II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 30-06-2007 NURHAN AZIS,

1 SD NEGERI 025 KUARO B PASER (KAB) DN-16Dd0043921 A.Ma.Pd

07-05-2010 ABDUL
2 SLTP SMP NEGERI 1 KUARO A PASER (KAB) DN-16DI0011630 MUBIN,S.Pd.M.Si

24-05-2013 Agus Ikhsan,

3 SLTA SMA NEGERI 8 BALIKPAPAN A BALIKPAPAN (KOTA) DN-16Ma0003342 S.Pd.M.Pd

Prof. Dr. H.
14-11-2017
4 S-1/Sarjana Universitas Mulawarman A SAMARINDA (KOTA) 071/UN17.11/S1/2017 Masjaya,M.Si. / Risva, - S.K.M
S.KM., M.Kes

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

Petugas Promosi Kepala UPTD

UPTD PUSKESMAS GUNUNG SARI 814.1/387.1/PK
1 Kesehatan dan 04-01-2020 31-12-2020 3000000 M-GSU 31-12-2019 Puskesmas Gunung
ULU
Ilmu Perilaku Sari Ulu

Petugas Promosi Kepala UPTD

UPTD PUSKESMAS GUNUNG SARI 814.1/387.1/PK
2 Kesehatan dan 01-01-2021 31-12-2021 2790000 M-GSU 31-12-2020 Puskesmas Gunung
ULU
Ilmu Perilaku Sari Ulu

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

PT HINO
6471020511940004 BALIKPAPAN 0011/001/II/201
1 MUHAMAD FAISAL
(KOTA), 05-11-1994
Karyawan Swasta MOTOR SALES Menikah
8
02-02-2018 Hidup
INDONESIA
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BALIKPAPAN (KOTA), 07-01-

1 6471020701190003 AHMAD HUSSARY ALFATH
2019
Belum / Tidak Bekerja Hidup

BALIKPAPAN (KOTA), 07-12-

2 6471024712230001 WINNY MARIYAH SHADIQAH
2023
Belum / Tidak Bekerja Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 6401050107690004 196907012001051001 SAMUDING PASER (KAB), 01-07-1969 Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kab. Paser Hidup

2 6401055006730001 NGATIYEM SRAGEN (KAB), 10-06-1973 Mengurus Rumah Tangga Hidup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BALIKPAPAN (KOTA), 18-11-

1 6401055810950001 DIANA FATMAWATI
1995
Mengurus Rumah Tangga Hidup

BALIKPAPAN (KOTA), 17-02-

2 6401051701010001 ADNAN YUSUF
2001
Karyawan BUMD BANK KALTIMTARA Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PONOROGO (KAB), 08-06-

1 0 KIPUNIATI
1959
Belum / Tidak Bekerja Meninggal

2 0 ERIYADI NGAWI (KAB), 10-10-1961 Belum / Tidak Bekerja Meninggal

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1 PPPKMI BALIKPAPAN Anggota Biasa 01-01-2020 31-12-2032 BALIKPAPAN (KOTA) RIZKY RAMADHAN,S.KM
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/3356/XII/YAN 2.3/2023/INTELKAM 22-12-2023 URDIANTA ASTA PRAJA BATLAYERI

2. Surat Keterangan Sehat 440/215/KIRJAS/I/2024 / 440/341/SKPKJ/1/2024 03-01-2024 NOVITA ROSANA / ANDI ASRIANI ARIEF

3. Surat Keterangan Bebas Napza 440/216/SKBN/I/2024 03-01-2024 NOVITA ROSANA

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,12 Januari 2024

Yang membuat

Materai

(DEWI ANGRAENI)