Kamus Indikator Mutu Merr 2019 Revisi

ZKAMUS INDIKATOR MUTU
RSIA KENDANGSARI MERR SURABAYA

TAHUN 2019
OLEH:
dr. Agustini Rizky Dhiniharia, SpOG
Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA KENDANGSARI MERR SURABAYA
2019
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur senantiasa kami panjatkan kepada Allah SWT atas
karunianya sehingga kami dapat menyelesaikan buku “Kamus Indikator Mutu
RSIA Kendangsari Merr Surabaya Tahun 2019”. Melalui buku ini kami
mengharapkan setiap unit kerja di rumah sakit mampu menggunakan buku ini
sebagai acuan dalam melakukan pengukuran mutu di unit kerja masing-masing,
sehingga didapatkan hasil data yang akurat dan reliable serta berguna bagi
perkembangan mutu rumah sakit serta memberikan pelayanan yang aman bagi
pasien.
Masukan dan saran bagi buku ini sangat kami harapkan dari para
pengguna buku ini, agar kami dapat memberikan yang lebih baik lagi ke
depannya. Akhir kata kami ucapkan banyak terima kasih kepada para pihak yang
telah mendukung tersusunya buku ini.
Surabaya, 2 Januari 2019
dr. Agustini Rizky Dhiniharia, SpOG

Ketua Komite PMKP RSIA Kendangsari Merr Surabaya
2
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................................ 4
1.1 LATAR BELAKANG ............................................................................................................... 5
1.2 TUJUAN .................................................................................................................................... 6
1.2.1 TUJUAN UMUM ........................................................................................................... 6
1.2.2 TUJUAN KHUSUS ........................................................................................................ 6
BAB II INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT ........................................................................... 7
2.1.1 DAFTAR INDIKATOR MUTU TAHUN 2019 ............................................................. 7
BAB III PROFIL INDIKATOR MUTU ..................................................................................... 14
3.1 INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT (AREA PRIORITAS) .......................................... 14
3.1.1 STANDARISASI ASUHAN KLINIS .......................................................................... 14
3.1.2 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL ................................................................. 15
3.2 INDIKATOR MUTU UNIT KERJA ..................................................................................... 38
3.2.1 INSTALASI IGD.......................................................................................................... 38
3.2.2 INSTALASI RAWAT JALAN .................................................................................... 49
3.2.3 INSTALASI LABORATORIUM ................................................................................. 57
3.2.4 UNIT FARMASI .......................................................................................................... 66
3.2.5 INSTALASI RAWAT INAP ........................................................................................ 75
3.2.6 RUANG BAYI ............................................................................................................. 88
3.2.7 VK ................................................................................................................................ 97
3.2.8 OK .............................................................................................................................. 113
3.2.9 NICU .......................................................................................................................... 132
3.2.10 GIZI .......................................................................................................................... 140
3.2.11 SIM DAN RM .......................................................................................................... 147
3.2.12 PONEK ..................................................................................................................... 151
3.2.13 PPRA ........................................................................................................................ 161
3.2.14 CUSTOMER SERVICE ........................................................................................... 161
3.2.15 HUBUNGAN PELANGGAN .................................................................................. 163
3.2.16 KEUANGAN ............................................................................................................ 168
3.2.17 LOGISTIK DAN IPS ............................................................................................... 171
3.2.18 KESLING DAN RUMAH TANGGA ...................................................................... 176
3.2.19 SECURITY ............................................................................................................... 177
3.2.20 SKP ........................................................................................................................... 180
3
3.2.21 PPI ............................................................................................................................ 191
BAB IV PENUTUP ..................................................................................................................... 199
4
BAB I
PENDAHULUAN
Mutu dan keselamatan pasien merupakan dua hal yang tidak terpisahkan
satu dengan lainnya, semakin baik mutu sebuah rumah sakit, maka semakin aman
pula rumah sakit tersebut dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi sebuah kewajiban
bagi rumah sakit, sesuai dengan Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit sehingga setiap rumah sakit harus dapat menerapkan program
tersebut di lingkungannya.
Pengukuran mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit harus dilakukan

secara Specific, Measurable, Achievable, Realistic and Timely atau biasa disingkat
“SMART”. Oleh karena itu pengukuran mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit harus menggunakan indikator mutu dan keselamatan pasien yang jelas, dan
standar sehingga pengukuran dan pengumpulan data yang dilakukan akan menjadi
seragam di seluruh area rumah sakit tersebut.
Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien di rumah sakit wajib memenuhi area
yang telah ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit melalui Pedoman
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit yaitu meliputi Area Klinik, Area
Manajemen, Sasaran Keselamatan Pasien, serta Standarisasi Asuhan Klinis di
rumah sakit. Dengan demikian seluruh area di rumah sakit akan memiliki
indikator dalam menilai mutu unit kerja di rumah sakit, sehingga kekurangan
yang ada dapat dilakukan tindak lanjut, dengan target pelayanan rumah sakit yang
bermutu tinggi, dan aman bagi keselamatan pasien maupun pengunjung di rumah
sakit tersebut.
1.1 LATAR BELAKANG
Sebagai salah satu rumah sakit swasta yang ada di Surabaya, RSIA
Kendangsari Merr Surabaya harus senantiasa mempertahankan kualitas mutu dan
keamanan pelayanan bagi pasien maupun pengunjung lainnya yang berobat ke
rumah sakitnya. Sesuai dengan visi RSIA Kendangsari Merr Surabaya yaitu
menjadi rumah sakit pilihan utama bagi masyarakat, maka hal ini menjadi sebuah
keharusan bagi rumah sakit untuk terus menerus meningkatkan mutu
pelayanannya.
Indikator mutu yang diukur di rumah sakit telah dilakukan secara rutin tiap
tahunnya di RSIA Kendangsari Merr Surabaya, dan setiap tahun akan dilakukan
evaluasi terhadap indikator tersebut untuk melihat apakah masih dapat diterapkan
di rumah sakit atau perlu diganti dengan indikator lainnya. Apabila indikator
tersebut telah tercapai dengan baik sepanjang tahun, maka ada baiknya indikator
tersebut diganti dengan indikator lain yang masih menjadi masalah di rumah sakit.
Pada tahun ini RSIA Kendangsari Merr Surabaya melakukan beberapa

perubahan indikator yang telah diukur sebelumnya. Hal ini dilakukan dengan
beberapa pertimbangan, salah satu yang menjadi pertimbangan adalah adanya
perubahan Standar Akreditasi Rumah Sakit dari versi 2012 menjadi versi SNARS
edisi 1.1 tahun 2019. Selain itu beberapa indikator mutu wajib nasional juga
menjadi pertimbangan untuk diterapkan di rumah sakit, sekaligus menggantikan
beberapa indikator lama yang sudah ada sebelumnya.
1.2 TUJUAN
1.2.1 TUJUAN UMUM
Sebagai acuan bagi rumah sakit dan unit kerja dalam melakukan kegiatan
pengukuran indikator mutu dan keselamatan pasien di RSIA Kendangsari Merr
Surabaya.
1.2.2 TUJUAN KHUSUS
1 Untuk mengetahui daftar indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah

sakit pada tahun 2019
2 Untuk mengetahui kamus indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit sebagai acuan dalam pengukuran data mutu.
2
BAB II
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
2.1 PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
Indikator mutu di rumah sakit dipilih dan ditetapkan secara langsung oleh
Direktur rumah sakit, dengan pertimbangan serta masukan dari kepala divisi dan PIC
di rumah sakit. Setiap tahunnya rumah sakit melalui Direktur Rumah Sakit
mengadakan rapat dengan para divisi dan unit terkait untuk menentukan area
pelayanan yang diprioritaskan di rumah sakit. Indikator pelayanan prioritas ini
(disebut juga Indikator Rumah Sakit) harus bisa memenuhi seluruh area di rumah
sakit yang meliputi:
1 Standarisasi Asuhan Klinis
2 Indikator Area Klinik
3 Indikator Area Manajemen
4 Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien.
Topik prioritas yang telah dipilih dan ditetapkan di RSIA Kendangsari Merr Surabaya
untuk periode 2019 adalah pelayanan Obsgyn Sectio caesaria. Selanjutnya setelah
ditetapkan topik tersebut maka selanjutnya akan dibuat indikator untuk diukur setiap
hari/ bulanannya.
Dalam menentukan indikator tersebut digunakan beberapa refrensi indikator yang
sudah ada, yaitu:
1 Indikator Mutu Wajib Nasional
Merupakan indikator nasional yang wajib untuk diukur di rumah sakit.
2 Indikator Lokal
Merupakan indikator yang dibuat oleh rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan
rumah sakit.
Selain itu di RSIA Kendangsari Merr Surabaya terdapat 2 (dua) macam indikator
mutu berdasarkan jenisnya yaitu:
1. Indikator Mutu Rumah Sakit (prioritas)
Merupakan prioritas rumah sakit dalam menyelesaikan permasalahan yang
ada di rumah sakit tersebut. Dalam pelaksanaannya indikator rumah sakit
ini dapat berupa/sama dengan indikator mutu unit kerja.
2. Indikator Mutu Unit Kerja (lokal)
Merupakan indikator yang dibuat oleh unit kerja berdasarkan isu masalah
yang ada di unit kerja tersebut. Dalam pelaksanaannya indikator mutu unit
kerja dapat sama dengan indikator rumah sakit.
2.1.1 DAFTAR INDIKATOR MUTU TAHUN 2019

Melalui proses yang telah dilewati oleh rumah sakit dalam menentukan pilihan
area dan menetapkan area tersebut sebagai prioritas, selanjutnya ditentukan indikator
apa saja yang menjadi prioritas rumah sakit pada tahun 2019 yang terkait dengan
Topik pelayanan Obsgyn sectio caesaria.
Berikut ini adalah daftar Indikator Mutu RSIA Kendangsari Merr
Surabaya pada tahun 2019.
3
Tabel 2.1 Daftar Indikator Mutu RSIA Kendangsari Merr Surabaya tahun 2019
JUDUL JENIS AREA

NO
INDIKATOR INDIKATOR MONITORING
INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL
Semua unit di
Kepatuhan Identifikasi Indikator Mutu Rumah
1 area pelayanan
Pasien Sakit
medis
Emergency Respon Time
2 Indikator Mutu Unit Kerja IGD
<5 Menit
Instalasi Rawat
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan Indikator Mutu Unit Kerja
Jalan
Unit Kamar
4 Penundaan Operasi Elektif Indikator Mutu Unit Kerja
Operasi
Kepatuhan Jam Visite Instalasi Rawat
5 Indikator Mutu Unit Kerja
Dokter Spesialis Inap
Waktu Lapor Hasil Tes Instalasi
Kritis Laboratorium Laboratorium
Kepatuhan Penggunaan
7 Indikator Mutu Unit Kerja Instalasi Farmasi
Formularium Rumah Sakit
Seluruh Unit di
Indikator Mutu Rumah
8 Kepatuhan Cuci Tangan divisi pelayanan
Sakit
medis
Kepatuhan Upaya
Pencegahan Risiko Cidera Indikator Mutu Rumah Instalasi Rawat
9
Akibat Pasien Jatuh pada Sakit Inap
Pasien Rawat Inap
Kepatuhan Terhadap Indikator Mutu Rumah Instalasi Rawat
10
Clinical Pathway Sakit Inap
Kepuasan Pasien Dan Indikator Mutu Rumah Semua Unit
11
Keluarga Sakit Pelayanan Medis
Kecepatan Respon Indikator Mutu Rumah Semua Unit
12
Terhadap Komplain Sakit Pelayanan Medis
INDIKATOR MUTU NASIONAL
A. INDIKATOR AREA KLINIK (IAK)
Kematian Ibu melahirkan
1 Indikator Mutu Unit Kerja IGD
karena eklampsi
Keterlambatan Waktu
2 Indikator Mutu Unit Kerja Farmasi
Penerimaan Obat Racikan
Keterlambatan Waktu
3 Penerimaan Obat Indikator Mutu Unit Kerja Farmasi
NonRacikan
Angka keterlambatan IRNA, VK dan
penyediaan darah PONEK
5 Kepatuhan Pemberian ASI Indikator Mutu Unit Kerja Bayi dan NICU
4
eksklusif selama perawatan
di RS
Angka kejadian tidak
Indikator Mutu Rumah VK, OK dan
6 dilakukannya IMD pada
Sakit PONEK
bayi baru lahir
Ketidaklengkapan Asesmen Indikator Mutu Rumah
7 OK
Pra Anestesi Sakit
Tidak dilakukannya Indikator Mutu Rumah

