PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RONOWIJAYAN
Jln. Budi Utomo No.6 Telp.(0352) 484064 Email:puskesmasronowijayan@yahoo.com
PONOROGO
Kode Pos 63471

KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
UPT PUSKESMAS RONOWIJAYAN TAHUN 2018

I. DATA RESPONDEN

Nomor Responden .............................................

Umur Responden .............................................

Alamat Responden 1. Dalam Wilayah 2. Luar Wilayah

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. SD Kebawah 4. D1-D2-D3
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 Keatas
1. PNS/TNI/ POLRI 4. Pelajar/
2. Pegawai Swasta Mahasiswa
Pekerjaan Utama
3. Wiraswasta/ 5. Ibu Rmh Tangga
Usahawan 6. Lainnya

II. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

Nama ........................................................

NIP/Data Lainnya ........................................................

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PROGRAM KESEHATAN

LINGKUNGAN

HARAPAN KENYATAAN

SM : Sangat Mengharapkan SS Sangat Sesuai

M : Mengharapkan S Sesuai
KM : Kurang Mengharapkan KS Kurang Sesuai
TM : Tidak Mengharapkan TS Tidak Sesuai
 Mohon isi kuesioner ini dengan tanda silang pada kotak yang tersedia

Pelayanan yang saya terima pada program

HARAPAN KENYATAAN
KESEHATAN LINGKUNGAN
SM M KM TM Di Puskesmas Ronowijayan SS S KS TS
1. Inspeksi Kesehatan Lingkungan untuk
Tempat-Tempat Umum
2. Inspeksi Kesehatan Lingkungan untuk
Tempat Pengelolaan Makanan
3. Inspeksi Kesehatan Lingkungan untuk
Sarana Air Bersih
4. Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah
Sehat
5. Penyuluhan bagi pengelola TPM/Tempat
Pengelolaan Makanan (Warung Makan,
DAM/Depo Air Minum, kantin sekolah)
6. Refreshing kader kesehatan lingkungan
7. Verifikasi Desa/Kelurahan ODF (Open
Defecation Free)/SBS (Stop Buang Air
Besar Sembarangan)
8. Pembinaan pasca pemberdayaan:
verifikasi Desa/Kelurahan ODF (Open
Defecation Free)/SBS (Stop Buang Air
Besar Sembarangan)
9. Pembinaan pasca pemberdayaan:
verifikasi desa yang melaksanakan STBM
(Sanitasi Total Berbasis Masyarakat)
10. Konseling tentang penyakit berbasis
lingkungan (seperti diare, TB Paru,
Demam Berdarah Dengue, penyakit kulit,
dll)
JUMLAH

Saran/masukan bagi perbaikan/kebutuhan terhadap pelayanan Kesehatan Lingkungan

di Puskesmas Ronowijayan
(sebutkan)............................................................................................................................
.............................................................................................................................................