Anda di halaman 1dari 201

ZKAMUS INDIKATOR MUTU

RSIA KENDANGSARI MERR SURABAYA


TAHUN 2019

OLEH:
dr. Agustini Rizky Dhiniharia, SpOG
Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


RSIA KENDANGSARI MERR SURABAYA
2019
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur senantiasa kami panjatkan kepada Allah SWT atas
karunianya sehingga kami dapat menyelesaikan buku “Kamus Indikator Mutu
RSIA Kendangsari Merr Surabaya Tahun 2019”. Melalui buku ini kami
mengharapkan setiap unit kerja di rumah sakit mampu menggunakan buku ini
sebagai acuan dalam melakukan pengukuran mutu di unit kerja masing-masing,
sehingga didapatkan hasil data yang akurat dan reliable serta berguna bagi
perkembangan mutu rumah sakit serta memberikan pelayanan yang aman bagi
pasien.
Masukan dan saran bagi buku ini sangat kami harapkan dari para
pengguna buku ini, agar kami dapat memberikan yang lebih baik lagi ke
depannya. Akhir kata kami ucapkan banyak terima kasih kepada para pihak yang
telah mendukung tersusunya buku ini.

Surabaya, 2 Januari 2019

dr. Agustini Rizky Dhiniharia, SpOG


Ketua Komite PMKP RSIA Kendangsari Merr Surabaya

2
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................................ 4

1.1 LATAR BELAKANG ............................................................................................................... 5

1.2 TUJUAN .................................................................................................................................... 6

1.2.1 TUJUAN UMUM ........................................................................................................... 6

1.2.2 TUJUAN KHUSUS ........................................................................................................ 6

BAB II INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT ........................................................................... 7

2.1.1 DAFTAR INDIKATOR MUTU TAHUN 2019 ............................................................. 7

BAB III PROFIL INDIKATOR MUTU ..................................................................................... 14

3.1 INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT (AREA PRIORITAS) .......................................... 14

3.1.1 STANDARISASI ASUHAN KLINIS .......................................................................... 14

3.1.2 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL ................................................................. 15

3.2 INDIKATOR MUTU UNIT KERJA ..................................................................................... 38

3.2.1 INSTALASI IGD.......................................................................................................... 38

3.2.2 INSTALASI RAWAT JALAN .................................................................................... 49

3.2.3 INSTALASI LABORATORIUM ................................................................................. 57

3.2.4 UNIT FARMASI .......................................................................................................... 66

3.2.5 INSTALASI RAWAT INAP ........................................................................................ 75

3.2.6 RUANG BAYI ............................................................................................................. 88

3.2.7 VK ................................................................................................................................ 97

3.2.8 OK .............................................................................................................................. 113

3.2.9 NICU .......................................................................................................................... 132

3.2.10 GIZI .......................................................................................................................... 140

3.2.11 SIM DAN RM .......................................................................................................... 147

3.2.12 PONEK ..................................................................................................................... 151

3.2.13 PPRA ........................................................................................................................ 161

3.2.14 CUSTOMER SERVICE ........................................................................................... 161

3.2.15 HUBUNGAN PELANGGAN .................................................................................. 163

3.2.16 KEUANGAN ............................................................................................................ 168

3.2.17 LOGISTIK DAN IPS ............................................................................................... 171

3.2.18 KESLING DAN RUMAH TANGGA ...................................................................... 176

3.2.19 SECURITY ............................................................................................................... 177

3.2.20 SKP ........................................................................................................................... 180

3
3.2.21 PPI ............................................................................................................................ 191

BAB IV PENUTUP ..................................................................................................................... 199

4
BAB I
PENDAHULUAN

Mutu dan keselamatan pasien merupakan dua hal yang tidak terpisahkan
satu dengan lainnya, semakin baik mutu sebuah rumah sakit, maka semakin aman
pula rumah sakit tersebut dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi sebuah kewajiban
bagi rumah sakit, sesuai dengan Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit sehingga setiap rumah sakit harus dapat menerapkan program
tersebut di lingkungannya.

Pengukuran mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit harus dilakukan


secara Specific, Measurable, Achievable, Realistic and Timely atau biasa disingkat
“SMART”. Oleh karena itu pengukuran mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit harus menggunakan indikator mutu dan keselamatan pasien yang jelas, dan
standar sehingga pengukuran dan pengumpulan data yang dilakukan akan menjadi
seragam di seluruh area rumah sakit tersebut.

Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien di rumah sakit wajib memenuhi area
yang telah ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit melalui Pedoman
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit yaitu meliputi Area Klinik, Area
Manajemen, Sasaran Keselamatan Pasien, serta Standarisasi Asuhan Klinis di
rumah sakit. Dengan demikian seluruh area di rumah sakit akan memiliki
indikator dalam menilai mutu unit kerja di rumah sakit, sehingga kekurangan
yang ada dapat dilakukan tindak lanjut, dengan target pelayanan rumah sakit yang
bermutu tinggi, dan aman bagi keselamatan pasien maupun pengunjung di rumah
sakit tersebut.

1.1 LATAR BELAKANG

Sebagai salah satu rumah sakit swasta yang ada di Surabaya, RSIA
Kendangsari Merr Surabaya harus senantiasa mempertahankan kualitas mutu dan
keamanan pelayanan bagi pasien maupun pengunjung lainnya yang berobat ke
rumah sakitnya. Sesuai dengan visi RSIA Kendangsari Merr Surabaya yaitu
menjadi rumah sakit pilihan utama bagi masyarakat, maka hal ini menjadi sebuah
keharusan bagi rumah sakit untuk terus menerus meningkatkan mutu
pelayanannya.