8 OK
Penandaan Lokasi Operasi Sakit
Angka Kelengkapan
9 pengisian Surgical safety OK
Sakit
checklist
Kelengkapan Laporan Indikator Mutu Rumah
10 OK
Operasi Sakit

11 OK
Anastesi Sakit
Penomoran Rekam Medis

12 Indikator Mutu Unit Kerja SIM dan RM
Ganda/ Dobel
Ketidaklengkapan
13 Pengisian Resume Medis Indikator Mutu Unit Kerja SIM dan RM
Rawat Inap
Angka kematian Ibu dan
14 Indikator Mutu Unit Kerja PONEK
bayi
15 Angka IDO Indikator Mutu Unit Kerja PPI
16 Angka Phlebitis Indikator Mutu Unit Kerja PPI
17 Angka ISK Indikator Mutu Unit Kerja PPI
PPI
18 Angka VAP Indikator Mutu Unit Kerja
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

Ketidaktepatan Billing
1 Indikator Mutu Unit Kerja Keuangan
resep pasien IGD
Keterlambatan Waktu
2 Indikator Mutu Unit Kerja Logistik dan IPS
Menangani kerusakan Alat
ketepatan waktu
maintenance alat medis
5
keterlambatan respon time
Genset
Rumah Tangga
5 Linen Hilang Indikator Mutu Unit Kerja
dan Kesling
C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Kepatuhan identifikasi
1 Indikator Mutu Unit Kerja SKP
pasien
Kelengkapan penulisan
SBAR
insiden Keamanan Obat
High Alert
Tidak dilakukannya
Penandaan Lokasi Operasi
5 kepatuhan cuci tangan Indikator Mutu Unit Kerja SKP
kepatuhan pelaksanaan
6 asesmen pada pasien risiko Indikator Mutu Unit Kerja SKP
jatuh
D. INDIKATOR LOKAL
Indikator Mutu Unit
1 Angka Kematian Ibu
Kerja IGD dan VK
IGD, IRNA,
2 Angka Kasus Infeksi Nifas Indikator Mutu Unit VK dan
Kerja PONEK
Ketepatan Waktu
3 Maintenance Alat Darah Indikator Mutu Unit
Lengkap Kerja Lab
Respon Time Pengiriman

Hasil Pemeriksaan TSH
4
dari Laboratorium Indikator Mutu Unit
Rekanan Kerja Lab
Indikator Mutu Unit

5 Angka kematian bayi
Kerja Bayi dan NICU
Angka Kasus perdarahan Indikator Mutu Unit VK dan

6
post partum Kerja PONEK
Indikator Mutu Unit VK dna

7 Angka kasus partus lama
Kerja PONEK
6
Kepatuhan Asesmen Indikator Mutu Unit
8
Kebidanan Kerja VK
Indikator Mutu
9 Penundaan Operasi Elektif
Rumah Sakit OK
Angka Kasus perdarahan Indikator Mutu

10
post SC Rumah Sakit OK
Ketidaklengkapan Indikator Mutu

11
Asesmen Pra Bedah Rumah Sakit OK
Waktu Penyediaan Berkas Indikator Mutu Unit

12
Rekam Medis Rawat Jalan Kerja SIM RS
Antibiotik Profilaksis
13 Pada Pasien Sectio PPRA
Caesarea Sesuai Dengan Indikator Mutu
PPK-CP Rumah Sakit
Ketepatan waktu
14 pengumpulan laporan Indikator Mutu Unit Keuangan
keuangan Kerja
Ketepatan Waktu Asuransi Indikator Mutu Unit

15 Keuangan
Rekanan membayar klaim Kerja
Angka kejadian terkait

16 keamanan pasien di rawat Indikator Mutu Unit Security
inap Kerja
Kedisiplinan Security Indikator Mutu Unit

17 Security
Outsourcing Kerja
Kelengkapan penulisan Indikator Mutu Unit

18 SKP
SBAR Kerja
insiden Keamanan Obat Indikator Mutu Unit

19 SKP
High Alert Kerja
Indikator Mutu Unit

20 Angka HAP PPI
Kerja
Ketepatan Waktu
Maintenance Alat USG
Tabel 2.2 Daftar Indikator Mutu Area Prioritas Pelayanan Obsgyn Sectio Caesaria
RSIA Kendangsari Merr Surabaya tahun 2019
7
AREA
NO JUDUL INDIKATOR JENIS INDIKATOR
MONITORING
Kepatuhan Terhadap Indikator Mutu Rumah

1 IRNA
Clinical Pathway Sakit
Kepatuhan identifikasi Indikator Mutu Rumah

2 OK
pasien Sakit

3 Kepatuhan Cuci Tangan OK
Sakit
Angka keterlambatan
4 operasi Sectio caesaria OK
Sakit
emergency
Penundaan Operasi Indikator Mutu Rumah

5 OK
Elektif Sakit
Angka kejadian tidak

6 dilakukannya IMD pada OK
Sakit
bayi baru lahir
Angka Kasus perdarahan Indikator Mutu Rumah

7 OK
post SC Sakit
Ketidaklengkapan Indikator Mutu Rumah

8 OK
Asesmen Pra Anestesi Sakit
Ketidaklengkapan Indikator Mutu Rumah

9 OK
Asesmen Pra Bedah Sakit
Tidak dilakukannya
10 Penandaan Lokasi OK
Sakit
Operasi
Angka Kelengkapan
11 pengisian Surgical safety OK
Sakit
checklist

12 OK
Operasi Sakit

13 OK
Anastesi Sakit
Angka keterlambatan
Indikator Mutu Rumah OK dan
14 operasi Sectio caesaria
Sakit PONEK
emergency
8
Antibiotik Profilaksis
15 Pada Pasien Sectio PPRA
Sakit
Caesarea Sesuai Dengan
PPK-CP
9
BAB III
PROFIL INDIKATOR MUTU
3.1 INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT (AREA PRIORITAS)

3.1.1 STANDARISASI ASUHAN KLINIS
1) Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
1 Nama Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
2 Dasar Pemikiran / 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
2. Permenkes no. 1438 tahun 2010 tantang
Standar Pelayanan Kedokteran.
3 Definisi Operasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah
kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam
menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan
klinis. Clinical Pathways didasarkan pada high
volume, high risk, high cost dan penyakit atau
kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
4 Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Keselamatan dan Keamanan
4. Berorientasi pada Pasien
5. Kesinambungan Pelayanan
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kepatuhan

terhadap Clinical Pathway, faktor penyebab dan
upaya penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator 1. Proses
2. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg
ditetapkan dalam CP (Clinical Pathways )
b. Eksklusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri
selama perawatan atau pasien yang meninggal
8 Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan
kriteria 5 clinical pathways pada bulan tersebut.
9 Denumerator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5
clinical pathways yang ditetapkan pada bulan
tersebut.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
10
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Formulir Clinical pathways
Pengambilan Data
20 PIC PIC IRNA
3.1.2 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL

2) Kepatuhan Identifikasi Pasien
1 Nama Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

2 Dasar Pemikiran / 1. Undang-undang No. 44 Tahun 2011
Literatur Tentang Rumah Sakit.
2. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan
identitas pasien menggunakan minimal 2
identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.
11
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien
dilakukan secara benar oleh petugas pada saat,
antara lain:
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik /
therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-

masing proses tersebut diatas dan menghasilkan
lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian obat
sebelum pengobatan termasuk pemberian
nutrisi pada diet khusus
sebelum pemberian transfusi darah dan
produk darah.
sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik (contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll
4 Dimensi Mutu 1. Keselamatan dan keamanan
2. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kasus
ketidakpatuhan identifikasi pasien, faktor
penyebab dan upaya penyelesaian masalah
tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria Kriteria
a. Inklusi Semua pasien di rumah sakit.
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah pasien yang telah dilakukan identifikasi
secara benar
12
9 Denumerator Jumlah total pasien yang telah diidentifikasi
dalam 1 hari
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Sensus harian kepatuhan identifikasi pasien
Pengumpulan Data
15 Cara pengumpulan Concurent/harian
data
1. Analisis trend
lain
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC masing-masing unit (surveillance)
3) Kepatuhan Cuci Tangan
1 Nama Indikator Angka kelengkapan pengisian surgical

checklist di kamar operasi
2 Dasar Pemikiran / Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang
13
Literatur Pedoman PPI
3 Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah
segala usaha yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang secara kasat mata
terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
yang tinggal sementara di tangan dengan
menggunakan sabun dan air mengalir (hand
wash) atau dengan cairan berbasis alkohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur

penilaian kepatuhan petugas melakukan
kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak
dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu
sebelum masuk ruangan perawatan
pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi
menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan
transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan
daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya
pemasangan kateter intravena (vena
pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah,
darah, nanah, urin, feces, produksi
drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-
alat di sekitar pasien atau peralatan lain
yang digunakan pasien, kertas/lembar
untuk menulis yang ada di sekitar
pasien
14
Enam langkah teknik melakukan kebersihan
tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan
kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari
tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan
saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam
genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–
jari tangan kanan di telapak tangan kiri
dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
7. Petugas yang dinilai mencakup
SEMUA PETUGAS yang bertugas di
ruangan (dokter, perawat, peserta
didik, pekarya, cleaning service)

5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kelengkapan
Kepatuhan Cuci Tangan, faktor penyebab
terjadinya Ketidakpatuhan Cuci Tangan dan
upaya penyelesaian masalah Ketidakpatuhan
Cuci Tangan.
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
8 Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
9 Denumerator Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula N/D x 100%
15
11 Standar 100%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan
tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
15 Cara pengumpulan data Concurent/harian
statistik yakni bila populasi kurang dari 50
orang maka dilakukan pengambilan sampel
total, sedangkan bila populasi lebih dari 50
orang, maka dilakukan pengambilan sampel
sebesar 50 orang ditambah 10% dari total
populasi.
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal
atau RS lain
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam
rapat bulanan oleh masing-masing unit
dan dibahas pada saat rapat mutu
bersama dengan kepala divisi
19 Instrumen Pengambilan Template Sensus Harian
Data
4) Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea
1 Nama Indikator Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea

2 Dasar Pemikiran / 1. PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Literatur Pasien
2. Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Sectio caesarea adalah suatu tindakan
16
pembedahan untuk mengeluarkan janin dari perut
ibu. Keterlambatan SC adalah penundaan
pelaksanaan SC > 30 menit dari waktu yang telah
dijadwalkan
4 Dimensi Mutu 1. Keselamatan dan Keamanan
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah keterlambatan
operasi Sectio Caesarea, faktor penyebab dan
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan
operasi sectio caesarea
9 Denumerator Jumlah ibu yang mengalami sectio caesarea pada
1 hari.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
lain
17
2. External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC IRNA
5) Penundaan Operasi Elektif
1 Nama Indikator Penundaan Operasi Elektif

2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
3 Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jad
wal operasi yang direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
5 Tujuan Mengetahui persentase operasi elektif yang
tertunda, faktor penyebab dan upaya
penyelesaian masalah tersebut.
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi
elektif yang dijadwalkkan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua
pasien yang dilakukan tindakan (ECT +
Psikoterapi dan Tindakan Detoksifikasi +
Psikoterapi)
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan
bronkoskopi elektif
b. Eksklusi Penundaan atas indikasi medis
8 Numerator Jumlah operasi elektif yang tertunda per hari
dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah operasi elektif per hari dalam satu bulann
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
Pengumpulan Data
15 Cara pengumpulan Retrospektif
18
data
1. Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Kamar Operasi
6) Angka kejadian tidak dilakukannya IMD pada bayi baru lahir
1 Nama Indikator Angka kejadian tidak dilakukannya IMD pada

bayi baru lahir
3 Definisi Operasional Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir
diberi kesempatan untuk memulai atau inisiasi
menyusu sendiri segera setelah lahir dengan
membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya
satu jam atau sampai menyusu pertama selesai.
5 Tujuan Mengetahui persentase Angka kejadian tidak
dilakukannya IMD pada bayi baru lahir
2. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua bayi baru lahir yang tidak bermasalah
b. Eksklusi Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan
seperti BBLR, Asfiksia, Hydrocephalus,
19
Meningokel, Labio palato skisis, Omvalokel /
tidak ada dinding perut.
8 Numerator Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD
pada bulan tersebut
9 Denumerator Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat
dilakukan IMD pada bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
lain
2. External: Data tidak dipublikasikan
Pengambilan Data
20 PIC PIC VK, OK dan PONEK
7) Angka Kasus Perdarahan Post SC
1 Nama Indikator Angka Kasus perdarahan post SC

