BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit yang dilakukan dengan membangun system dan budaya mutu. Melalui
akreditasi RS diharapkan ada perbaikan system di RS yamg meliputi input,
process dan product output (meliputi output dan outcome)
Sebagai dasar dimulainya pembangunan sistem di rumah sakit,
diperlukan dokumen yang merupakan regulasi di RS. Regulasi ini sebaiknya
diatur dalam bentuk Panduan Tata Naskah Rumah Sakit, yang akan
menetapkan ada 2 jenis naskah di RS, yaitu yang merupakan produk hukum
(regulasi) dan yang bukan merupakan produk hukum (surat dinas).
Berdasarkan hal tersebut diatas, untuk membantu RS dalam menyusun
dokumen akreditasi, yang juga dalam upaya membangun sistem manajemen
RS, maka Rumah Sakit memandang perlu untuk membuat Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi RS ini. Tujuan disusunnya Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi adalah: a. Tersedianya panduan bagi RS
dalam penyusunan dokumen yang berbentuk regulasi RS; b. Tersedianya
panduan bagi pembimbing dalam melakukan bimbingan akreditasi; c.
Tersedianya panduan untuk pelatihan surveior akreditasi. Sasaran dari buku
panduan ini adalah pimpinan rumah sakit, pembimbing dan surveior dari
Komisi Akreditasi Rumah Sakit.

B. DEFENISI
Yang dimaksud dengan dokumen akreditasi adalah semua dokumen
yang harus disiapkan dalam pelaksanaan akreditasi. Dokumen dibedakan
menjadi dua (2) jenis, yaitu dokumen regulasi dan dokumen bukti
pelaksanaan kegiatan. Dokumen regulasi di Rumah sakit Umum Daerah
Tarutung adalah sebagai berikut :
1. Regulasi Pelayanan Rumah Sakit, terdiri dari :
a. Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit

b. Pedoman /Panduan Pelayanan Rumah sakit

c. Standar Prosedur Operasional (SPO)

d. Renstra, RKA, RBA dll

2. Regulasi di Instalasi/unit kerja Rumah Sakit terdiri dari :

a. Kebijakan Pelayanan / pengorganisasian
 b. Pedoman/Panduan Pelayanan / Organisasi

c. Standar Prosedur Operasional (SPO)

d. Program kerja Instalasi/unit kerja

Dokumen bukti pelaksanaan terdiri dari :
1. Bukti tertulis kegiatan/ Rekam Medis
2. Dokumen pendukung lain, misal ijasah, sertifikat
pelatihan, sertifikat perijinan, kalibrasi dll
 BAB II
RUANG LINGKUP

Dokumen akreditasi akan dibuat oleh Unit Kerja berkoordinasi

dengan Pokja di Rumah sakit Umum Daerah Tarutung. Setiap regulasi
yang dibuat harus disosialisasikan ke Instalasi/unit kerja terkait
dalam pelayanan pasien. Dalam melakukan sosialisasi harus
terdokumentasi dengan baik dan benar.
Tata urutan regulasi adalah sebagai berikut :
1. Kebijakan/Peraturan Direktur

2. Keputusan Direktur

3. Pedoman
4. Panduan
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)

6. Program kerja Instalasi/unit kerja

Dokumen regulasi yang asli disimpan di sekretariat akreditasi untuk
dibuatkan nomor dokumen dan tersusun dengan rapi sehingga
mempermudah bila akan mencari dokumen tersebut. Dokumen bukti
pelaksanaan kegiatan disimpan oleh pokja terkait baik pada Instalasi/ unit
kerja ataupun di komite yang sudah terbentuk di Rumah sakit Umum
Daerah Tarutung.
 BAB III
TATA LAKSANA