Indikator mutu yang diukur di rumah sakit telah dilakukan secara rutin tiap
tahunnya di RSIA Kendangsari Merr Surabaya, dan setiap tahun akan dilakukan
evaluasi terhadap indikator tersebut untuk melihat apakah masih dapat diterapkan
di rumah sakit atau perlu diganti dengan indikator lainnya. Apabila indikator
tersebut telah tercapai dengan baik sepanjang tahun, maka ada baiknya indikator
tersebut diganti dengan indikator lain yang masih menjadi masalah di rumah sakit.

Pada tahun ini RSIA Kendangsari Merr Surabaya melakukan beberapa


perubahan indikator yang telah diukur sebelumnya. Hal ini dilakukan dengan
beberapa pertimbangan, salah satu yang menjadi pertimbangan adalah adanya
perubahan Standar Akreditasi Rumah Sakit dari versi 2012 menjadi versi SNARS
edisi 1.1 tahun 2019. Selain itu beberapa indikator mutu wajib nasional juga
menjadi pertimbangan untuk diterapkan di rumah sakit, sekaligus menggantikan
beberapa indikator lama yang sudah ada sebelumnya.

1.2 TUJUAN

1.2.1 TUJUAN UMUM

Sebagai acuan bagi rumah sakit dan unit kerja dalam melakukan kegiatan
pengukuran indikator mutu dan keselamatan pasien di RSIA Kendangsari Merr
Surabaya.

1.2.2 TUJUAN KHUSUS

1 Untuk mengetahui daftar indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah


sakit pada tahun 2019
2 Untuk mengetahui kamus indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit sebagai acuan dalam pengukuran data mutu.

2
BAB II
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
2.1 PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

Indikator mutu di rumah sakit dipilih dan ditetapkan secara langsung oleh
Direktur rumah sakit, dengan pertimbangan serta masukan dari kepala divisi dan PIC
di rumah sakit. Setiap tahunnya rumah sakit melalui Direktur Rumah Sakit
mengadakan rapat dengan para divisi dan unit terkait untuk menentukan area
pelayanan yang diprioritaskan di rumah sakit. Indikator pelayanan prioritas ini
(disebut juga Indikator Rumah Sakit) harus bisa memenuhi seluruh area di rumah
sakit yang meliputi:
1 Standarisasi Asuhan Klinis
2 Indikator Area Klinik
3 Indikator Area Manajemen
4 Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien.
Topik prioritas yang telah dipilih dan ditetapkan di RSIA Kendangsari Merr Surabaya
untuk periode 2019 adalah pelayanan Obsgyn Sectio caesaria. Selanjutnya setelah
ditetapkan topik tersebut maka selanjutnya akan dibuat indikator untuk diukur setiap
hari/ bulanannya.
Dalam menentukan indikator tersebut digunakan beberapa refrensi indikator yang
sudah ada, yaitu:
1 Indikator Mutu Wajib Nasional
Merupakan indikator nasional yang wajib untuk diukur di rumah sakit.
2 Indikator Lokal
Merupakan indikator yang dibuat oleh rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan
rumah sakit.

Selain itu di RSIA Kendangsari Merr Surabaya terdapat 2 (dua) macam indikator
mutu berdasarkan jenisnya yaitu:
1. Indikator Mutu Rumah Sakit (prioritas)
Merupakan prioritas rumah sakit dalam menyelesaikan permasalahan yang
ada di rumah sakit tersebut. Dalam pelaksanaannya indikator rumah sakit
ini dapat berupa/sama dengan indikator mutu unit kerja.
2. Indikator Mutu Unit Kerja (lokal)
Merupakan indikator yang dibuat oleh unit kerja berdasarkan isu masalah
yang ada di unit kerja tersebut. Dalam pelaksanaannya indikator mutu unit
kerja dapat sama dengan indikator rumah sakit.

2.1.1 DAFTAR INDIKATOR MUTU TAHUN 2019


Melalui proses yang telah dilewati oleh rumah sakit dalam menentukan pilihan
area dan menetapkan area tersebut sebagai prioritas, selanjutnya ditentukan indikator
apa saja yang menjadi prioritas rumah sakit pada tahun 2019 yang terkait dengan
Topik pelayanan Obsgyn sectio caesaria.
Berikut ini adalah daftar Indikator Mutu RSIA Kendangsari Merr
Surabaya pada tahun 2019.
3
Tabel 2.1 Daftar Indikator Mutu RSIA Kendangsari Merr Surabaya tahun 2019

JUDUL JENIS AREA


NO
INDIKATOR INDIKATOR MONITORING
INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL
Semua unit di
Kepatuhan Identifikasi Indikator Mutu Rumah
1 area pelayanan
Pasien Sakit
medis
Emergency Respon Time
2 Indikator Mutu Unit Kerja IGD
<5 Menit
Instalasi Rawat
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan Indikator Mutu Unit Kerja
Jalan
Unit Kamar
4 Penundaan Operasi Elektif Indikator Mutu Unit Kerja
Operasi
Kepatuhan Jam Visite Instalasi Rawat
5 Indikator Mutu Unit Kerja
Dokter Spesialis Inap
Waktu Lapor Hasil Tes Instalasi
6 Indikator Mutu Unit Kerja
Kritis Laboratorium Laboratorium
Kepatuhan Penggunaan
7 Indikator Mutu Unit Kerja Instalasi Farmasi
Formularium Rumah Sakit
Seluruh Unit di
Indikator Mutu Rumah
8 Kepatuhan Cuci Tangan divisi pelayanan
Sakit
medis
Kepatuhan Upaya
Pencegahan Risiko Cidera Indikator Mutu Rumah Instalasi Rawat
9
Akibat Pasien Jatuh pada Sakit Inap
Pasien Rawat Inap
Kepatuhan Terhadap Indikator Mutu Rumah Instalasi Rawat
10
Clinical Pathway Sakit Inap
Kepuasan Pasien Dan Indikator Mutu Rumah Semua Unit
11
Keluarga Sakit Pelayanan Medis
Kecepatan Respon Indikator Mutu Rumah Semua Unit
12
Terhadap Komplain Sakit Pelayanan Medis
INDIKATOR MUTU NASIONAL
A. INDIKATOR AREA KLINIK (IAK)
Kematian Ibu melahirkan
1 Indikator Mutu Unit Kerja IGD
karena eklampsi
Keterlambatan Waktu
2 Indikator Mutu Unit Kerja Farmasi
Penerimaan Obat Racikan
Keterlambatan Waktu
3 Penerimaan Obat Indikator Mutu Unit Kerja Farmasi
NonRacikan
Angka keterlambatan IRNA, VK dan
4 Indikator Mutu Unit Kerja
penyediaan darah PONEK
5 Kepatuhan Pemberian ASI Indikator Mutu Unit Kerja Bayi dan NICU

