Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : YANSEN INDO NEGORO, S.FARM., APT
STRA No. : 19911018/STRA-UMP/2014/111163
SIPA No. : 19911018/SIPA_32.79/2018/1009
Alamat : LINKUNGAN SILUMAN RT 033 RW 016 DESA
PURWAHARJA KEC. PURWAHARJA KOTA BANJAR

Dengan ini menyatakan sejak tanggal 1 Maret 2019, bahwa saya sudah tidak menjadi
Apoteker Penanggunga jawab/Pengelola Apotek (APA) di Apotek :
Nama Apotek : APOTEK KITA
Alamat Apotek : JLN. GUDANG LINGKUNGAN CIMENYAN I RT. 004 RW. 001
KEL. BANJAR KEC. BANJAR KOTA BANJAR

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan persetujuan pihak
Pemilik Sarana Apotek (PSA) bersangkutan.
BANJAR, 1 Maret 2019
Yang membuat surat pernyataan

YANSEN INDO NEGORO S. FARM., APT


19911018/SIPA_32.79/2018/1009

Anda mungkin juga menyukai