20
3 Definisi Operasional Insiden yang menunjukkan kasus pendarahan
setelah/post Sectio Caesaria
5 Tujuan Mengetahui persentase Angka Kasus perdarahan
post SC

2. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Pasien yang dilakukan tindakan Sectio Caesaria
b. Eksklusi Perdarahan karena trauma pada perut atau
karena tindakan fisik yang lain yang tidak
berhubungan dengan proses persalinan
8 Numerator Jumlah kejadian pendarahan post Sectio Caesaria
9 Denumerator Jumlah tindakan Sectio Caesaria
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
5. Analisis trend
lain
21
Pengambilan Data
8) Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi
1 Nama Indikator Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi

2 Dasar Pemikiran / PMK 269 tahun 2008, tentang Penyelenggaraan
Literatur Rekam Medis di Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi
: dokter anestesi tidak visite pada saat pasien
masih di ruang perawatan (pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, KIE / Informed
Consent), dan rekam medis tidak terisi secara
lengkap sebelum pasien dilakukan anestesi.
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah ketidaklengkapan
asesmen pre anestesi, faktor penyebab dan upaya
6 Jenis Indikator Input
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang akan dilakukan operasi
dengan pembiusan.
b. Eksklusi 1. Pasien operasi dengan anestesi lokal.
2. Pasien anestesi bukan untuk tindakan
operasi melainkan untuk pemeriksaan
diagnostic.
8 Numerator Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pre

anestesi secara lengkap per hari dalam satu
bulan.
9 Denumerator Jumlah pasien operasi dengan anastesi per hari
dalam satu bulan.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
22
1. Analisis trend
lain
18 Penyebarluasan data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
kepada staf bulanan oleh masing-masing unit dan
2. External: Tidak dipublikasikan
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Kamar Operasi
9) Ketidaklengkapan Asesmen Pre Bedah
1 Nama Indikator Ketidaklengkapan Asesmen Pre Bedah

3 Definisi Operasional Ketidaklengkapan asesmen pre bedah meliputi :
dokter bedah tidak visite pada saat pasien masih
di ruang perawatan (pemeriksaan fisik,
lengkap sebelum pasien dilakukan bedah.
asesmen pre bedah, faktor penyebab dan upaya
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang akan dilakukan tindakan
pembedahan
b. Eksklusi Pasien CITO Op
23
8 Numerator Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pre bedah
secara lengkap per hari dalam satu bulan.
dalam satu bulan.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
lain
Pengambilan Data
10) Tidak dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi
1 Nama Indikator Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi

2 Dasar Pemikiran / 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009
Literatur tentang Rumah Sakit.
Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
oleh operatori.
24
5 Tujuan Mengetahui persentase penandaan lokasi operasi
tidak dilakukan, faktor penyebab dan upaya
penyelesaian permasalahan tersebut.
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
pada semua kasus operasi beda sisi / perbedaan
kanan kiri (laterality), multiple struktur (jari
tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang
belakang)
b. Eksklusi Operasi yang tidak memerlukan penandaan
lokasi operasi antara lain :
1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana
luka atau lesi tersebut menjadi bagian
yang akan ditindak.
2. Kasus organ tunggal (contoh operasi
caesar, jantung, TUR, sirkumsisi)
3. Kasus yang melibatkan gigi, mulut.
(untuk penandaan gigi akan dilakukan di
rontgent gigi)
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur
di mana penandaan akan menyebabkan
tato permanen.
Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan
untuk diberi tanda : permukaan mukosa,
perineum, amandel, hemoroid)
8 Numerator Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan
lokasi operasi pada semua kasus operasi yang
harus dilakukan penandaan lokasi operasi per
satu bulan.
9 Denumerator Jumlah semua kasus operasi yang harus
dilakukan penandaan lokasi operasi dalam 1 hari
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Status Rekam Medis
Pengumpulan Data
data
25
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
Pengambilan Data
11) Angka Kelengkapan pengisian Surgical Safety Checklist
1 Nama Indikator Angka Kelengkapan Pengisian Surgical

Checklist Di Kamar Operasi
2 Dasar Pemikiran / PMK no. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Literatur Pasien
3 Definisi Operasional Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah
pengisian checklist keselamatan operasi pada
form yang dilakukan oleh petugas meliputi :
1. Tahapan Sign-in
dilakukan sebelum induksi anestesi minimal
dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out
dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh
perawat, dokter anestesi dan operator
3. Tahapan Sign-out
dilakukan sebelum pasien meninggalkan
kamar operasi/OK, di isi oleh perawat, dokter
anestesi dan operator
Kriteria : sesuai kriteria WHO
4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan keamanan
 Berorientasi pada pasien
26
pengisian surgical checklist di kamar operasi,
faktor penyebab terjadinya ketidaklengkapan
pengisian surgical checklist di kamar operasi
dan upaya penyelesaian masalah
ketidaklengkapan pengisian surgical checklist
di kamar operasi
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Operasi yang dilakukan di ruang OK
8 Numerator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
yang telah diisi lengkap checklist keselamatan
pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu
disertai tandatangan dan penulisan jam
pengisian.
9 Denumerator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Data
populasi.
1. Analisis trend
RS lain
27
dengan kepala bidang
Data
12) Ketidaklengkapan Laporan Operasi
1 Nama Indikator Ketidaklengkapan Laporan Operasi

3 Dimensi Mutu 1. Aksesibilitas
2. Kesinambungan pelayanan
4 Tujuan Mengetahui persentase jumlah laporan operasi
yang tidak lengkap, faktor penyebab dan upaya
5 Definisi Operasional Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi
setelah pasien keluar dari kamar operasi
7 Kriteria
a. Inklusi Semua laporan tindakan operasi
8 Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi
9 Denumerator Jumlah pasien operasi pada 1 hari

10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
28
1. Analisis trend
lain
Pengambilan Data
13) Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
1 Nama Indikator Ketidaklengkapan Laporan Anastesi

4 Tujuan Mengetahui persentase jumlah laporan anastesi
5 Definisi Operasional Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi
setelah pasien keluar dari kamar operasi.
7 Kriteria
a. Inklusi Semua tindakan operasi dengan anestesi
b. Eksklusi Tindakan operasi dengan anestesi lokal
8 Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan Anastesi
9 Denumerator Jumlah total pasien operasi dengan anestesi pada
1 hari
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
29
data
1. Analisis trend
lain
Pengambilan Data

2 Dasar Pemikiran / PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Literatur Pasien
Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang
Rumah Sakit
dijadwalkan
4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan Keamanan
Outcome
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah ibu yang operasi sectio caesarea tepat
waktu
30
bulan tersebut.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data  Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
 External: tidak dipublikasikan
Pengambilan Data
15) Kepatuhan Penggunaan Antibiotik Profilaksis pada Pasien Sectio Caesarea

Sesuai dengan PPK-CP
1 Nama Indikator Kepatuhan Penggunaan Antibiotik Profilaksis

pada Pasien Sectio Caesarea Sesuai Dengan
PPK-CP
Literatur Pasien
31
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Pemberian terapi Antibiotik Profilaksis pada
Pasien Sectio Caesarea yang sesuai dengan PPK-
CP
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Pasien dengan tindakan Sectio Caesarea
8 Numerator Jumlah pemberian terapi Antibiotik Profilaksis
pada Pasien Sectio Caesarea yang sesuai dengan
PPK-CP
9 Denumerator Jumlah pemberian terapi Antibiotik Profilaksis
pada Pasien Sectio Caesarea
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
32
Pengambilan Data
33
3.2 INDIKATOR MUTU UNIT KERJA
3.2.1 INSTALASI IGD
3.2.1.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL

Keselamatan Pasien.

antara lain:
6. pemberian obat
therapeutic.

produk darah.
34
debridement dll
tersebut.
7 Kriteria Kriteria
secara benar
dalam 1 hari
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
5. Analisis trend
lain
35
Pengambilan Data
2) Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit)
1 Nama Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap

Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit).
3 Definisi Operasional Emergency Response Time (Waktu tanggap)
adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum
ditangani berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada.
5 Tujuan Mengetahui persentase waktu tanggap pelayanan
gawat darurat ≤ 5 menit, faktor penyebab dan
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien
gawat darurat;
b. Eksklusi situasi bencana (disaster)/musibah massal
8 Numerator Jumlah waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤
5 menit per hari dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah pelayanan gawat darurat per hari dalam
satu bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
36
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
RS lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC IGD


37

pasien
pakaian
kateter urin, suctioning, perawatan daerah
tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan
kateter intravena (vena pusat/ vena
perifer), kateter arteri
darah, nanah, urin, feces, produksi drain,
dll
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien, kertas/lembar untuk
menulis yang ada di sekitar pasien

tangan sesuai WHO
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan
kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
saling mengunci
38
sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari
tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
7. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA
PETUGAS yang bertugas di ruangan
(dokter, perawat, peserta didik, pekarya,
cleaning service)
4 Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan

Berorientasi pada pasien
Cuci Tangan.
Outcome
7 Kriteria
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Data
39
populasi.
5. Analisis trend
atau RS lain
Data
3.2.1.2 INDIKATOR MUTU KLINIS

4) Angka Kematian Ibu
1 Nama Indikator Angka Kematian Ibu

Literatur Pasien
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Kematian selama kehamilan dalam waktu 42 hari
setelah berakhirnya kehamilan, disebabkan oleh
kehamilan itu sendiri atau penanganannya, tetapi
bukan disebabkan oleh kecelakaan atau cedera.
5 Tujuan Mengetahui Angka Kematian Ibu
Outcome
7 Kriteria
b. Eksklusi Ibu yang meninggal karena penyebab di luar
kehamilannya
8 Numerator Kejadian kematian ibu 42 hari setelah
40
berakhirnya kehamilan
9 Denumerator Jumlah pasien ibu melahirkan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC IGD
5) Kematian Ibu melahirkan karena eklampsi
1 Nama Indikator Kematian Ibu melahirkan karena eklampsi

Literatur Pasien
41
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang
meninggal karena eklampsia
Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang
terjadi pada wanita hamil, bersalin, atau nifas
yang ditandai dengan pre-eklampsia serta
timbulnya kejang-kejang atau komplikasi
lainnya, yang bukan disebabkan karena kelainan
neurologi
5 Tujuan Mengetahui angka Kematian Ibu melahirkan
karena eklampsi
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua ibu hamil / bersalin / nifas yang
mengalami eklampsia.
b. Eksklusi Hipertensi menahun (kronik)
8 Numerator Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per
bulan
9 Denumerator Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
42
Pengambilan Data
20 PIC PIC IGD
6) Angka Kasus Infeksi Nifas
1 Nama Indikator Angka Kasus Infeksi Nifas

Literatur Pasien
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Infeksi nifas adalah infeksi bakteri pada traktus
genitalia yang terjadi setelah melahirkan,
ditandai dengan kenaikan suhu sampai 38 derajat
Celsius atau lebih selama 2 hari dalam 10 hari
pertama pasca persalinan, dengan mengecualikan
24 jam pertama
5 Tujuan Mengetahui angka kasus infeksi nifas
Outcome
7 Kriteria
b. Eksklusi Ibu yang meninggal karena penyebab selain
infeksi nifas atau infeksi nifas dengan
pengecualian 24 jam pertama
8 Numerator Kejadian infeksi nifas selama 2 hari dalam 10
hari pertama pasca persalinan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
43
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC IGD
44
3.2.2 INSTALASI RAWAT JALAN

Keselamatan Pasien.

antara lain:
11. pemberian obat
therapeutic.

