PENGURUS DAERAH

IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI) JAWA BARAT

Sekretariat : Komplek Perkantoran Surapati Core Blok M-11
Jl. PHH. Mustofa No. 39 Padasuka, Suci – Bandung Telp. 022 8724 1408
Website : http://www.iaijabar.net - email : sekretariat.pdiaijabar@gmail.com; sekretariat.iaijabar@gmail.com

FORM HER-REGISTRASI ANGGOTA IKATAN APOTEKER INDONESIA

PD IAI JAWA BARAT
Kepada Yth,
Bidang Pekerjaan Kefarmasian (pilih)
PD IAI JABAR A. Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas) HER-
B. Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS) REGISTRASI
C. Distribusi Kefarmasian (PBF) ANGGOTA
D. Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin)

DATA ANGGOTA
1. Nama Lengkap, gelar :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. No. Anggota IAI Nasional :
4. No. Anggota IAI Daerah : Berlaku s/d :
5. Alamat email :
6. Alamat Lengkap (sesuai KTP) :

No. Handphone/Telepon
7. Alamat Tempat Praktik/Kerja :

8. Nomor STRA : Berlaku s/d :

9. Nomor Sertifikat Kompetensi : Berlaku s/d :
10. No. SIPA/SIKA : Berlaku s/d :
11. No. Notifikasi PD :
12. No. Rekomendasi (PD/PC) : Berlaku s/d :
13. Laporan Capaian SKP 1 tahun : ........... SKP-Praktik ........... SKP-Pengabdian
terakhir ........... SKP-Pengetahuan
14. Bergabung di IAI Cabang :
(Kab/Kt)
15. Kewajiban (Her) Keanggotaan :
Notasi e-mail Konfirmasi : LUNAS HER-REGISTRASI ANGGOTA IAI
Kirimkan langsung ke Sekretariat (ke email : sekretariat.iaijabar@gmail.com, scan) dokumen sbb :
1) Fotocopi KTA IAI Lama + KTP yang masih berlaku
2) Fotocopi STRA
3) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang Anda peroleh
4) Fotocopy SIA/SIPA/SIKA terakhir yang Anda peroleh
5) Fotocopy SK Kepegawaian setahun terakhir (bagi di RS/PBF/Industri)
6) Fotocopy Sertifikat Kompetensi terakhir yang Anda peroleh
7) Bukti Transfer Her-Registrasi Anggota
8) Fotocopy SKP terakhir selama 1 (satu) tahun terakhir
9) Isian Borang Laporan Kompetensi Tahunan Anggota Ikatan Apoteker Indonesia Daerah Jawa Barat

PERNYATAAN ..................................., ..................................20....

Dengan ini secara resmi mengajukan Registrasi Ulang Anggota Tanda tangan dan Nama Jelas
Ikatan Apoteker Indonesia Daerah Jawa Barat dan
menyatakan bahwa data-data yang saya sampaikan/laporkan
adalah benar adanya.
 PENGURUS DAERAH
IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI) JAWA BARAT
Sekretariat : Komplek Perkantoran Surapati Core Blok M-11
Jl. PHH. Mustofa No. 39 Padasuka, Suci – Bandung Telp. 022 8724 1408
Website : http://www.iaijabar.net - email : sekretariat.pdiaijabar@gmail.com; sekretariat.iaijabar@gmail.com

BORANG LAPORAN KOMPETENSI TAHUNAN

ANGGOTA IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH JAWA BARAT

Laporan ini akan dipergunakan oleh IAI untuk mengukur kemajuan kompetensi anggota dan alat bantu
menentukan kebijakan-kebijakan Kompetensi selanjutnya.