TATA LAKSANA UMUM

1. Yang termasuk regulasi Akreditasi Rumah Sakit adalah :
a. Kebijakan/Peraturan Direktur
b. Keputusan Direktur ( SK : pedoman, panduan, pemberlakuan
program)
c. Pedoman
d. Panduan
e. SPO (Standar Prosedur Operational )
f. Program Kerja
2. Semua regulasi diatas dibuat seragam sesuai Standaar Nasional
Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) edisi 1.
3. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas :
Kertas A4 berukuran 210 x 297 mm
4. Jenis dan ukuran huruf : menggunakan Times New Roman 12
5. Penentuan batas/ruang tepi :
a. Ruang tepi atas
Apabila menggunakan kop naskah dinas ukuran tepi atas 1,7 cm,
dan apabila tanpa kop naskah dinas, ukuran tepi atas 2 cm.
b. Ruang tepi bawah
Sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi bawah kertas.
c. Ruang tepi kiri
Sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas.
d. Ruang tepi kanan
Sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
6. Semua unit kerja membuat regulasi dengan berkoordinasi dengan
Pokja terkait
7. Bila sudah fix maka dimasukkan pada sekretariat akreditasi untuk
pengendalian dokumen, diprint, ditandatangani, distempel, dan
digandakan. Dokumen asli disimpan di sekretariat akreditasi, foto
copi disimpan oleh pokja ybs untuk diberi stempel basah cap RSUD
Tarutung.
8. Untuk acuan penomoran dokumen dibuat regulasi sebagai berikut :
Pemberian tanggal diurutkan sesuai tingkatan regulasi, SK,
Pedoman, Panduan dan SPO.
a. Pokja :
1. ARK :1
2. HPK :2
3. AP :3
4. PAP :4
5. PAB :5
6. PKPO : 6
7. MKE : 7
8. PMKP :8
9. PPI :9
10. TKRS : 10
11. MFK : 11
12. KKS : 12
13. MIRM : 13
14. SKP : 14
15. PROGNAS : 15
16. IPKP : 16

b. Instalasi :
1. Rawat Jalan :A

2. Rawat Inap :B

3. IGD :C

4. Anastesi/RR :D

5. Kamar Operasi :E

6. Laboratorium :F

7. Radiologi :G

8. Farmasi :H

9.Gizi :I

10. Rekam Medik :J

11. Laundry :K

12. Fisioterapi :L

13. HD :M

14. CSSD :N

15. Pemulasaran Jenasah : O

9. Penomoran regulasi :
a. Kebijakan/Perdir/Keputusan Direktur/Pedoman :
Nomor dengan 2 angka (00)
1. Pokja : 445/Pokja.Nomor/Bulan/Tahun
Contoh : 445/14.01/IX/2019
2. Instalasi : 445/Instalasi.Nomor/Bulan/Tahun
Contoh : 445/C.01/IX/2019
b. Panduan : Nomor dengan 2 angka (00)

1. Pokja : Nomor/Pokja/Pand/Bulan/ Tahun

Contoh : 01/14/Pand/IX/2019
2. Instalasi : Nomor/Instalasi/Pand/Bulan/Tahun
Contoh : 01/K/Pand/X/2019
c. SPO : Nomor dengan 3 angka (000)

1. Pokja : Nomor/Pokja/Bulan/ Tahun

Contoh : 001/14/IX/2019
2. Instalasi : Nomor/Instalasi/Bulan/ Tahun
Contoh : 001/K/X/2019

TATA LAKSANA KHUSUS

A. KEBIJAKAN / PERDIR
1. Setiap kebijakan yang tidak disertai dengan SPO harus
disosialisasikan ke Instalasi / unit terkait dengan bukti
dokumentasi sosialisasinya.
2. Kebijakan yang disertai lampiran maka
digandakan untuk diserahkan kepada orang/ instalasi/ unit
yang bersangkutan
B. PEDOMAN / PANDUAN
1. Setiap pedoman/ panduan dilengkapi dengan surat keputusan
direktur untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut dan
dijilid warna sesuai koordinator nya.
2. Bila Direktur ganti maka surat keputusan tidak perlu diganti.
Surat Keputusan diganti bila ada perubahan dalam
pedoman/panduan tersebut.
3. Pedoman/panduan dievaluasi minimal 3 tahun sekali.