4
eksklusif selama perawatan
di RS
Angka kejadian tidak
Indikator Mutu Rumah VK, OK dan
6 dilakukannya IMD pada
Sakit PONEK
bayi baru lahir
Ketidaklengkapan Asesmen Indikator Mutu Rumah
7 OK
Pra Anestesi Sakit

Tidak dilakukannya Indikator Mutu Rumah


8 OK
Penandaan Lokasi Operasi Sakit

Angka Kelengkapan
Indikator Mutu Rumah
9 pengisian Surgical safety OK
Sakit
checklist
Kelengkapan Laporan Indikator Mutu Rumah
10 OK
Operasi Sakit

Kelengkapan Laporan Indikator Mutu Rumah


11 OK
Anastesi Sakit

Penomoran Rekam Medis


12 Indikator Mutu Unit Kerja SIM dan RM
Ganda/ Dobel
Ketidaklengkapan
13 Pengisian Resume Medis Indikator Mutu Unit Kerja SIM dan RM
Rawat Inap
Angka kematian Ibu dan
14 Indikator Mutu Unit Kerja PONEK
bayi
15 Angka IDO Indikator Mutu Unit Kerja PPI
16 Angka Phlebitis Indikator Mutu Unit Kerja PPI
17 Angka ISK Indikator Mutu Unit Kerja PPI
PPI
18 Angka VAP Indikator Mutu Unit Kerja

B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)


Ketidaktepatan Billing
1 Indikator Mutu Unit Kerja Keuangan
resep pasien IGD
Keterlambatan Waktu
2 Indikator Mutu Unit Kerja Logistik dan IPS
Menangani kerusakan Alat
ketepatan waktu
3 Indikator Mutu Unit Kerja Logistik dan IPS
maintenance alat medis

5
keterlambatan respon time
4 Indikator Mutu Unit Kerja Logistik dan IPS
Genset
Rumah Tangga
5 Linen Hilang Indikator Mutu Unit Kerja
dan Kesling
C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Kepatuhan identifikasi
1 Indikator Mutu Unit Kerja SKP
pasien
Kelengkapan penulisan
2 Indikator Mutu Unit Kerja SKP
SBAR
insiden Keamanan Obat
3 Indikator Mutu Unit Kerja SKP
High Alert
Tidak dilakukannya
4 Indikator Mutu Unit Kerja SKP
Penandaan Lokasi Operasi
5 kepatuhan cuci tangan Indikator Mutu Unit Kerja SKP
kepatuhan pelaksanaan
6 asesmen pada pasien risiko Indikator Mutu Unit Kerja SKP
jatuh
D. INDIKATOR LOKAL
Indikator Mutu Unit
1 Angka Kematian Ibu
Kerja IGD dan VK

IGD, IRNA,
2 Angka Kasus Infeksi Nifas Indikator Mutu Unit VK dan
Kerja PONEK

Ketepatan Waktu
3 Maintenance Alat Darah Indikator Mutu Unit
Lengkap Kerja Lab

Respon Time Pengiriman


Hasil Pemeriksaan TSH
4
dari Laboratorium Indikator Mutu Unit
Rekanan Kerja Lab

Indikator Mutu Unit


5 Angka kematian bayi
Kerja Bayi dan NICU

Angka Kasus perdarahan Indikator Mutu Unit VK dan


6
post partum Kerja PONEK

Indikator Mutu Unit VK dna


7 Angka kasus partus lama
Kerja PONEK

6
Kepatuhan Asesmen Indikator Mutu Unit
8
Kebidanan Kerja VK

Indikator Mutu
9 Penundaan Operasi Elektif
Rumah Sakit OK

Angka Kasus perdarahan Indikator Mutu


10
post SC Rumah Sakit OK

Ketidaklengkapan Indikator Mutu


11
Asesmen Pra Bedah Rumah Sakit OK

Waktu Penyediaan Berkas Indikator Mutu Unit


12
Rekam Medis Rawat Jalan Kerja SIM RS

Kepatuhan Penggunaan
Antibiotik Profilaksis
13 Pada Pasien Sectio PPRA
Caesarea Sesuai Dengan Indikator Mutu
PPK-CP Rumah Sakit

Ketepatan waktu
14 pengumpulan laporan Indikator Mutu Unit Keuangan
keuangan Kerja

Ketepatan Waktu Asuransi Indikator Mutu Unit


15 Keuangan
Rekanan membayar klaim Kerja

Angka kejadian terkait


16 keamanan pasien di rawat Indikator Mutu Unit Security
inap Kerja

Kedisiplinan Security Indikator Mutu Unit


17 Security
Outsourcing Kerja

Kelengkapan penulisan Indikator Mutu Unit


18 SKP
SBAR Kerja

insiden Keamanan Obat Indikator Mutu Unit


19 SKP
High Alert Kerja

Indikator Mutu Unit


20 Angka HAP PPI
Kerja

Ketepatan Waktu
21 Indikator Mutu Unit Kerja Logistik dan IPS
Maintenance Alat USG