produk darah.
45
debridement dll
tersebut.
7 Kriteria Kriteria
secara benar
dalam 1 hari
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
9. Analisis trend
lain
46
Pengambilan Data



pasien
pakaian
transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter
47
urin, suctioning, perawatan daerah tindakan
invasif
pemasangan kateter intravena (vena pusat/
vena perifer), kateter arteri
dll
menyentuh tempat tidur pasien, linen yang
terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar
pasien atau peralatan lain yang digunakan
pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada
di sekitar pasien

tangan sesuai WHO
sebaliknya
saling mengunci
sebaliknya
jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya
SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan
cleaning service)

48
Cuci Tangan.
Outcome
7 Kriteria
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Data
populasi.
1) Analisis trend
2) Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
3) Perbandingan dengan standar
4) Perbandingan dengan praktik terbaik
49
Data
3) Waktu Tunggu Rawat Jalan
1 Nama Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

2. PMK 129 tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal.
3 Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan
mulai pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas
pendaftaran adalah waktu petugas mencatat
identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter
spesialis adalah waktu pasien kontak awal
dengan dokter/ dokter spesialis
5 Tujuan Mengetahui persentase keterlambatan waktu
tunggu Rawat Jalan,faktor penyebab dan upaya
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
b. Eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat
dipanggil
8 Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat
jalan yang disurvey.
9 Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 60%
pengukuran/Target
50
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
lain
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
Pengambilan Data
20 PIC PIC Rawat Jalan

4) Angka pelaksanaan Antenatal Care
1 Nama Indikator Angka pelaksanaan Antenatal Care

2. PMK 129 tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal.
3 Definisi Operasional Antental Care adalah pengawasan sebelum
persalinan terutama ditujukan pada pertumbuhan
dan perkembangan janin dalam
rahim.
4 Dimensi Mutu Efisiensi
Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase angka pelaksanaan
51
Antenatal Care
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah pelaksanaan Antenatal Care
9 Denumerator Jumlah kunjungan ibu hamil
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Rawat Jalan
52
3.2.3 INSTALASI LABORATORIUM

Keselamatan Pasien.

antara lain:
1. pemberian obat
therapeutic.

produk darah.
sebelum pengambilan spesimen
pemeriksaan
53
debridement dll
tersebut.
7 Kriteria Kriteria
secara benar
dalam 1 hari
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
RS lain
54
Pengambilan Data
20 PIC PIC NICU
1 Nama Indikator Kepatuhan Cuci Tangan

2 Dasar Pemikiran / Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang Pedoman
Literatur PPI
3 Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala
usaha yang dilakukan untuk membersihkan
kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal
sementara di tangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan
berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah
(WHO,2009)

dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan
lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihan tangan.

pasien
pakaian
55
tindakan invasif
dll

tangan sesuai WHO
saling mengunci
sebaliknya
sebaliknya
cleaning service)

5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah ketidakpatuhan
cuci tangan, faktor penyebab dan upaya
56
2. Outcome
7 Kriteria
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 85%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan
di semua unit pelayanan pasien
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
RS lain
57
Pengambilan Data
20 PIC PIC NICU
3) Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
1 Nama Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

3 Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah
waktu yang diperlukan untuk memberikan
jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya
diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang

mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga
puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil

pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis
yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang
masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
1. Menurunkan kepercayaan terhadap layanan
laboratorium
2. Memperpanjang diagnosa dan terapi
penderita

2. Aksesibilitas
5 Tujuan Mengetahui persentase ketidaktepatan pelaporan
hasil tes kritis laboratorium, faktor penyebab dan
6 Jenis Indikator Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak Ada
b. Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
laboratorium yang bukan Kritis dan tidak
termasuk RED Category Condition ; hasil
pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis
58
yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk
melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti
8 Numerator Jumlah pelaporan hasil tes kritis laboratorium
kurang dari 30 menit per hari dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah pelaporan hasil tes kritis laboratorium per
hari dalam satu bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Instalasi Laboratorium

4) Ketepatan Waktu Maintenance Alat Darah Lengkap
1 Nama Indikator Ketepatan Waktu Maintenance Alat Darah

Lengkap
59
3 Definisi Operasional Ketepatan waktu maintenance alat darah lengkap
oleh pihak ketiga sesuai dengan jadwal yang
telah ditetapkan
Aksesibilitas
Keselamatan dan Keamanan
Kesinambungan Pelayanan
7 Kriteria
8 Numerator jumlah maintenance tepat waktu (sesuai jadwal)
9 Denumerator Jumlah
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
lain
60
Pengambilan Data
5) Respon Time Pengiriman Hasil Pemeriksaan TSH dari Laboratorium

Rekanan
1 Nama Indikator Respon Time Pengiriman Hasil Pemeriksaan

TSH dari Laboratorium Rekanan
3 Definisi Operasional Ketepatan waktu pengiriman hasil pemeriksaan
TSH dari laboratorium rekanan
Aksesibilitas
Kesinambungan Pelayanan
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah maintenance tepat waktu
9 Denumerator Jumlah jadwal maintenance
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
61
1. Analisis trend
lain
Pengambilan Data
3.2.4 UNIT FARMASI


Keselamatan Pasien.

antara lain:
3. pemberian obat
62
therapeutic.

produk darah.
debridement dll
tersebut.
7 Kriteria Kriteria
secara benar
dalam 1 hari
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
63
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
lain
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
divisi
External: Data dipublikasikan
Pengambilan Data
20 PIC PIC NICU

Literatur PPI
(WHO,2009)

64

pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh
tubuh pasien, baju atau
pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi,
perawatan luka, pemasangan kateter
urin, suctioning, perawatan daerah tindakan
invasif
kateter intravena (vena pusat/ vena perifer),
kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah,
nanah, urin, feces, produksi drain,
dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh
tempat tidur pasien, linen yang terpasang di
tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di
sekitar pasien

tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua
telapak tangan
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling
mengunci
65
sebaliknya
sebaliknya
cleaning service)

4. Outcome
7 Kriteria
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 85%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
66
5. Analisis trend
RS lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC NICU
3) Kepatuhan Penggunaan Formularium Rumah Sakit
1 Nama Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Rumah

Sakit
3 Definisi Operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Rumah
Sakit adalah kepatuhan para dokter meresepkan
obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-
obatan Formularium Rumah Sakit .
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep
mengikuti formularium Rumah Sakit.
2. Efektifitas
5 Tujuan Mengetahui persentase ketidakpatuhan
penggunaan formularium Rumah Sakit, faktor
tersebut.
7 Kriteria
a. Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
b. Eksklusi 1. Bila dalam resep terdapat obat diluar
67
Formularium RS tetapi dibutuhkan oleh
pasien dan telah mendapatkan rekomendasi
dari Komite Medik dan mendapatkan
persetujuan dari Direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat diluar
formularium RS karena stok obat
habis/kosong.
8 Numerator Jumlah item resep yang sesuai Formularium RS

9 Denumerator Jumlah total item resep dalam satu bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
populasi.
1. Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Farmasi

68
4) Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan
1 Nama Indikator Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat

Racikan
3 Definisi Operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
pada pasien rawat jalan > 60 menit setelah
diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi
rawat jalan.
2. Efektifitas
penerimaan obat racikan
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien rawat jalan yang menerima obat
> 60 menit setelah menyerahkan resep obat
racikan kepada petugas farmasi rawat jalan.
b. Eksklusi
8 Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat
racikan ≥ 60 menit per bulan
9 Denumerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep
obat racikan dalam bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
populasi.
1. Analisis trend
69
lain
divisi
External: Data tidak dipublikasikan
Pengambilan Data
20 PIC PIC Farmasi
5) Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan
1 Nama Indikator Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat

Racikan
3 Definisi Operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat non
racikan pada pasien rawat jalan > 60 menit
setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi
farmasi rawat jalan.
6. Efektifitas
penerimaan non obat racikan
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien rawat jalan yang menerima obat
> 60 menit setelah menyerahkan resep obat
racikan kepada petugas farmasi rawat jalan.
b. Eksklusi
8 Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat
non racikan ≥ 60 menit per bulan
9 Denumerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep
obat non racikan dalam bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
70
Pengumpulan Data
data
populasi.
5. Analisis trend
lain
divisi
Pengambilan Data
20 PIC PIC Farmasi
3.2.5 INSTALASI RAWAT INAP


Keselamatan Pasien.

71
antara lain:
6. pemberian obat
therapeutic.

produk darah.
pemeriksaan
debridement dll
tersebut.
7 Kriteria Kriteria
secara benar
72
dalam 1 hari
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
5. Analisis trend
RS lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC NICU

Literatur PPI
73
(WHO,2009)


pasien
pakaian
tindakan invasif
dll

tangan sesuai WHO
74
saling mengunci
sebaliknya
sebaliknya
cleaning service)

6. Outcome
7 Kriteria
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 85%
pengukuran/Target
75
Pengumpulan Data
data
9. Analisis trend
RS lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC NICU
3) Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
1 Nama Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

2 Dasar Pemikiran /  Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
3 Definisi Operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai
DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk
melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya setiap hari termasuk hari
libur.
76
 Berorientasi pada Pasien
 Kesinambungan Pelayanan
5 Tujuan Mengetahui persentase ketidakkepatuhan jam
visite dokter spesialis, faktor penyebab dan
Outcome
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah visite dokter spesialis termasuk hari libur
per hari dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah visite dokter spesialis per hari dalam satu
bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
 External: Data dipublikasikan
Pengambilan Data
77
20 PIC PIC Pelayanan Intensif
4) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada

pasien Rawat Inap
1 Nama Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera

Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
 PMK no. 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
3 Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :
Screening di rawat jalan/ IGD
 Asesmen awal risiko jatuh
 Asesmen Awal risiko jatuh
 Assesment Ulang risiko jatuh
 Asesmen Ulang risiko jatuh
 Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh

upaya pencegahan jatuh pada pasien yang
berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan
oleh rs.
Catatan :
 Assessment awal hanya dilakukan pada
pasien rawat inap
 Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya
dilakukan screening

 Kesinambungan pelayanan
5 Tujuan Mengetahui persentase ketidakpatuhan upaya
pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
pada pasien rawat inap, faktor penyebab dan
78
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
b. Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang
maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut,
dan pasien menolak edukasi.
8 Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan pasien jatuh
9 Denumerator Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Rekam Medis pasien rawat inap
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
79
Pengambilan Data
20 PIC PIC Instalasi Rawat Inap
5) Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
1 Nama Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

 Permenkes no. 1438 tahun 2010 tantang
3 Definisi Operasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah
kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam
menggunakan clinical pathway untuk
memberikan as
uhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan
adanya variasi proses asuhan klinis. Clinical
Pathways didasarkan pada high volume, high
risk, high cost dan penyakit atau kondisi yang
terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
4 Dimensi Mutu  Efisiensi
 Efektifitas
 Keselamatan dan Keamanan
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kepatuhan
terhadap Clinical Pathway, faktor penyebab dan
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg
ditetapkan dalam CP (Clinical Pathways )
b. Eksklusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri
selama perawatan atau pasien yang meninggal
8 Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan
kriteria 5 clinical pathways pada bulan tersebut.
80
9 Denumerator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5
clinical pathways yang ditetapkan pada bulan
tersebut.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
19 Instrumen Formulir Clinical pathways

Pengambilan Data
81
6) Angka keterlambatan penyediaan darah
1 Nama Indikator Angka keterlambatan penyediaan darah

3 Definisi Operasional Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu
darah sesuai pesanan > 60 menit terhitung mulai
form permintaan darah diterima oleh petugas
Bank darah rumah sakit sampai dengan labu
darah diterima oleh perawat ruangan.
 Efektifitas
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah Angka
keterlambatan penyediaan darah
Outcome
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang
mengalami keterlambatan penyediaan darah pada
bulan tersebut
9 Denumerator Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang
membutuhkan transfusi darah pada bulan
tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
82
 Analisis trend
lain
19 Instrumen Sensus Harian

Pengambilan Data

Literatur Pasien
Rumah Sakit
24 jam pertama
Outcome
7 Kriteria
83
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC IGD
3.2.6 RUANG BAYI

84

2 Dasar Pemikiran / Undang-undang No. 44 Tahun 2011 Tentang
Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.

antara lain:
11. pemberian obat
therapeutic.