4. Dalam membuat Pedoman/ Panduan maka wajib mengacu

pada pedoman/panduan nasional bila ada.
5. Pedoman dibuat Sampul (judul dan nama RS dengan Times New
Roman Uk.18 Bold dan Logo RS), Kata Pengantar dan daftar Isi
6. Format Pedoman Instalasi/unit kerja mengikuti format
sesuai Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi SNARS edisi
1.
7. Format Pedoman/Panduan Pokja dibuat mengacu pada
Pedoman/panduan nasional (bila ada)
8. Panduan dibuat sampul (judul dan nama RS dengan Times New
Roman Uk.18 Bold dan Logo RS)
9. Format Pedoman Pengorganisasian Instalasi/Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH dan TUJUAN RS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI/ UNIT
KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI STAF
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN / RAPAT
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
 10. Format Pedoman Pelayanan Instalasi / Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Personil
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
11. Format Panduan Pelayanan RS
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. PENGERTIAN
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
BAB V PENUTUP

C. SPO (STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL )

1. Isi SPO :
a. Pengertian : penjelasan dan atau definisi istilah yang
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
b. Tujuan : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
 untuk
c. Kebijakan : berisi kebijakan direktur yang menjadi dasar
pembuatan SPO
d. Prosedur : menguraikan langkah-langkah kegiatan
dengan kalimat perintah
e. Unit Terkait : instalasi/unit kerja terkait
2. SPO asli disimpan di Sekretariat Akreditasi sesuai nomor
dokumen yang dibuat oleh Sekretariat Akreditasi.
3. SPO fotocopi disimpan di masing-masing Instalasi/unit kerja
terkait.
4. Bila SPO fotocopi di Instalasi/Unit kerja tidak digunakan lagi
karena direvisi atau diubah maka SPO tersebut dikembalikan ke
Sekretariat Akreditasi.
5. SPO fotocopi di Instalasi/unit kerja harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, diambil dan dibaca oleh pelaksana.
6. Evaluasi SPO sesuai kebutuhan, maksimal 3 tahun sekali, oleh
masing-masing Instalasi/Unit kerja dipimpin Kepala
Instalasi/kepala unit
7. Revisi dilakukan bila : alur tidak sesuai dengan keadaan,
berkembangnya IPTEK, kebijakan/ struktur organisasi yang baru
dan perubahan fasilitas.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumen yang asli disimpan di ruang sekretariat akreditasi dan

disimpan dengan baik dan benar sesuai nomor dokumen sehingga mudah
ditemukan. Foto copi yang sudah diberi stempel basah akan disimpan oleh
pokja/komite/instalasi/unit kerja yang terkait sebagai acuan dalam
memberikan pelayanan terhadap pasien.
Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan disimpan pada instalasi/unit
kerja yang terkait, dapat berupa ijasah, sertifikat pelatihan, kartu kalibrasi
dll. Pelayanan pasien tercatat dalam Rekam Medis Pasien dengan benar
sesuai prosedur yang berlaku

BAB V
PENUTUP

Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi ini dapat digunakan sebagai acuan dan
pedoman bagi seluruh unit kerja dan kelompok kerja Tim Akreditasi di Rumah Sakit Umum
Daerah Tarutung dalam melaksanakan penyusunan dokumen akreditasi.

Buku panduan ini masih jauh dari sempurna, sehingga kami mengharapkan partisipasi
dari berbagai pihak untuk memberikan sumbang saran dan kritik demi perbaikan dan
penyempurnaan buku panduan ini. Harapan kami buku panduan ini dapat meningkatkan kinerja
Tim Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung.

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG

dr. JANRI AOYAGIE, MM

PEMBINA Tk. I
NIP. 197501152006041004