II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 27-06-2002

1 SDN TENJONAGARA 1 B GARUT (KAB) 02 Dd 0315231 AMUNG SUDARMAN

30-06-2005
2 SLTP SMPN 1 SUCINARAJA A GARUT (KAB) DN 02 DI 0373946 ASEP ABDULLAH K

SMA GILANG KENCANA 14-06-2008

3 SLTA KABUPATEN GARUT - GARUT (KAB) DN-2 Ma 0049899 Drs. Dadan Ramdani

Diploma
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan 30-08-2010 H. Tenni Sewara Rifa’i,
4 III/Sarjana Karsa Husada B GARUT (KAB) 10081 dr., M. Kes. - A.md,Kep.
Muda

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

KLINIK PRATAMA MUHAMMADIYAH 03/SP/KPM/VI/2

1 PERAWAT 07-04-2017 30-06-2020 1500000 020 30-06-2020 dr. Hj. Fipip Meilina
GARUT

UPT PUSKESMAS GARAWANGSA 800/753/Puskes H.Asep Sobur,

2 PERAWAT 21-07-2021 31-12-2022 250000 mas/2021 19-07-2021
DINAS KESEHATAN GARUT S.Kep,Ners,MM

UPT PUSKESMAS GARAWANGSA KP.11.01/021/P

H.Asep Sobur,
3 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PERAWAT 03-01-2022 31-12-2022 300000 KM- 03-01-2022
GRWS/I/2022 S.Kep,Ners,MM
GARUT

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

1
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

PT
3205020312830009 GARUT (KAB), 03-12- PERMODALAN
1 KIKI WIHARNA
1983
Karyawan BUMN
NASIONAL
Menikah 26/05/XI/2011 07-11-2011 Hidup
MADANI

2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 3205022101130002 RAFA YUDHA PRATAMA GARUT (KAB), 21-01-2013 Pelajar / Mahasiswa - Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 OMO KARYONO GARUT (KAB), 10-06-1953 Petani / Pekebun Meninggal

 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

2 3205425903540001 YAYAT HERYATI GARUT (KAB), 19-03-1954 Petani / Pekebun - Hidup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 3205421606800002 NANO SUWARNO GARUT (KAB), 10-06-1980 Sopir Hidup

2 3205425303920001 SUSI RESMANAWATI GARUT (KAB), 13-03-1992 Bidan Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 OOM ROHMANA GARUT (KAB), 18-06-1960 Perdagangan Meninggal

 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

2 LENA JULAENA GARUT (KAB), 04-06-1964 Perdagangan Meninggal

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/ 998 / I / 2023/ SAT . INTELKAM 10-01-2023 TITO BINTORO, S.H.M.Si

2. Surat Keterangan Sehat KP.13.02/055/I/PKM/2023 / 443.1/7823/RSU/I/2023 30-01-2023 YUNITA WIDYASTUTI / R.M. WILLY INDRAWILIS

3. Surat Keterangan Bebas Napza 01100/ SKBN / Pkm /2023 26-01-2023 dr. H. ALLAMANDA BESTARI

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,2 Februari 2023

Yang membuat

Materai

(AI RISMAYANTI)