Tabel 2.2 Daftar Indikator Mutu Area Prioritas Pelayanan Obsgyn Sectio Caesaria
RSIA Kendangsari Merr Surabaya tahun 2019
7
AREA
NO JUDUL INDIKATOR JENIS INDIKATOR
MONITORING

Kepatuhan Terhadap Indikator Mutu Rumah


1 IRNA
Clinical Pathway Sakit

Kepatuhan identifikasi Indikator Mutu Rumah


2 OK
pasien Sakit

Indikator Mutu Rumah


3 Kepatuhan Cuci Tangan OK
Sakit

Angka keterlambatan
Indikator Mutu Rumah
4 operasi Sectio caesaria OK
Sakit
emergency

Penundaan Operasi Indikator Mutu Rumah


5 OK
Elektif Sakit

Angka kejadian tidak


Indikator Mutu Rumah
6 dilakukannya IMD pada OK
Sakit
bayi baru lahir

Angka Kasus perdarahan Indikator Mutu Rumah


7 OK
post SC Sakit

Ketidaklengkapan Indikator Mutu Rumah


8 OK
Asesmen Pra Anestesi Sakit

Ketidaklengkapan Indikator Mutu Rumah


9 OK
Asesmen Pra Bedah Sakit

Tidak dilakukannya
Indikator Mutu Rumah
10 Penandaan Lokasi OK
Sakit
Operasi

Angka Kelengkapan
Indikator Mutu Rumah
11 pengisian Surgical safety OK
Sakit
checklist

Kelengkapan Laporan Indikator Mutu Rumah


12 OK
Operasi Sakit

Kelengkapan Laporan Indikator Mutu Rumah


13 OK
Anastesi Sakit

Angka keterlambatan
Indikator Mutu Rumah OK dan
14 operasi Sectio caesaria
Sakit PONEK
emergency

8
Kepatuhan Penggunaan
Antibiotik Profilaksis
Indikator Mutu Rumah
15 Pada Pasien Sectio PPRA
Sakit
Caesarea Sesuai Dengan
PPK-CP

9
BAB III
PROFIL INDIKATOR MUTU

3.1 INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT (AREA PRIORITAS)


3.1.1 STANDARISASI ASUHAN KLINIS
1) Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
1 Nama Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
2 Dasar Pemikiran / 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
2. Permenkes no. 1438 tahun 2010 tantang
Standar Pelayanan Kedokteran.
3 Definisi Operasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah
kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam
menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan
klinis. Clinical Pathways didasarkan pada high
volume, high risk, high cost dan penyakit atau
kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
4 Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Keselamatan dan Keamanan
4. Berorientasi pada Pasien
5. Kesinambungan Pelayanan

5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kepatuhan


terhadap Clinical Pathway, faktor penyebab dan
upaya penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator 1. Proses
2. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg
ditetapkan dalam CP (Clinical Pathways )
b. Eksklusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri
selama perawatan atau pasien yang meninggal
8 Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan
kriteria 5 clinical pathways pada bulan tersebut.
9 Denumerator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5
clinical pathways yang ditetapkan pada bulan
tersebut.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target

10
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Formulir Clinical pathways
Pengambilan Data
20 PIC PIC IRNA

3.1.2 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL


2) Kepatuhan Identifikasi Pasien

1 Nama Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien


2 Dasar Pemikiran / 1. Undang-undang No. 44 Tahun 2011
Literatur Tentang Rumah Sakit.
2. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan
identitas pasien menggunakan minimal 2
identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.

11
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien
dilakukan secara benar oleh petugas pada saat,
antara lain:
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik /
therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-


masing proses tersebut diatas dan menghasilkan
lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengobatan termasuk pemberian
nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian transfusi darah dan
produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik (contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll
4 Dimensi Mutu 1. Keselamatan dan keamanan
2. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kasus
ketidakpatuhan identifikasi pasien, faktor
penyebab dan upaya penyelesaian masalah
tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria Kriteria
a. Inklusi Semua pasien di rumah sakit.
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah pasien yang telah dilakukan identifikasi
secara benar
12
9 Denumerator Jumlah total pasien yang telah diidentifikasi
dalam 1 hari
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Sensus harian kepatuhan identifikasi pasien
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent/harian
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC masing-masing unit (surveillance)

3) Kepatuhan Cuci Tangan

1 Nama Indikator Angka kelengkapan pengisian surgical


checklist di kamar operasi
2 Dasar Pemikiran / Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang

13
Literatur Pedoman PPI
3 Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah
segala usaha yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang secara kasat mata
terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
yang tinggal sementara di tangan dengan
menggunakan sabun dan air mengalir (hand
wash) atau dengan cairan berbasis alkohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur


penilaian kepatuhan petugas melakukan
kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak
dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:


1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu
sebelum masuk ruangan perawatan
pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi
menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan
transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan
daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya
pemasangan kateter intravena (vena
pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah,
darah, nanah, urin, feces, produksi
drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-
alat di sekitar pasien atau peralatan lain
yang digunakan pasien, kertas/lembar
untuk menulis yang ada di sekitar
pasien

14
Enam langkah teknik melakukan kebersihan
tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan
kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari
tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan
saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam
genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–
jari tangan kanan di telapak tangan kiri
dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
7. Petugas yang dinilai mencakup
SEMUA PETUGAS yang bertugas di
ruangan (dokter, perawat, peserta
didik, pekarya, cleaning service)

4 Dimensi Mutu 1. Keselamatan dan keamanan


2. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kelengkapan
Kepatuhan Cuci Tangan, faktor penyebab
terjadinya Ketidakpatuhan Cuci Tangan dan
upaya penyelesaian masalah Ketidakpatuhan
Cuci Tangan.
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
9 Denumerator Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula N/D x 100%

