HIMPUNAN AHLI KESEHATAN LINGKUNGAN INDONESIA

(INDONESIAN ASSOCIATION OF ENVIRONMENTAL HEALTH)

Pengesahan Kepmenkumham Nomor : AHU – 00005.60.10.3014
PENGDA KALIMANTAN BARAT
Sekretariat: Gedung Adminitrasi Terpadu Poltekkes Pontianak
Telp/HP: 081345967878, Email: sekretariat_haklikalbar@yahoo.co.id

FORMULIR PERMOHONAN KEANGGOTAAN

HIMPUNAN AHLI KESEHATAN LINGKUNGAN INDONESIA

No. Registrasi: 20/ 71/..........(4 digit)

1. N A M A :

2. Tempat/Tanggal Lahir :

3. Pendidikan Keahlian : Jenjang Pendidikan Tempat Tahun Lulus

1. D-1 (SPPH)
2. D-3 Kes. Ling
3. D-4 Kes. Ling
4. S-1 Kes. Ling
5. S-2/SP-1 Kes. Ling
6. S-3/SP-2 Kes. Ling
Pendidikan Terakhir Non- 1.
Keahlian
2.
4. Tempat dan Alamat Tugas : Tempat :
Alamat :
Kab./Kota :
Propinsi : Kalimantan Barat
5. Alamat Tinggal :

6. No. Telp/Fax dan HP :

7. Alamat E-mail :

8. STR : Memiliki Belum Memiliki

No. STR:
9. SIK-TS : Memiliki dg No: Masa Berlaku: Belum memiliki *)

Keterangan: Wilayah Registrasi Tempat Tugas/Tempat Tinggal

71 Kota Pontianak 07 Kab. Bengkayang
72 Kota Singkawang 08 Kab. Landak
01 Kab. Sambas 09 Kab. Sekadau
02 Kab. Mempawah 10 Kab. Melawi
03 Kab. Sanggau 11 Kab. Kayong Utara
04 Kab. Ketapang 12 Kab. Kubu Raya
05 Kab. Sintang 20. Kalimantan Barat
06 Kab. Kapuas Hulu
................................, ............................20 ......
Yang Membuat Usulan,

......................................

Sekretariat : Telp. Diisi sesuai dengan nomor telp masing-masing pengurus NPWP : diisi sesuai dengan NPWP masing-masing pengurus
Website :www.hakli.or.id E-mail : diisi sesuai dengan email sekretariat masing-masing pengurus
 HIMPUNAN AHLI KESEHATAN LINGKUNGAN INDONESIA
(INDONESIAN ASSOCIATION OF ENVIRONMENTAL HEALTH)
Pengesahan Kepmenkumham Nomor : AHU – 00005.60.10.3014
PENGDA KALIMANTAN BARAT
Sekretariat: Gedung Adminitrasi Terpadu Poltekkes Pontianak
Telp/HP: 081345967878, Email: sekretariat_haklikalbar@yahoo.co.id

SYARAT REGISTRASI KEANGGOTAAN

Syarat untuk mendapatkan Kartu Tanda Anggota (KTA) HAKLI Pengda Kalimantan
Barat, sbb:
1. Terdaftar sebagai anggota HAKLI dengan mengisi Form Registrasi Keanggotaan.
2. Menyerahkan Pas Foto 1,5 x 2 warna (latar belakang merah).
3. Menyerahkan FC STR yang dimiliki.
4. Membayar biaya Iuran Pangkal sebesar Rp 50.000,- (sekali saja) dan Iuran Anggota
(bulanan) dalam tahun 2017 (12 bln x @ Rp 20.000,- = Rp 120.000,-)
5. Berkas diserahkan di Komisariat Pengcab (masing-masing untuk dikumpulkan
secara kolektif) atau Pengda HAKLI Kalimantan Barat.

Pontianak, Juli 2017

ttd.

Ketua Penda HAKLI Kalbar.

Sekretariat : Telp. Diisi sesuai dengan nomor telp masing-masing pengurus NPWP : diisi sesuai dengan NPWP masing-masing pengurus
Website :www.hakli.or.id E-mail : diisi sesuai dengan email sekretariat masing-masing pengurus
HIMPUNAN AHLI KESEHATAN LINGKUNGAN INDONESIA
(INDONESIAN ASSOCIATION OF ENVIRONMENTAL HEALTH)
Pengesahan Kepmenkumham Nomor : AHU – 00005.60.10.3014
PENGDA KALIMANTAN BARAT
Sekretariat: Gedung Adminitrasi Terpadu Poltekkes Pontianak
Telp/HP: 081345967878, Email: sekretariat_haklikalbar@yahoo.co.id