. ENDO MEDICA NUSANTARA
2022
Lembar 7/7

J). KEADAAN DARURAT (Emergency )

Bilamana terjadi keadaan darurat yang mendesak pada diri anda, kepada siapa
perusahaan dapat menghubungi ? ( harus yang bertempat tinggal tidak serumah
dengan anda )

Nama Lengkap Moh. Kurniadi

Perum Citra Sartika Putbayan 2 No 8 Purbayan, Bagi,

AlamatLengkap
Sukoharjo

Telp Rumah

Handphone 082 231 525 192

Hubungan dengan
Adik Kandung
anda

Kapan terakhir
Setiap hari melakukan kontak
melakukan kontak

K). GAJI ( Salary )

Gaji yang diharapkan (Basic) Rp. 2.500.000,-

Tunjangan yang diharapkan

(1). Lembur Rp. 200.000,-

(2). Insentif Rp. 300.000,-

(3). Rp.

Total keseluruhan yg diminta … Rp.

Demikian data isian Form Calon Karyawan ini saya isi dengan Baik dan Benar, sesuai
dengan data diri saya. Sebagaimana kesungguhan Saya bergabung dengan
PT. ENDO MEDICA NUSANTARA.
Madiun, 14 Februari 2022
Hormat kami,

(DIAN MARGA UTAMA)

Nama Jelas
HRD : Word / Form Isian Karyawan.doc / 2022