15
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan
tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan data Concurent/harian
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50
orang maka dilakukan pengambilan sampel
total, sedangkan bila populasi lebih dari 50
orang, maka dilakukan pengambilan sampel
sebesar 50 orang ditambah 10% dari total
populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal
atau RS lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam
rapat bulanan oleh masing-masing unit
dan dibahas pada saat rapat mutu
bersama dengan kepala divisi
2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Template Sensus Harian
Data
20 PIC PIC masing-masing unit (surveillance)

4) Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea

1 Nama Indikator Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea


2 Dasar Pemikiran / 1. PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Literatur Pasien
2. Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Sectio caesarea adalah suatu tindakan
16
pembedahan untuk mengeluarkan janin dari perut
ibu. Keterlambatan SC adalah penundaan
pelaksanaan SC > 30 menit dari waktu yang telah
dijadwalkan
4 Dimensi Mutu 1. Keselamatan dan Keamanan
2. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah keterlambatan
operasi Sectio Caesarea, faktor penyebab dan
upaya penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan
operasi sectio caesarea
9 Denumerator Jumlah ibu yang mengalami sectio caesarea pada
1 hari.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
17
2. External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC IRNA

5) Penundaan Operasi Elektif

1 Nama Indikator Penundaan Operasi Elektif


2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jad
wal operasi yang direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
4 Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Keselamatan dan Keamanan
3. Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase operasi elektif yang
tertunda, faktor penyebab dan upaya
penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi
elektif yang dijadwalkkan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua
pasien yang dilakukan tindakan (ECT +
Psikoterapi dan Tindakan Detoksifikasi +
Psikoterapi)
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan
bronkoskopi elektif
b. Eksklusi Penundaan atas indikasi medis
8 Numerator Jumlah operasi elektif yang tertunda per hari
dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah operasi elektif per hari dalam satu bulann
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
18
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Kamar Operasi

6) Angka kejadian tidak dilakukannya IMD pada bayi baru lahir

1 Nama Indikator Angka kejadian tidak dilakukannya IMD pada


bayi baru lahir
2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir
diberi kesempatan untuk memulai atau inisiasi
menyusu sendiri segera setelah lahir dengan
membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya
satu jam atau sampai menyusu pertama selesai.
4 Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Keselamatan dan Keamanan
3. Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase Angka kejadian tidak
dilakukannya IMD pada bayi baru lahir
6 Jenis Indikator 1. Proses
2. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua bayi baru lahir yang tidak bermasalah
b. Eksklusi Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan
seperti BBLR, Asfiksia, Hydrocephalus,
19
Meningokel, Labio palato skisis, Omvalokel /
tidak ada dinding perut.
8 Numerator Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD
pada bulan tersebut
9 Denumerator Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat
dilakukan IMD pada bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
2. External: Data tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC VK, OK dan PONEK

7) Angka Kasus Perdarahan Post SC

1 Nama Indikator Angka Kasus perdarahan post SC

2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang


Literatur Rumah Sakit.

20
3 Definisi Operasional Insiden yang menunjukkan kasus pendarahan
setelah/post Sectio Caesaria
4 Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Keselamatan dan Keamanan
3. Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase Angka Kasus perdarahan
post SC

6 Jenis Indikator 1. Proses


2. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Pasien yang dilakukan tindakan Sectio Caesaria
b. Eksklusi Perdarahan karena trauma pada perut atau
karena tindakan fisik yang lain yang tidak
berhubungan dengan proses persalinan
8 Numerator Jumlah kejadian pendarahan post Sectio Caesaria
9 Denumerator Jumlah tindakan Sectio Caesaria
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
5. Analisis trend
6. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
7. Perbandingan dengan standar
8. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 3. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
4. External: Data tidak dipublikasikan
21
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC VK, OK dan PONEK

8) Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi

1 Nama Indikator Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi


2 Dasar Pemikiran / PMK 269 tahun 2008, tentang Penyelenggaraan
Literatur Rekam Medis di Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi
: dokter anestesi tidak visite pada saat pasien
masih di ruang perawatan (pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, KIE / Informed
Consent), dan rekam medis tidak terisi secara
lengkap sebelum pasien dilakukan anestesi.
4 Dimensi Mutu 1. Keselamatan dan Keamanan
2. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah ketidaklengkapan
asesmen pre anestesi, faktor penyebab dan upaya
penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator Input
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang akan dilakukan operasi
dengan pembiusan.
b. Eksklusi 1. Pasien operasi dengan anestesi lokal.
2. Pasien anestesi bukan untuk tindakan
operasi melainkan untuk pemeriksaan
diagnostic.

8 Numerator Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pre


anestesi secara lengkap per hari dalam satu
bulan.
9 Denumerator Jumlah pasien operasi dengan anastesi per hari
dalam satu bulan.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
22
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Penyebarluasan data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
kepada staf bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
2. External: Tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Kamar Operasi

9) Ketidaklengkapan Asesmen Pre Bedah

1 Nama Indikator Ketidaklengkapan Asesmen Pre Bedah


2 Dasar Pemikiran / PMK 269 tahun 2008, tentang Penyelenggaraan
Literatur Rekam Medis di Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Ketidaklengkapan asesmen pre bedah meliputi :
dokter bedah tidak visite pada saat pasien masih
di ruang perawatan (pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, KIE / Informed
Consent), dan rekam medis tidak terisi secara
lengkap sebelum pasien dilakukan bedah.
4 Dimensi Mutu 1. Keselamatan dan Keamanan
2. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah ketidaklengkapan
asesmen pre bedah, faktor penyebab dan upaya
penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator Input
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang akan dilakukan tindakan
pembedahan
b. Eksklusi Pasien CITO Op

23
8 Numerator Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pre bedah
secara lengkap per hari dalam satu bulan.
9 Denumerator Jumlah pasien operasi dengan anastesi per hari
dalam satu bulan.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
2. External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Kamar Operasi
10) Tidak dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi

1 Nama Indikator Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi


2 Dasar Pemikiran / 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009
Literatur tentang Rumah Sakit.
2. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
oleh operatori.