produk darah.
pemeriksaan
85
debridement dll
tersebut.
7 Kriteria Kriteria
secara benar
dalam 1 hari
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
9. Analisis trend
RS lain
86
Pengambilan Data
20 PIC PIC NICU

Literatur PPI
(WHO,2009)


pasien
pakaian
tindakan invasif
87
dll

tangan sesuai WHO
saling mengunci
sebaliknya
sebaliknya
cleaning service)

8. Outcome
88
7 Kriteria
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 85%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
13. Analisis trend
RS lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Ruang Bayi
89
3) Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
1 Nama Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

3 Definisi Operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai
DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk
melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya setiap hari termasuk hari
libur.
5 Tujuan Mengetahui persentase ketidakkepatuhan jam
visite dokter spesialis, faktor penyebab dan
Outcome
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah visite dokter spesialis termasuk hari libur
9 Denumerator Jumlah visite dokter spesialis per hari dalam satu
bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
90
Pengambilan Data

4) Angka Kematian Bayi
1 Nama Indikator Angka Kematian Bayi

Literatur Pasien
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Angka yang menunjukkan banyaknya kematian
bayi usia 0 tahun dari setiap 1000 kelahiran
hidup pada tahun tertentu atau dapat dikatakan
juga sebagai probabilitas bayi meninggal
sebelum mencapai usia satu tahun
5 Tujuan Mengetahui Angka Kematian bayi
Outcome
7 Kriteria
b. Eksklusi Bayi yang meninggal karena penyebab cedera
atau kecelakaan
8 Numerator Jumah kematian bayi usia 0 tahun
9 Denumerator Jumlah bayi yang dilahirkan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
91
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
5) Kepatuhan Pemberian ASI eksklusif selama perawatan di RS
1 Nama Indikator Kepatuhan Pemberian ASI eksklusif selama

perawatan di RS

Literatur Pasien
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi umur 0
– 6 bulan tanpa diberikan makanan atau
minuman tambahan selain obat untuk terapi
(pengobatan penyakit) selama masa rawat inap
5 Tujuan Mengetahui Kepatuhan Pemberian ASI eksklusif
selama perawatan di RS
Outcome
92
7 Kriteria
a. Inklusi Semua bayi baru lahir selama masa rawat inap di
rumah sakit
b. Eksklusi Bayi yang menderita galaktosemia , maple syrup
urine, dan fenilketonuri
8 Numerator Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI
eksklusif selama masa rawat inap dalam satu
bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
3.2.7 VK
93

Keselamatan Pasien.

antara lain:
16. pemberian obat
therapeutic.

produk darah.
pemeriksaan
94
debridement dll
tersebut.
7 Kriteria Kriteria
secara benar
dalam 1 hari
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
13. Analisis trend
RS lain
95
Pengambilan Data
20 PIC PIC NICU

Literatur PPI
(WHO,2009)


pasien
pakaian
tindakan invasif
96
dll

tangan sesuai WHO
saling mengunci
sebaliknya
sebaliknya
cleaning service)
10. Outcome
7 Kriteria
97
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 85%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
17. Analisis trend
RS lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC NICU
98
8) Angka Kematian Ibu
1 Nama Indikator Angka Kematian Ibu

Literatur Pasien
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Kematian selama kehamilan dalam waktu 42 hari
setelah berakhirnya kehamilan, disebabkan oleh
kehamilan itu sendiri atau penanganannya, tetapi
bukan disebabkan oleh kecelakaan atau cedera.
5 Tujuan Mengetahui Angka Kematian Ibu
Outcome
7 Kriteria
b. Eksklusi Ibu yang meninggal karena penyebab di luar
kehamilannya
8 Numerator Kejadian kematian ibu 42 hari setelah
berakhirnya kehamilan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
99
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC IGD

bayi baru lahir
4. Outcome
7 Kriteria
pada bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
100
Pengumpulan Data
data
9. Analisis trend
lain
Pengambilan Data
3) Angka keterlambatan penyediaan darah
1 Nama Indikator Angka keterlambatan penyediaan darah

3 Definisi Operasional Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu
darah sesuai pesanan > 60 menit terhitung mulai
form permintaan darah diterima oleh petugas
Bank darah rumah sakit sampai dengan labu
darah diterima oleh perawat ruangan.
 Efektifitas
101
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah Angka
keterlambatan penyediaan darah
Outcome
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang
mengalami keterlambatan penyediaan darah pada
bulan tersebut
9 Denumerator Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang
membutuhkan transfusi darah pada bulan
tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
102
19 Instrumen Sensus Harian

Pengambilan Data
4) Kasus Perdarahan Post Partum
1 Nama Indikator Kasus Perdarahan Post Partum

3 Definisi Operasional Insiden yang menunjukkan banyakanya kasus
Perdarahan Post Partum pada ibu hamil
5 Tujuan Mengetahui persentase Kasus Perdarahan Post
Partum
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri,
kegagalan uri (placenta) untuk keluar secara
spontan (retentio placenta), tidak berkontraksinya
rahim ibu (atonia uteri)
8 Numerator Jumlah ibu yang mengalami pendarahan post
partum
9 Denumerator Jumlah ibu melahirkan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
103
data
 Analisis trend
lain
divisi
Pengambilan Data
20 PIC PIC VK
5) Angka Kasus Pre Eklampsia
1 Nama Indikator Angka Kasus Pre Eklampsia

3 Definisi Operasional Pre-eklampsia atau preeklampsia adalah sindrom
yang ditandai dengan tekanan darah tinggi,
kenaikan kadar protein di dalam urin
(proteinuria), dan pembengkakan pada tungkai
(edema). Pre-eklampsia dialami oleh ibu yang
sedang hamil, terutama para ibu muda yang baru
pertama kali hamil.
5 Tujuan Mengetahui persentase Kasus Kasus Pre
Eklampsia
Outcome
7 Kriteria
104
8 Numerator Jumlah ibu yang mengalami Kasus Kasus Pre
Eklampsia
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
divisi
Pengambilan Data
20 PIC PIC VK
6) Angka Kasus Partus Lama
1 Nama Indikator Angka Kasus Partus Lama

3 Definisi Operasional Persalinan lama adalah persalinan (partus) lama
yang ditandai dengan fase laten lebih dari 8 jam,
105
persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih
tanpa kelahiran bayi, dan dilatasi serviks di
kanan garis waspada pada partograf
5 Tujuan Mengetahui persentase Angka Kasus Partus Lama
Outcome
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah ibu yang mengalami Kasus Partus Lama
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
divisi
Pengambilan Data
106
20 PIC PIC VK

Literatur Pasien
Rumah Sakit
24 jam pertama
Outcome
7 Kriteria
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
107
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC VK
8) Kepatuhan Asesmen Kebidanan
1 Nama Indikator Kepatuhan Asesmen Kebidanan

Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional Kepatuhan dalam pengisian asesmen kebidanan
5 Tujuan Mengetahui persentase Kepatuhan Asesmen
Kebidanan
7 Kriteria Kriteria
8 Numerator Jumlah kepatuhan asesmen kebidanan
9 Denumerator Jumlah total asesmen yang dilakukan
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
108
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
lain
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapatbulanan
oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat
rapat mutu bersama dengan kepala divisi
Pengambilan Data
3.2.8 OK

Keselamatan Pasien.
109

antara lain:
1. pemberian obat
therapeutic.

produk darah.
debridement dll
tersebut.
7 Kriteria Kriteria
110
secara benar
dalam 1 hari
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
lain
divisi
Pengambilan Data
111



pasien
pakaian
tindakan invasif
dll
112
7.
Enam langkah teknik melakukan
kebersihan tangan sesuai WHO
saling mengunci
sebaliknya
sebaliknya
cleaning service)

Cuci Tangan.
Outcome
7 Kriteria
113
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Data
populasi.
17 Rencana analisis 1. Analisa data akan dilakukan dengan
membuat;
2. Analisis trend
RS lain
divisi
Data
114

Literatur Pasien
Rumah Sakit
dijadwalkan
4 Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan
Outcome
7 Kriteria
1 hari.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
115
lain
divisi
External: tidak dipublikasikan
Pengambilan Data
20 PIC PIC IRNA
4) Penundaan Operasi Elektif
1 Nama Indikator Penundaan Operasi Elektif

3 Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jad
wal operasi yang direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
5 Tujuan Mengetahui persentase operasi elektif yang
tertunda, faktor penyebab dan upaya
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi
elektif yang dijadwalkkan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua
pasien yang dilakukan tindakan (ECT +
Psikoterapi dan Tindakan Detoksifikasi +
Psikoterapi)
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan
bronkoskopi elektif
b. Eksklusi Penundaan atas indikasi medis
8 Numerator Jumlah operasi elektif yang tertunda per hari
dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah operasi elektif per hari dalam satu bulann
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
116
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
5. Analisis trend
lain
Pengambilan Data

bayi baru lahir
117
6. Outcome
7 Kriteria
pada bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
13. Analisis trend
lain
Pengambilan Data
118
6) Angka Kasus Perdarahan Post SC
1 Nama Indikator Angka Kasus perdarahan post SC

3 Definisi Operasional Insiden yang menunjukkan kasus pendarahan
setelah/post Sectio Caesaria
5 Tujuan Mengetahui persentase Angka Kasus perdarahan
post SC

4. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Pasien yang dilakukan tindakan Sectio Caesaria
8 Numerator Jumlah kejadian pendarahan post Sectio Caesaria
9 Denumerator Jumlah tindakan Sectio Caesaria
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
17. Analisis trend
119
lain
Pengambilan Data
7) Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi
1 Nama Indikator Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi

3 Definisi Operasional Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi
: dokter anestesi tidak visite pada saat pasien
masih di ruang perawatan (pemeriksaan fisik,
lengkap sebelum pasien dilakukan anestesi.
asesmen pre anestesi, faktor penyebab dan upaya
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang akan dilakukan operasi
dengan pembiusan.
b. Eksklusi 3. Pasien operasi dengan anestesi lokal.
4. Pasien anestesi bukan untuk tindakan
operasi melainkan untuk pemeriksaan
diagnostic.
8 Numerator Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pre

anestesi secara lengkap per hari dalam satu
bulan.
dalam satu bulan.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
120
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
5. Analisis trend
lain
Pengambilan Data
8) Ketidaklengkapan Asesmen Pre Bedah
1 Nama Indikator Ketidaklengkapan Asesmen Pre Bedah

3 Definisi Operasional Ketidaklengkapan asesmen pre bedah meliputi :
dokter bedah tidak visite pada saat pasien masih
di ruang perawatan (pemeriksaan fisik,
lengkap sebelum pasien dilakukan bedah.
121
asesmen pre bedah, faktor penyebab dan upaya
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang akan dilakukan tindakan
pembedahan
b. Eksklusi Pasien CITO Op
8 Numerator Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pre bedah
secara lengkap per hari dalam satu bulan.
dalam satu bulan.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
5. Analisis trend
lain
Pengambilan Data
122

Keselamatan Pasien.
oleh operatori.
7 Kriteria
belakang)
luka atau lesi tersebut menjadi bagian
yang akan ditindak.
6. Kasus organ tunggal (contoh operasi
caesar, jantung, TUR, sirkumsisi)
7. Kasus yang melibatkan gigi, mulut.
(untuk penandaan gigi akan dilakukan di
rontgent gigi)
8. Prosedur yang melibatkan bayi prematur
di mana penandaan akan menyebabkan
tato permanen.
satu bulan.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
123
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
5. Analisis trend
RS lain
Pengambilan Data
10) Angka Kelengkapan pengisian Surgical Safety Checklist
1 Nama Indikator Angka Kelengkapan Pengisian Surgical

Checklist Di Kamar Operasi
2 Dasar Pemikiran / PMK no. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Literatur Pasien
3 Definisi Operasional Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah
pengisian checklist keselamatan operasi pada
form yang dilakukan oleh petugas meliputi :
1. Tahapan Sign-in
dilakukan sebelum induksi anestesi minimal
dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out
124
dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh
perawat, dokter anestesi dan operator
3. Tahapan Sign-out
dilakukan sebelum pasien meninggalkan
kamar operasi/OK, di isi oleh perawat, dokter
anestesi dan operator
Kriteria : sesuai kriteria WHO
pengisian surgical checklist di kamar operasi,
faktor penyebab terjadinya ketidaklengkapan
pengisian surgical checklist di kamar operasi
dan upaya penyelesaian masalah
ketidaklengkapan pengisian surgical checklist
di kamar operasi
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Operasi yang dilakukan di ruang OK
8 Numerator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
yang telah diisi lengkap checklist keselamatan
pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu
disertai tandatangan dan penulisan jam
pengisian.
9 Denumerator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Data
125
populasi.
5. Analisis trend
RS lain
Data
11) Ketidaklengkapan Laporan Operasi
1 Nama Indikator Ketidaklengkapan Laporan Operasi