Laporan Kompetensi Anggota tahun ke : 1. SATU 2. DUA 3. TIGA 4. EMPAT 5. LIMA

Isilah dengan sebenarnya :

1. Nama Lengkap, gelar :

2. No. Anggota IAI Nasional :
3. No. Anggota IAI Daerah :
4. Alamat email :
A. Riwayat Umum Pekerjaan Kefarmasian (1 tahun terakhir)
5. Bulan Pekerjaan Jabatan Nama & Alamat Kantor
Utama :
Sampingan :
Utama :
Sampingan :
Utama :
Sampingan :
B. Laporan Perolehan SKP Seminar & SKP Pengabdian (1 tahun terakhir, sertakan fotocopinya)
Jumlah
Jenis Sertifikat Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP
6. Kegiatan yang dapat
menambah wawasan
keilmuan/keterampilan :
Seminar, Pelatihan,
Workshop, Penelitian, dll

Jika tidak cukup, buat

lampiran tersendiri

7. Kegiatan sosial atau

pengabdian profesi dan
keorganisasian :
kepanitiaan,
membimbing
mahasiswa, dosen
penguji, bakti sosial dll

Jika tidak cukup, buat

lampiran tersendiri
TOTAL SKP =
 PENGURUS DAERAH
IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI) JAWA BARAT
Sekretariat : Komplek Perkantoran Surapati Core Blok M-11
Jl. PHH. Mustofa No. 39 Padasuka, Suci – Bandung Telp. 022 8724 1408
Website : http://www.iaijabar.net - email : sekretariat.pdiaijabar@gmail.com; sekretariat.iaijabar@gmail.com

C. Laporan Perolehan SKP Praktik 1 (Kondisi Umum Praktik Kefarmasian)

8. Alamat Pekerjaan Kefarmasian Perkiraan jarak rumah ke
Alamat Tinggal
dilakukan tempat praktik/kerja

9. Lama Jam Kantor Lama Kerja Anda

Hari Kerja Pekerjaan spesifik yang Anda lakukan
(Σ jam) (Σ jam)
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jum’at
Sabtu
Minggu
TOTAL :
D. Perolehan SKP Praktik 2 (Instrumen/Dokumen Kelengkapan Praktik Kefarmasian)
10. Ada/ Dikerjakan/ tidak
Jenis Instrumen Σ Pembuat Pelaksana
Tidak dikerjakan
1) Manual/Protokol Pekerjaan
2) Standar Prosedur Operasional (SPO)
 Di Pengadaan
 Di Gudang/Penyimpanan
 Di Ruang Penyiapan/Peracikan
 Di Ruang Praktik/Penyerahan
 Sanitasi/Higien
 Produksi
 Pengawasan Mutu (QC)
 Pemastian Mutu (QA)
 SPO Lainnya
3) Instruksi Kerja
 Perintah komponding
 Perintah Kerja kpd Staff
 Dokumen Perintah lainnya
4) Kertas kerja
 Form Pembelian/Pengadaan
 Kartu Kendali Stok
 Form Skrining Resep
 Form Copy Resep
 Patien Medication Record (PMR)
 Catatan Produksi/QC/QA
 Monev Penggunaan Obat
 Form Swamedikasi
 Form Konseling
 Dokumen kerja (profesi) lainnya
 PENGURUS DAERAH
IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI) JAWA BARAT
Sekretariat : Komplek Perkantoran Surapati Core Blok M-11
Jl. PHH. Mustofa No. 39 Padasuka, Suci – Bandung Telp. 022 8724 1408
Website : http://www.iaijabar.net - email : sekretariat.pdiaijabar@gmail.com; sekretariat.iaijabar@gmail.com

E. Laporan Khusus
11. Tuliskan dalam lembar tersendiri (terketik rapi)  Untuk penentu besarnya SKP Praktik
1) Pelaksanaan Praktik Pelayanan Kefarmasian yang berlangsung di tempat Saudara (bagi yang di :
Apotek, Klinik, Puskesmas, Instalasi Farmasi)
2) Jika Anda sedang berhalangan, bagaimana Anda mengatur pelayanan resep atas pasien ? Mengapa
demikian ? (bagi yang di : Apotek, Klinik, Puskesmas, Instalasi Farmasi)
3) Laporan/Matriks Distribusi ke berbagai Sarana Pelayanan (bagi yang di PBF)
4) Ringkasan Laporan kegiatan Produksi/QC/QA/Lainnya sesuai dengan pekerjaan Saudara (bagi yang di
Industri/Pabrik)
5) Sampaikan saran-saran dan masukan kepada Organisasi agar pengukuran Kompetensi Anggota dapat
mampu mendorong peningkatan kompetensi Anggota dari waktu ke waktu !