24
4 Dimensi Mutu 1. Keselamatan dan Keamanan
2. Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase penandaan lokasi operasi
tidak dilakukan, faktor penyebab dan upaya
penyelesaian permasalahan tersebut.
6 Jenis Indikator Input
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
pada semua kasus operasi beda sisi / perbedaan
kanan kiri (laterality), multiple struktur (jari
tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang
belakang)
b. Eksklusi Operasi yang tidak memerlukan penandaan
lokasi operasi antara lain :
1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana
luka atau lesi tersebut menjadi bagian
yang akan ditindak.
2. Kasus organ tunggal (contoh operasi
caesar, jantung, TUR, sirkumsisi)
3. Kasus yang melibatkan gigi, mulut.
(untuk penandaan gigi akan dilakukan di
rontgent gigi)
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur
di mana penandaan akan menyebabkan
tato permanen.
Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan
untuk diberi tanda : permukaan mukosa,
perineum, amandel, hemoroid)
8 Numerator Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan
lokasi operasi pada semua kasus operasi yang
harus dilakukan penandaan lokasi operasi per
satu bulan.
9 Denumerator Jumlah semua kasus operasi yang harus
dilakukan penandaan lokasi operasi dalam 1 hari
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Status Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah

25
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
2. External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Kamar Operasi

11) Angka Kelengkapan pengisian Surgical Safety Checklist

1 Nama Indikator Angka Kelengkapan Pengisian Surgical


Checklist Di Kamar Operasi
2 Dasar Pemikiran / PMK no. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Literatur Pasien
3 Definisi Operasional Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah
pengisian checklist keselamatan operasi pada
form yang dilakukan oleh petugas meliputi :
1. Tahapan Sign-in
dilakukan sebelum induksi anestesi minimal
dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out
dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh
perawat, dokter anestesi dan operator
3. Tahapan Sign-out
dilakukan sebelum pasien meninggalkan
kamar operasi/OK, di isi oleh perawat, dokter
anestesi dan operator
Kriteria : sesuai kriteria WHO
4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan keamanan
 Berorientasi pada pasien
26
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kelengkapan
pengisian surgical checklist di kamar operasi,
faktor penyebab terjadinya ketidaklengkapan
pengisian surgical checklist di kamar operasi
dan upaya penyelesaian masalah
ketidaklengkapan pengisian surgical checklist
di kamar operasi
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Operasi yang dilakukan di ruang OK
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
yang telah diisi lengkap checklist keselamatan
pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu
disertai tandatangan dan penulisan jam
pengisian.
9 Denumerator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
10 Cara pengukuran/formula N/D x 100%
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan data Concurent/harian
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50
orang maka dilakukan pengambilan sampel
total, sedangkan bila populasi lebih dari 50
orang, maka dilakukan pengambilan sampel
sebesar 50 orang ditambah 10% dari total
populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain

27
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala bidang
2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Template Sensus Harian
Data
20 PIC PIC Kamar Operasi

12) Ketidaklengkapan Laporan Operasi

1 Nama Indikator Ketidaklengkapan Laporan Operasi


2 Dasar Pemikiran / PMK 269 tahun 2008, tentang Penyelenggaraan
Literatur Rekam Medis di Rumah Sakit
3 Dimensi Mutu 1. Aksesibilitas
2. Kesinambungan pelayanan
4 Tujuan Mengetahui persentase jumlah laporan operasi
yang tidak lengkap, faktor penyebab dan upaya
penyelesaian masalah tersebut.
5 Definisi Operasional Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi
setelah pasien keluar dari kamar operasi
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria
a. Inklusi Semua laporan tindakan operasi
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi

9 Denumerator Jumlah pasien operasi pada 1 hari


10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
28
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Penyebarluasan data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
kepada staf bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
2. External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Kamar Operasi

13) Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

1 Nama Indikator Ketidaklengkapan Laporan Anastesi


2 Dasar Pemikiran / PMK 269 tahun 2008, tentang Penyelenggaraan
Literatur Rekam Medis di Rumah Sakit
3 Dimensi Mutu 1. Aksesibilitas
2. Kesinambungan pelayanan
4 Tujuan Mengetahui persentase jumlah laporan anastesi
yang tidak lengkap, faktor penyebab dan upaya
penyelesaian masalah tersebut.
5 Definisi Operasional Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi
setelah pasien keluar dari kamar operasi.
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria
a. Inklusi Semua tindakan operasi dengan anestesi
b. Eksklusi Tindakan operasi dengan anestesi lokal
8 Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan Anastesi
9 Denumerator Jumlah total pasien operasi dengan anestesi pada
1 hari
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan

29
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Penyebarluasan data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
kepada staf bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
2. External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Kamar Operasi

14) Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea

1 Nama Indikator Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea


2 Dasar Pemikiran / PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Literatur Pasien
Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Sectio caesarea adalah suatu tindakan
pembedahan untuk mengeluarkan janin dari perut
ibu. Keterlambatan SC adalah penundaan
pelaksanaan SC > 30 menit dari waktu yang telah
dijadwalkan
4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan Keamanan
 Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah keterlambatan
operasi Sectio Caesarea, faktor penyebab dan
upaya penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah ibu yang operasi sectio caesarea tepat
waktu
30
9 Denumerator Jumlah ibu yang mengalami sectio caesarea pada
bulan tersebut.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data  Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala bidang
 External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Kamar Operasi