4 Tujuan Mengetahui persentase jumlah laporan operasi
5 Definisi Operasional Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi
setelah pasien keluar dari kamar operasi
7 Kriteria
a. Inklusi Semua laporan tindakan operasi
8 Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi
9 Denumerator Jumlah pasien operasi pada 1 hari

10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
126
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
5. Analisis trend
lain
Pengambilan Data
12) Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
1 Nama Indikator Ketidaklengkapan Laporan Anastesi

4 Tujuan Mengetahui persentase jumlah laporan anastesi
5 Definisi Operasional Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi
setelah pasien keluar dari kamar operasi.
7 Kriteria
a. Inklusi Semua tindakan operasi dengan anestesi
b. Eksklusi Tindakan operasi dengan anestesi lokal
8 Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan Anastesi
127
9 Denumerator Jumlah total pasien operasi dengan anestesi pada
1 hari
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
lain
18 Penyebarluasan data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
kepada staf bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
divisi
Pengambilan Data
3.2.9 NICU

Keselamatan Pasien.
128

antara lain:
16. pemberian obat
therapeutic.

produk darah.
debridement dll
tersebut.
7 Kriteria Kriteria
129
secara benar
dalam 1 hari
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
13. Analisis trend
lain
Pengambilan Data
130



pasien
pakaian
drain, dll
131
pasien

tangan sesuai WHO
sebaliknya
saling mengunci
sebaliknya
sebaliknya

Cuci Tangan.
Outcome
7 Kriteria
132
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Data
populasi.
9. Analisis trend
atau RS lain
Data
133
3) Angka Kematian Bayi
1 Nama Indikator Angka Kematian Bayi

Literatur Pasien
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Angka yang menunjukkan banyaknya kematian
bayi usia 0 tahun dari setiap 1000 kelahiran
hidup pada tahun tertentu atau dapat dikatakan
juga sebagai probabilitas bayi meninggal
sebelum mencapai usia satu tahun
5 Tujuan Mengetahui Angka Kematian bayi
Outcome
7 Kriteria
b. Eksklusi Bayi yang meninggal karena penyebab cedera
atau kecelakaan
8 Numerator Jumah kematian bayi usia 0 tahun
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
134
Pengambilan Data
20 PIC PIC NICU
4) Kepatuhan Pemberian ASI eksklusif selama perawatan di RS
1 Nama Indikator Kepatuhan Pemberian ASI eksklusif selama

perawatan di RS

Literatur Pasien
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi umur 0
– 6 bulan tanpa diberikan makanan atau
minuman tambahan selain obat untuk terapi
(pengobatan penyakit) selama masa rawat inap
5 Tujuan Mengetahui Kepatuhan Pemberian ASI eksklusif
selama perawatan di RS
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua bayi baru lahir selama masa rawat inap di
rumah sakit
b. Eksklusi Bayi yang menderita galaktosemia , maple syrup
urine, dan fenilketonuri
8 Numerator Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI
eksklusif selama masa rawat inap dalam satu
bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
135
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC NICU
3.2.10 GIZI

Keselamatan Pasien.
136

antara lain:
21. pemberian obat
therapeutic.

produk darah.
debridement dll
tersebut.
7 Kriteria Kriteria
137
secara benar
dalam 1 hari
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
17. Analisis trend
lain
Pengambilan Data
138



pasien
pakaian
drain, dll
139
pasien

tangan sesuai WHO
sebaliknya
saling mengunci
sebaliknya
sebaliknya

Cuci Tangan.
Outcome
7 Kriteria
140
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Data
populasi.
1. Analisis trend
RS lain
divisi
Data
141
3) Kesalahan Diit Pasien
1 Nama Indikator Kesalahan Diit Pasien

2 Dasar Pemikiran / 1. Permenkes no. 78 tahun 2013 tentang
Literatur Pedoman Pelayanan Gizi di Rumah Sakit
2. PMK no.11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
3 Definisi Operasional Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh
dokter dengan yang disajikan pada saat makan.
Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis
makanan, volume diit cair.
5 Tujuan Mengetahui persentase kesalahan diit
pasien,faktor penyebab kesalahan diit pasien dan
upaya penyelesaian masalah kesalahan diit
pasien.
2. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Petugas diit menyajikan makanan yang tidak
sesuai dengan jenis diet yang diminta PPA pada
saat makan.
b. Eksklusi Diet bebas
8 Numerator Jumlah kejadian kesalahan jenis diit makanan
pasein.
9 Denumerator jumlah porsi makanan diit dalam 1 hari
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Catatan petugas pantry ruangan.
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
142
RS lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Instalasi Gizi
3.2.11 SIM DAN RM

1) Waktu Penyediaan Berkas Rekam Medis Pelayanan Rawat Jalan
1 Nama Indikator Waktu Penyediaan Berkas rekam medis
Pelayanan Rawat Jalan
2 Dasar Pemikiran / 1. UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah
Literatur Sakit.
2. PMK 269 tahun 2008, tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit.
3. Standar Pelayanan Minimal tahun 2008
3 Definisi Operasional Waktu penyediaan berkas rekam medis

pelayanan rawat jalan adalah waktu yang
diperlukan untuk menyediakan berkas rekam
medis dari pasien datang sampai pasien siap di
periksa oleh dokter
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah waktu
penyediaan berkas rekam medis di rawat
jalan, faktor penyebab dan upaya
2. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Seluruh permintaan berkas rekam medis dari
unit rawat jalan
b. Eksklusi Permintaan berkas rekam medis dari unit lain
143
8 Numerator Jumlah penyediaan berkas rekam medis rawat
jalan yang tepat waktu tiap hari selama 1
bulan
9 Denumerator Jumlah total permintaan berkas rekam medis
tiap harinya selama 1 bulan.
11 Standar 1. Standar pengukuran: Waktu penyediaan
pengukuran/Target berkas rekam medis rawat jalan £ 30
pengukuran Indikator menit.
2. Target pengukuran indikator: 80%
12 Sumber Data Rekam Medis Pasien

Data
populasi.
1. Analisis trend
RS lain

Data
20 PIC SIM RS
2) Penomoran Rekam Medis Ganda/Dobel

1 Nama Indikator Penomoran Rekam Medis Ganda/Dobe
2 Dasar Pemikiran / PMK 269 tahun 2008, tentang
Literatur Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit
3 Definisi Operasional Rekam medis adalah berisi catatan identitas
144
pasien, anamnesis, pengobatan, tindakan
medis serta pelayanan lainnya yang diberikan
selama di rumah sakit di rumah sakit, yang
disebut nomor rekam medis ganda adalah
pemberian nomor rekam medis lebih dari satu
yang diberikan kepada satu pasien, sehingga
satu pasien mempunyai berkas rekam medis
lebih dari satu.
2. Keselamatan dan keamanan
duplikasi nomor rekam medis, faktor
tersebut.
2. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua berkas rekam medis
8 Numerator Jumlah penomoran rekam medis ganda/dobel
9 Denumerator Jumlah pasien MRS dan jumlah pasien rawat
jalan dalam 1 hari
11 Standar 0%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Unit Rekam Medis
Data
populasi.
145
1. Analisis trend
RS lain
Data
20 PIC PIC Rekam Medis
3) Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap

1 Nama Indikator Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis
Rawat Inap
2 Dasar Pemikiran / PMK 269 tahun 2008, tentang
Literatur Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit
3 Definisi Operasional Resume rawat jalan adalah ringkasan
pengobatan pasien rawat jalan yang terdiri dari
diagnosa medis, riwayat alergi, pengobatan
terakhir, prosedur bedah, dan riwayat
perawatan
Keselamatan dan keamanan
5 Tujuan Mengetahui persentase Ketidaklengkapan
Pengisian Resume Medis Rawat Inap
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua berkas rekam medis
8 Numerator Jumlah rekam medis yang tidak terisi lengkap
146
9 Denumerator Jumlah pasien MRS dan jumlah pasien rawat
jalan dalam 1 hari
11 Standar 0%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Unit Rekam Medis
Data
populasi.
17 Rencana analisis 1) Analisa data akan dilakukan dengan
membuat;
2) Analisis trend
3) Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
4) Perbandingan dengan standar
5) Perbandingan dengan praktik terbaik
divisi
Data
20 PIC PIC Rekam Medis
3.2.12 PONEK
147

2 Dasar Pemikiran / 3. PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Literatur Pasien
4. Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang
Rumah Sakit
dijadwalkan
Outcome
7 Kriteria
1 hari.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
5. Analisis trend
148
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC IRNA
2) Angka Kematian Ibu dan Bayi
1 Nama Indikator Angka Kematian Ibu dan Bayi

Literatur Pasien
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional
5 Tujuan Mengetahui persentase 18)Angka Kematian Ibu
dan Bayi
Outcome
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah ibu dan bayi yang meninggal
9 Denumerator Jumlah Ibu melahirkan dan bayi lahir hidup pada
bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
149
1. Analisis trend
lain
divisi
Pengambilan Data
20 PIC PIC IRNA

bayi baru lahir
8. Outcome
7 Kriteria
150
pada bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
21. Analisis trend
lain
Pengambilan Data
4) Kasus Perdarahan Post Partum
1 Nama Indikator Kasus Perdarahan Post Partum

151
3 Definisi Operasional Insiden yang menunjukkan banyakanya kasus
Perdarahan Post Partum pada ibu hamil
5 Tujuan Mengetahui persentase Kasus Perdarahan Post
Partum
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri,
kegagalan uri (placenta) untuk keluar secara
spontan (retentio placenta), tidak berkontraksinya
rahim ibu (atonia uteri)
8 Numerator Jumlah ibu yang mengalami pendarahan post
partum
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
152
divisi
Pengambilan Data
20 PIC PIC VK
5) Angka Kasus Pre Eklampsia
1 Nama Indikator Angka Kasus Pre Eklampsia

3 Definisi Operasional Pre-eklampsia atau preeklampsia adalah sindrom
yang ditandai dengan tekanan darah tinggi,
kenaikan kadar protein di dalam urin
(proteinuria), dan pembengkakan pada tungkai
(edema). Pre-eklampsia dialami oleh ibu yang
sedang hamil, terutama para ibu muda yang baru
pertama kali hamil.
5 Tujuan Mengetahui persentase Kasus Kasus Pre
Eklampsia
Outcome
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah ibu yang mengalami Kasus Kasus Pre
Eklampsia
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
153
 Analisis trend
lain
divisi
Pengambilan Data
20 PIC PIC VK
6) Angka Kasus Partus Lama
1 Nama Indikator Angka Kasus Partus Lama

3 Definisi Operasional Persalinan lama adalah persalinan (partus) lama
yang ditandai dengan fase laten lebih dari 8 jam,
persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih
tanpa kelahiran bayi, dan dilatasi serviks di
kanan garis waspada pada partograf
5 Tujuan Mengetahui persentase Angka Kasus Partus Lama
Outcome
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah ibu yang mengalami Kasus Partus Lama
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
154
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
divisi
Pengambilan Data
20 PIC PIC VK

Literatur Pasien
Rumah Sakit
24 jam pertama
155
Outcome
7 Kriteria
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC PONEK
156
3.2.13 PPRA
Kepatuhan Penggunaan Antibiotik Profilaksis Pada Pasien Sectio Caesarea
Sesuai Dengan PPK-CP
1 Nama Indikator Kepatuhan Penggunaan Antibiotik Profilaksis
pada Pasien Sectio Caesarea Sesuai Dengan
PPK-CP
Literatur Pasien
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Pemberian terapi Antibiotik Profilaksis pada
Pasien Sectio Caesarea yang sesuai dengan
PPK-CP
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Pasien dengan tindakan Sectio Caesarea
8 Numerator Jumlah pemberian terapi Antibiotik Profilaksis
pada Pasien Sectio Caesarea yang sesuai
dengan PPK-CP
9 Denumerator Jumlah pemberian terapi Antibiotik Profilaksis
pada Pasien Sectio Caesarea
10 Cara pengukuran/formula N/Dx100%
11 Standar 100%
pengukuran/Target
157
Data
15 Cara pengumpulan data Concurent

populasi.
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
19 Instrumen Pengambilan Template Sensus harian
Data
3.2.14 CUSTOMER SERVICE

1) Kecepatan Respon Terhadap Komplain
1 Nama Indikator Kecepatan Respon terhadap Komplain

2. Permenkes No.4 tahun 2019 tentang
Kewajiban rumah sakit dan kewajiban
pasien
3 Definisi Operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah
kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi
komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
158
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko
dan dampak risiko dengan penetapan grading/
dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi
(kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan
dengan data, dan tindak lanjut atas respon time
komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
1. Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi
kerugian material dll.
2. Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan
pemberitaan media, potensi kerugian in
material, dll.
3. Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik
material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
Melihat data rekapitulasi komplain yang
dikategorikan merah, kuning, hijau
Melihat data tindak lanjut komplain setiap
kategori yan dilakukan dalam kurun waktu
sesuai standar
Membuat persentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain
disetiap kategori
1. Komplain kategori merah (KKM)
ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal
1x24 jam
2. Komplain kategori kuning (KKK)
3 hari
3. Komplain kategori hijau (KKH)
7 hari
4 Dimensi Mutu 1. Efektifitas
5 Tujuan Mengetahui persentase kecepatan respon
terhadap komplain, faktor penyebab dan
159
2. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui
media massa
8 Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah
ditanggapi dan ditindaklanjuti
9 Denumerator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
11 Standar 75%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Laporan Komplain Pasien
Data
populasi.
1. Analisis trend
RS lain
19 Instrumen Pengambilan Laporan Komplain Pasien
Data
160
20 PIC PIC Masing-Masing Unit
3.2.15 HUBUNGAN PELANGGAN

1) Kepuasan Pasien Dan Keluarga
1 Nama Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
pasien.
3 Definisi Operasional 1. Kepuasan adalah pernyataan tentang
persepsi pelanggan terhadap jasa
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai
apabila pelayanan yang diberikan sesuai
atau melampaui harapan pelanggan. Hal
ini dapat diketahui dengan melakukan
survei kepuasan pelanggan untuk
mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).
2. Pemantauan dan pengukuran Kepuasan
Pasien dan Keluarga adalah kegiatan
untuk mengukur tingkatan kesenjangan
pelayanan RS yang diberikan dengan
harapan pasien dan keluarga di Rawat
Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
3. Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan
mendapatkan gambaran persepsi pasien
dan keluarga pada saat mendapatkan
pengalaman selama dilayani di RS
melalui :
4. metode kuesioner atau interview dengan
konversi Rentang angka *Tidak Puas*
sampai *Puas* 1 – 5
5. Jumlah Responden berdasarkan sampling
pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan
Gawat Darurat
6. Pelayanan yang diukur berdasarkan
persepsi dan pengalaman pasien terhadap:
1. Fasilitas: Sarana, Prasarana, Alat
2. SDM: Perawat, Dokter, Petugas Lain
3. Farmasi: Kecepatan, Sikap Petugas,
Penjelasan Penggunaan Obat
161
4. Service Pendaftaran, Ruang Tunggu dan
Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan,
Kenyamanan
7. Pengambilan kuesioner sesuai Kebijakan
RS minimal 1x per semester dan
dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
8. Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi
layanan sesuai dengan metode dan
ketentuan.
5 Tujuan Mengetahui persentase kepuasan pasien dan
keluarga, faktor penyebab ketidakpuasan
pasien dan keluarga dan upaya penyelesaian
masalah ketidakpuasan pasien dan keluarga.
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
8 Numerator Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil
penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen)
9 Denumerator Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total
pasien yang disurvei (n minimal 50)
11 Standar 80%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga
Data
populasi.
1. Analisis trend
RS lain
162
19 Instrumen Pengambilan Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga

Data
2) Kecepatan Respon Terhadap Komplain

1 Nama Indikator Kecepatan Respon terhadap Komplain
pasien
3 Definisi Operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah
kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi
komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko
dan dampak risiko dengan penetapan grading/
dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi
(kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan
dengan data, dan tindak lanjut atas respon time
komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
4. Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi
kerugian material dll.
5. Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan
pemberitaan media, potensi kerugian in
material, dll.
6. Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik
material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
Melihat data rekapitulasi komplain yang
dikategorikan merah, kuning, hijau
Melihat data tindak lanjut komplain setiap
kategori yan dilakukan dalam kurun waktu
sesuai standar
Membuat persentase jumlah komplain yang
163
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain
disetiap kategori
4. Komplain kategori merah (KKM)
1x24 jam
5. Komplain kategori kuning (KKK)
3 hari
6. Komplain kategori hijau (KKH)
7 hari
5 Tujuan Mengetahui persentase kecepatan respon
terhadap komplain, faktor penyebab dan
4. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui
media massa
8 Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah
ditanggapi dan ditindaklanjuti
9 Denumerator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
11 Standar 75%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Laporan Komplain Pasien
Data
164
populasi.
5. Analisis trend
RS lain
19 Instrumen Pengambilan Laporan Komplain Pasien
Data
3.2.16 KEUANGAN
3.2.16.1 INDIKATOR MUTU MANAJEMEN
1) Ketidaktepatan Billing Resep Obat Pasien IGD
1 Nama Indikator Ketidaktepatan Billing Resep Obat Pasien IGD
3 Definisi Operasional Ketidaktepatan entry billing resep pasien IGD
yang tidak dirawat
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah ketidaktepatan
billing resep obat pasien IGD, faktor penyebab
dan upaya penyelesaian masalah tersebut.
7 Kriteria
a. Inklusi Semua billing resep obat pasien IGD yang tidak
dirawat
b. Eksklusi Pasien IGD yang tidak dirawat yang tidak
165
mendapatkan resep obat
8 Numerator Jumlah pasien IGD yang tidak dirawat yang
mengalami kesalahan billing resep
9 Denumerator Jumlah seluruh pasien IGD yang tidak dirawat
yang dilakukan billing resep dalam bulan
tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Catatan kesalahan billing
Pengumpulan Data
15 Cara pengumpulan Retrospective
data
1. Analisis trend
lain
18 Publikasi Data 1. Internal: dipublikasikan dalam rapat bulanan
oleh masing-masing unit dan dibahas pada
saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
19 Instrumen Template sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC IGD
2) Ketepatan waktu pengumpulan laporan keuangan

1 Nama Indikator Ketepatan waktu pengumpulan laporan keuangan
3 Definisi Operasional Ketepatan waktu pengumpulan laporan keuangan
166
oleh unit keuangan
4 Dimensi Mutu Efektifitas
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah Ketepatan waktu

pengumpulan laporan keuangan
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah laporan keuangan yang diberikan tepat
waktu
9 Denumerator Jumlah seluruh laporan keuangan yang dibuat
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Catatan sensus
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
lain
18 Publikasi Data Internal: dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh
masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat
mutu bersama dengan kepala divisi
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Keuangan
3) Ketepatan Waktu Asuransi Rekanan membayar klaim
167
1 Nama Indikator Ketepatan Waktu Asuransi Rekanan membayar
klaim
3 Definisi Operasional Ketepatan Waktu Asuransi Rekanan membayar
klaim sesuai dengan perjanjian
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah Ketepatan Waktu

Asuransi Rekanan membayar klaim
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah laporan Asuransi Rekanan yang tepat
waktu
9 Denumerator Jumlah seluruh Asuransi yang dibuat
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
lain
168
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Keuangan
3.2.17 LOGISTIK DAN IPS

1) Ketidaktepatan Waktu Menangani kerusakan Alat
1 Nama Indikator Ketidaktepatan Waktu Menangani kerusakan
Alat
3 Definisi Operasional Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat
rusak diterima (lisan maupun tertulis) sampai
dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap
alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan
lebih dari 15 menit.
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah Ketidaktepatan

Waktu Menangani kerusakan Alat
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditangani
tepat waktu
9 Denumerator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
169
1. Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC IPS
2) Ketepatan Waktu Maintenance Alat Medis

1 Nama Indikator Ketepatan Waktu Maintenance Alat Medis
3 Definisi Operasional Ketepatan Waktu Maintenance Alat Medis
adalah kesesuaian maintenance dengan jadwal
yang ditelah ditentukan untuk masing-masing
alat medis

Maintenance Alat Medis
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah kesesuaian maintenance dengan jadwal
9 Denumerator Jumlah jadwal maintenance per hari dalam satu
bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
170
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC IPS
3) Keterlambatan Respon Time Genset

1 Nama Indikator Keterlambatan Respon Time Genzet
2 Dasar Pemikiran / KMK no. 129 tahun 2008 tentang Standar
Literatur Pelayanan Minimal
3 Definisi Operasional Genset tidak menyala secara otomatis dalam
waktu < 10 detik pada saat listrik (PLN) padam.
4 Dimensi Mutu Aksesibilitas
5 Tujuan Mengetahui persentase keterlambatan respon
time genzet, faktor penyebab dan upaya
171
7 Kriteria
a. Inklusi 1. Genset tidak dapat menyala otomatis pada
saat listrik padam
2. Genset menyala > 10 detik pada saat listrik
padam
8 Numerator Jumlah kejadian genset menyala dalam waktu >
10 detik pada saat listrik padam
9 Denumerator Jumlah seluruh kejadian pemadaman listrik
dalam bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Laporan dari Instalasi pemeliharaan sarana
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
lain
divisi
Pengambilan Data
20 PIC PIC Instalasi Pemeliharaan Sarana
4) Ketepatan Waktu Maintenance Alat USG
172
1 Nama Indikator Ketepatan Waktu Maintenance Alat USG
3 Definisi Operasional Ketepatan Waktu Maintenance Alat USG adalah
kesesuaian maintenance dengan jadwal yang
ditelah ditentukan untuk alat USG

Maintenance Alat USG
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah kesesuaian maintenance dengan jadwal
9 Denumerator Jumlah jadwal maintenance per hari dalam satu
bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
5. Analisis trend
lain
173
Pengambilan Data
20 PIC PIC IPS
3.2.18 KESLING DAN RUMAH TANGGA

1) Linen Hilang
1 Nama Indikator Linen Hilang
2 Dasar Pemikiran / PMK no. 56 tahun 2014 tentang Kualitas dan
Literatur Perizinan Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Kejadian linen hilang adalah jumlah kembalinya
linen dari unit yang tidak sama dengan jumlah
yang tidak sama dengan jumlah pada saat
didistribusikan dari unit linen.
4 Dimensi Mutu
1. Efisiensi
2. Efektifitas
5 Tujuan Mengetahui persentase linen hilang, faktor

tersebut.
7 Kriteria
a. Inklusi Semua linen yang kembali dari unit
b. Eksklusi Linen rusak
8 Numerator Jumlah linen yang hilang
9 Denumerator Jumlah seluruh linrn yang hileng dalam 1 hari
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Catatan linen hilang
Pengumpulan Data
data
174
1. Analisis trend
lain
divisi
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Kesling dan Rumah Tangga
3.2.19 SECURITY
1) Angka kejadian terkait keamanan pasien di rawat inap
1 Nama Indikator Angka kejadian terkait keamanan pasien rawat

inap di rumah sakit
Literatur Rumah Sakit
3 Dimensi Mutu Aksesbilitas
4 Tujuan Mengetahui persentase Angka kejadian terkait
keamanan pasien rawat inap di rumah sakit
5 Definisi Operasional Kejadian terkait keamanan pasien rawat inap di
Rumah Sakit
7 Kriteria
a. Inklusi Semua kejadian terkait keamanan pasien rawat
inap di Rumah Sakit
8 Numerator Jumlah laporan kejadian terkait keamanan pasien
rawat inap di Rumah Sakit
9 Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu
bulan
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
175
12 Sumber Data Laporan kejadian gangguan keamanan
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
RS lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Security
2) Kedisiplinan Security Outsourcing
1 Nama Indikator Angka kedisiplinan security outsourcing di

rumah sakit
Literatur Rumah Sakit
3 Dimensi Mutu Aksesbilitas
4 Tujuan Mengetahui persentase Kedisiplinan Security
Outsourcing
5 Definisi Operasional Kedisiplinan Security Outsourcing untuk datang
tepat waktu
7 Kriteria
176
8 Numerator Jumlah kedatangan karyawan tepat waktu
9 Denumerator Jumlah hari kerja karyawan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Laporan gangguan keamanan
Pengumpulan Data
data
5. Analisis trend
RS lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Security
3.2.20 SKP
177
Keselamatan Pasien.