15) Kepatuhan Penggunaan Antibiotik Profilaksis pada Pasien Sectio Caesarea


Sesuai dengan PPK-CP

1 Nama Indikator Kepatuhan Penggunaan Antibiotik Profilaksis


pada Pasien Sectio Caesarea Sesuai Dengan
PPK-CP
2 Dasar Pemikiran / PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Literatur Pasien
Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang
31
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Pemberian terapi Antibiotik Profilaksis pada
Pasien Sectio Caesarea yang sesuai dengan PPK-
CP
4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan Keamanan
 Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah keterlambatan
operasi Sectio Caesarea, faktor penyebab dan
upaya penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Pasien dengan tindakan Sectio Caesarea
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah pemberian terapi Antibiotik Profilaksis
pada Pasien Sectio Caesarea yang sesuai dengan
PPK-CP
9 Denumerator Jumlah pemberian terapi Antibiotik Profilaksis
pada Pasien Sectio Caesarea
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data  Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan

32
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala bidang
 External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Kamar Operasi

33
3.2 INDIKATOR MUTU UNIT KERJA
3.2.1 INSTALASI IGD
3.2.1.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien

1 Nama Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien


2 Dasar Pemikiran / 3. Undang-undang No. 44 Tahun 2011
Literatur Tentang Rumah Sakit.
4. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan
identitas pasien menggunakan minimal 2
identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien


dilakukan secara benar oleh petugas pada saat,
antara lain:
6. pemberian obat
7. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
8. pemberian darah dan produk darah
9. pengambilan specimen
10. sebelum melakukan tindakan diagnostik /
therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-


masing proses tersebut diatas dan menghasilkan
lima sub indikator yaitu:
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian obat
6. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengobatan termasuk pemberian
nutrisi pada diet khusus
7. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian transfusi darah dan
produk darah.
8. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan

34
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik (contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll
4 Dimensi Mutu 3. Keselamatan dan keamanan
4. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kasus
ketidakpatuhan identifikasi pasien, faktor
penyebab dan upaya penyelesaian masalah
tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria Kriteria
a. Inklusi Semua pasien di rumah sakit.
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah pasien yang telah dilakukan identifikasi
secara benar
9 Denumerator Jumlah total pasien yang telah diidentifikasi
dalam 1 hari
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Sensus harian kepatuhan identifikasi pasien
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent/harian
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
5. Analisis trend
6. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
7. Perbandingan dengan standar

35
8. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 3. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
4. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC masing-masing unit (surveillance)

2) Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit)

1 Nama Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap


Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit).
2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Emergency Response Time (Waktu tanggap)
adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum
ditangani berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada.
4 Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Keselamatan dan Keamanan
3. Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase waktu tanggap pelayanan
gawat darurat ≤ 5 menit, faktor penyebab dan
upaya penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien
gawat darurat;
b. Eksklusi situasi bencana (disaster)/musibah massal
8 Numerator Jumlah waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤
5 menit per hari dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah pelayanan gawat darurat per hari dalam
satu bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator

36
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC IGD
3) Kepatuhan Cuci Tangan

1 Nama Indikator Angka kelengkapan pengisian surgical


checklist di kamar operasi
2 Dasar Pemikiran / Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang
Literatur Pedoman PPI
3 Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah
segala usaha yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang secara kasat mata
terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
yang tinggal sementara di tangan dengan
menggunakan sabun dan air mengalir (hand
wash) atau dengan cairan berbasis alkohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur


penilaian kepatuhan petugas melakukan
kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
37
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak
dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:


1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu
sebelum masuk ruangan perawatan
pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi
menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan
transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan daerah
tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan
kateter intravena (vena pusat/ vena
perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah,
darah, nanah, urin, feces, produksi drain,
dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien, kertas/lembar untuk
menulis yang ada di sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan


tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan
kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan
kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan
saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam
genggaman tangan kanan dan lakukan

38
sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari
tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
7. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA
PETUGAS yang bertugas di ruangan
(dokter, perawat, peserta didik, pekarya,
cleaning service)

4 Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan


Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kelengkapan
Kepatuhan Cuci Tangan, faktor penyebab
terjadinya Ketidakpatuhan Cuci Tangan dan
upaya penyelesaian masalah Ketidakpatuhan
Cuci Tangan.
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
9 Denumerator Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula N/D x 100%
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan
tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan data Concurent/harian
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50
orang maka dilakukan pengambilan sampel
total, sedangkan bila populasi lebih dari 50
39
orang, maka dilakukan pengambilan sampel
sebesar 50 orang ditambah 10% dari total
populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
5. Analisis trend
6. Perbandingan dengan data eksternal
atau RS lain
7. Perbandingan dengan standar
8. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 3. Internal: Data dipublikasikan dalam
rapat bulanan oleh masing-masing unit
dan dibahas pada saat rapat mutu
bersama dengan kepala divisi
4. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Template Sensus Harian
Data
20 PIC PIC masing-masing unit (surveillance)

3.2.1.2 INDIKATOR MUTU KLINIS


4) Angka Kematian Ibu

1 Nama Indikator Angka Kematian Ibu

2 Dasar Pemikiran / PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan


Literatur Pasien
Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Kematian selama kehamilan dalam waktu 42 hari
setelah berakhirnya kehamilan, disebabkan oleh
kehamilan itu sendiri atau penanganannya, tetapi
bukan disebabkan oleh kecelakaan atau cedera.
4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan Keamanan
 Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui Angka Kematian Ibu
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Ibu yang meninggal karena penyebab di luar
kehamilannya
8 Numerator Kejadian kematian ibu 42 hari setelah

40
berakhirnya kehamilan
9 Denumerator Jumlah pasien ibu melahirkan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data  Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala bidang
 External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC IGD