antara lain:
26. pemberian obat
therapeutic.

produk darah.
debridement dll
178
tersebut.
7 Kriteria Kriteria
secara benar
dalam 1 hari
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
21. Analisis trend
lain
179
Pengambilan Data



pasien
pakaian
180
drain, dll
pasien

tangan sesuai WHO
sebaliknya
saling mengunci
sebaliknya
sebaliknya

Cuci Tangan.
181
Outcome
7 Kriteria
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Data
populasi.
13. Analisis trend
atau RS lain
Data
182

3) Kelengkapan penulisan SBAR
1 Nama Indikator Kelengkapan penulisan SBAR

Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional Pengisian SBAR yang sesuai dengan ketentuan,
tulis cppt dan harus disertai dengan stempel
SBAR
5 Tujuan Mengetahui persentase Kelengkapan penulisan
SBAR
7 Kriteria Kriteria
8 Numerator Jumlah Kelengkapan penulisan SBAR
9 Denumerator Jumlah total SBAR yang diisi
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
183
1. Analisis trend
lain
divisi
Pengambilan Data
4) Insiden Keamanan Obat High Alert
1 Nama Indikator Insiden Keamanan Obat High Alert

Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah
obat yang memiliki risiko lebih tinggi untuk
menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi
atau membahayakan pasien secara signifikan jika
terdapat kesalahan penggunaan dan
penyimpanan.
5 Tujuan Mengetahui persentase Insiden Keamanan Obat
High Alert
7 Kriteria Kriteria
a. Inklusi Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan
secara benar (prosedur penyimpanan yang benar :
obat High Allert disimpan terpisah; elektrolit
konsentrat diberi stiker orange; NORUM / LASA
184
diberi stiker hijau ; insulin dan nutrisi parenteral
diberi stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen
radiokntras IV diberi stiker merah; agen
kemoterapi diberi stiker ungu)
Pemberian obat High Allert tidak menggunakan
prosedur 5 (lima) Benar
Tidak ada daftar obat High allert di masing-
masing unit
Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang
bersifat LASA / NORUM
b. Eksklusi Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert
8 Numerator Insiden kejadian/kesalahan yang terkait dengan
keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai
9 Denumerator Jumlah total insiden/kejadian kesalahan yang
terkait dengan keamanan obat-obatan yang perlu
diwaspadai dalam bulan tersebut
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
lain
185
divisi
Pengambilan Data

Keselamatan Pasien.
oleh operatori.
7 Kriteria
belakang)
luka atau lesi tersebut menjadi bagian yang
akan ditindak.
2. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar,
jantung, TUR, sirkumsisi)
3. Kasus yang melibatkan gigi, mulut. (untuk
penandaan gigi akan dilakukan di rontgent
gigi)
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di
mana penandaan akan menyebabkan tato
permanen.
186
satu bulan.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
lain
divisi
Pengambilan Data
6) Kepatuhan pelaksanaan asesmen pada pasien risiko jatuh
1 Nama Indikator kepatuhan pelaksanaan asesmen pada pasien

risiko jatuh
187
Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional pelaksanaan asesmen pada pasien risiko jatuh
pada pasien yang didokumentasikan

5 Tujuan Mengetahui persentase kepatuhan pelaksanaan
asesmen pada pasien risiko jatuh
7 Kriteria Kriteria
8 Numerator Jumlah kepatuhan pelaksanaan asesmen pada
pasien risiko jatuh
9 Denumerator Jumlah total asesmen yang dilakukan

10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
lain
188
divisi
Pengambilan Data
3.2.21 PPI
1) Infeksi Daerah Operasi (IDO)
1 Nama Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)

2. PMK No. 27 tahun 2017 tentang PPI
3 Definisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi
rumah sakit (HAIs) pada semua kategori luka
sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit
dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri
(dolor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor)
gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya
nanah (pus) yang muncul dalam waktu lebih 3 x
24 jam sampai dengan 30 hari pasca operasi, atau
sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant
5 Tujuan Mengetahui persentase Infeksi Daerah
Operasi,faktor penyebab dan upaya penyelesaian
permasalahan tersebut.
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi
minimal 3 x 24 jam pasca operasi sampai dengan
30 hari atau satu tahun jika dipasang implant.
b. Eksklusi Jejunostomy, ileostomy, colostomy
8 Numerator Jumlah pasien yang tidak mengalami infeksi
pasca operasi per hari dalam satu bulan.
9 Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah
sakit per hari dalam satu bulan.
189
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC PPI
2) Angka Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)
1 Nama Indikator Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)

PMK No. 27 tahun 2017 tentang PPI
3 Definisi Operasional Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan
atau bekas tusukan jarum infus di pembuluh
darah perifer dan timbul minimal 48 jam setelah
pemasangan (sesuai pedoman surveilans infeksi
Kemenkes RI tahun 2011).
190
5 Tujuan Mengetahui persentase Infeksi Luka Infus (ILI /
Plebitis)
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Pada daerah bekas tusukan dan daerah
sekitarnya terdapat peradangan yang ditandai
dengan salah satu dari gejala ini : rasa panas,
pengerasan/ bengkak, kemerahan, dan terasa
sakit bila ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor dan
functiolaesa) dengan atau tanpa nanah (pus)
tanpa dilengkapi pemeriksaan kultur.
b. Eksklusi  Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
 Adanya bakteremia dengan pemeriksaan
kultur
 Usia ≤ 1 tahun
8 Numerator Jumlah kasus Infeksi Luka Infus
9 Denumerator Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan
tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
lain
191
divisi
Pengambilan Data
20 PIC PIC PPI
3) Angka Infeksi Saluran Kemih (ISK)
1 Nama Indikator Infeksi Saluran Kemih (ISK)

3 Definisi Operasional Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra
atau selang kateter dan timbul setelah 3 kali 24
jam dilakukan pemasangan kateter di rumah
sakit.
5 Tujuan Mengetahui persentase Infeksi Saluran Kemih
(ISK)
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa
sakit atau panas, pus, dan urine berwarna merah
atau keruh
b. Eksklusi Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan
lain atau oleh karena penyakitnya
8 Numerator Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter
per bulan
9 Denumerator Jumlah pemasangan kateter pada bulan tersebur
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
192
data
1. Analisis trend
lain
divisi
Pengambilan Data
20 PIC PIC PPI
4) Angka HAP
1 Nama Indikator Angka HAP

3 Definisi Operasional
5 Tujuan Mengetahui persentase Infeksi Daerah
Operasi,faktor penyebab dan upaya penyelesaian
permasalahan tersebut.
Outcome
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah pasien yang tidak mengalami infeksi
pasca operasi per hari dalam satu bulan.
193
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
lain
divisi
Pengambilan Data
20 PIC PIC PPI
5) Angka VAP
1 Nama Indikator Angka VAP

3 Definisi Operasional Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah
pneumonia yang terjadi akibat pemasangan
ventilator di rumah sakit.
194
5 Tujuan Mengetahui persentase Angka VAP
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Gejala pneumonia muncul minimal 2 x 24 jam
setelah pemasangan Endotracheal Tube (ETT)
b. Eksklusi Pasien yang telah terpasang Endo Trakeal
Tube sebelum pasien masuk rumah sakit
Gejala pneumonia muncul kurang dari 2 x 24 jam
setelah pemasangan Endotracheal Tube (ETT)
8 Numerator Jumlah VAP atau pneumonia yang terjadi akibat
pemasangan ventilator per bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 20%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
lain
divisi
195
Pengambilan Data
20 PIC PIC PPI
BAB IV
PENUTUP
Pengumpulan data yang baik akan memberikan arahan bagi Rumah sakit
untuk menilai kualitas mutu pelayanan Rumah Sakit, semakin baik kualitas pelayanan
yang dihasilkan, maka akan meningkatkan pelayanan terhadap keselamatan pasien di
Rumah Sakit. Mengingat pentingnya data bagi RSIA Kendangsari Merr Surabaya,
maka setiap unit kerja diharapkan untuk melakukan proses pengumpulan data secara
konsisten.
196
197

Kamus Indikator Mutu Merr 2019 Revisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator Mutu Merr 2019 Revisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ZKAMUS INDIKATOR MUTU

RSIA KENDANGSARI MERR SURABAYA

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Surabaya, 2 Januari 2019

dr. Agustini Rizky Dhiniharia, SpOG

1.1 LATAR BELAKANG ............................................................................................................... 5

1.2 TUJUAN .................................................................................................................................... 6

1.2.1 TUJUAN UMUM ........................................................................................................... 6

1.2.2 TUJUAN KHUSUS ........................................................................................................ 6

BAB II INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT ........................................................................... 7

2.1.1 DAFTAR INDIKATOR MUTU TAHUN 2019 ............................................................. 7

BAB III PROFIL INDIKATOR MUTU ..................................................................................... 14

3.1 INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT (AREA PRIORITAS) .......................................... 14

3.1.1 STANDARISASI ASUHAN KLINIS .......................................................................... 14

3.1.2 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL ................................................................. 15

3.2 INDIKATOR MUTU UNIT KERJA ..................................................................................... 38

3.2.1 INSTALASI IGD.......................................................................................................... 38

3.2.2 INSTALASI RAWAT JALAN .................................................................................... 49

3.2.3 INSTALASI LABORATORIUM ................................................................................. 57

3.2.4 UNIT FARMASI .......................................................................................................... 66

3.2.5 INSTALASI RAWAT INAP ........................................................................................ 75

3.2.6 RUANG BAYI ............................................................................................................. 88

3.2.8 OK .............................................................................................................................. 113

3.2.9 NICU .......................................................................................................................... 132

3.2.10 GIZI .......................................................................................................................... 140

3.2.11 SIM DAN RM .......................................................................................................... 147

3.2.12 PONEK ..................................................................................................................... 151

3.2.13 PPRA ........................................................................................................................ 161

3.2.14 CUSTOMER SERVICE ........................................................................................... 161

3.2.15 HUBUNGAN PELANGGAN .................................................................................. 163

3.2.16 KEUANGAN ............................................................................................................ 168

3.2.17 LOGISTIK DAN IPS ............................................................................................... 171

3.2.18 KESLING DAN RUMAH TANGGA ...................................................................... 176

3.2.19 SECURITY ............................................................................................................... 177

3.2.20 SKP ........................................................................................................................... 180

BAB IV PENUTUP ..................................................................................................................... 199

Pengukuran mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit harus dilakukan

1.1 LATAR BELAKANG

Pada tahun ini RSIA Kendangsari Merr Surabaya melakukan beberapa

1.2.1 TUJUAN UMUM

1.2.2 TUJUAN KHUSUS

1 Untuk mengetahui daftar indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah

2.1.1 DAFTAR INDIKATOR MUTU TAHUN 2019

JUDUL JENIS AREA

Tidak dilakukannya Indikator Mutu Rumah

Kelengkapan Laporan Indikator Mutu Rumah

Penomoran Rekam Medis

B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

Respon Time Pengiriman

Indikator Mutu Unit

Angka Kasus perdarahan Indikator Mutu Unit VK dan

Indikator Mutu Unit VK dna

Angka Kasus perdarahan Indikator Mutu

Ketidaklengkapan Indikator Mutu

Waktu Penyediaan Berkas Indikator Mutu Unit

Ketepatan Waktu Asuransi Indikator Mutu Unit

Angka kejadian terkait

Kedisiplinan Security Indikator Mutu Unit

Kelengkapan penulisan Indikator Mutu Unit

insiden Keamanan Obat Indikator Mutu Unit

Indikator Mutu Unit

Kepatuhan Terhadap Indikator Mutu Rumah

Kepatuhan identifikasi Indikator Mutu Rumah