5) Kematian Ibu melahirkan karena eklampsi

1 Nama Indikator Kematian Ibu melahirkan karena eklampsi

2 Dasar Pemikiran / PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan


Literatur Pasien
41
Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang
meninggal karena eklampsia
Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang
terjadi pada wanita hamil, bersalin, atau nifas
yang ditandai dengan pre-eklampsia serta
timbulnya kejang-kejang atau komplikasi
lainnya, yang bukan disebabkan karena kelainan
neurologi
4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan Keamanan
 Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui angka Kematian Ibu melahirkan
karena eklampsi
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua ibu hamil / bersalin / nifas yang
mengalami eklampsia.
b. Eksklusi Hipertensi menahun (kronik)
8 Numerator Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per
bulan
9 Denumerator Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
 Perbandingan dengan standar

42
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data  Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala bidang
 External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC IGD

6) Angka Kasus Infeksi Nifas

1 Nama Indikator Angka Kasus Infeksi Nifas

2 Dasar Pemikiran / PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan


Literatur Pasien
Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Infeksi nifas adalah infeksi bakteri pada traktus
genitalia yang terjadi setelah melahirkan,
ditandai dengan kenaikan suhu sampai 38 derajat
Celsius atau lebih selama 2 hari dalam 10 hari
pertama pasca persalinan, dengan mengecualikan
24 jam pertama
4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan Keamanan
 Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui angka kasus infeksi nifas
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Ibu yang meninggal karena penyebab selain
infeksi nifas atau infeksi nifas dengan
pengecualian 24 jam pertama
8 Numerator Kejadian infeksi nifas selama 2 hari dalam 10
hari pertama pasca persalinan
9 Denumerator Jumlah pasien ibu melahirkan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
43
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data  Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala bidang
 External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC IGD

44
3.2.2 INSTALASI RAWAT JALAN
3.2.2.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien

1 Nama Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien


2 Dasar Pemikiran / 5. Undang-undang No. 44 Tahun 2011
Literatur Tentang Rumah Sakit.
6. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan
identitas pasien menggunakan minimal 2
identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien


dilakukan secara benar oleh petugas pada saat,
antara lain:
11. pemberian obat
12. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
13. pemberian darah dan produk darah
14. pengambilan specimen
15. sebelum melakukan tindakan diagnostik /
therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-


masing proses tersebut diatas dan menghasilkan
lima sub indikator yaitu:
9. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian obat
10. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengobatan termasuk pemberian
nutrisi pada diet khusus
11. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian transfusi darah dan
produk darah.
12. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum

45
melakukan tindakan diagnostik (contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll
4 Dimensi Mutu 5. Keselamatan dan keamanan
6. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kasus
ketidakpatuhan identifikasi pasien, faktor
penyebab dan upaya penyelesaian masalah
tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria Kriteria
a. Inklusi Semua pasien di rumah sakit.
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah pasien yang telah dilakukan identifikasi
secara benar
9 Denumerator Jumlah total pasien yang telah diidentifikasi
dalam 1 hari
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Sensus harian kepatuhan identifikasi pasien
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent/harian
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
9. Analisis trend
10. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
11. Perbandingan dengan standar

46
12. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 5. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
6. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC masing-masing unit (surveillance)

2) Kepatuhan Cuci Tangan

1 Nama Indikator Angka kelengkapan pengisian surgical


checklist di kamar operasi
2 Dasar Pemikiran / Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang
Literatur Pedoman PPI
3 Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah
segala usaha yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang secara kasat mata
terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
yang tinggal sementara di tangan dengan
menggunakan sabun dan air mengalir (hand
wash) atau dengan cairan berbasis alkohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur


penilaian kepatuhan petugas melakukan
kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak
dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:


1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu
sebelum masuk ruangan perawatan
pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi
menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan
transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter
47
urin, suctioning, perawatan daerah tindakan
invasif
4. Tindakan invasif contohnya
pemasangan kateter intravena (vena pusat/
vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah,
darah, nanah, urin, feces, produksi drain,
dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen yang
terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar
pasien atau peralatan lain yang digunakan
pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada
di sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan


tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan
kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari
tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan
saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam
genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–
jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
7. Petugas yang dinilai mencakup
SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan
(dokter, perawat, peserta didik, pekarya,
cleaning service)

4 Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan


Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kelengkapan

48
Kepatuhan Cuci Tangan, faktor penyebab
terjadinya Ketidakpatuhan Cuci Tangan dan
upaya penyelesaian masalah Ketidakpatuhan
Cuci Tangan.
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
9 Denumerator Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula N/D x 100%
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan
tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan data Concurent/harian
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50
orang maka dilakukan pengambilan sampel
total, sedangkan bila populasi lebih dari 50
orang, maka dilakukan pengambilan sampel
sebesar 50 orang ditambah 10% dari total
populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1) Analisis trend
2) Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
3) Perbandingan dengan standar
4) Perbandingan dengan praktik terbaik

49
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Template Sensus Harian
Data
20 PIC PIC masing-masing unit (surveillance)

3) Waktu Tunggu Rawat Jalan

1 Nama Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan


2 Dasar Pemikiran / 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009
Literatur tentang Rumah Sakit.
2. PMK 129 tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal.
3 Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan
mulai pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas
pendaftaran adalah waktu petugas mencatat
identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter
spesialis adalah waktu pasien kontak awal
dengan dokter/ dokter spesialis
4 Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase keterlambatan waktu
tunggu Rawat Jalan,faktor penyebab dan upaya
penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
b. Eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat
dipanggil
8 Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat
jalan yang disurvey.
9 Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 60%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator

50
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Rawat Jalan

3.2.2.2 INDIKATOR MUTU KLINIS


4) Angka pelaksanaan Antenatal Care

1 Nama Indikator Angka pelaksanaan Antenatal Care

2 Dasar Pemikiran / 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang


Literatur Rumah Sakit.
2. PMK 129 tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal.
3 Definisi Operasional Antental Care adalah pengawasan sebelum
persalinan terutama ditujukan pada pertumbuhan
dan perkembangan janin dalam
rahim.
4 Dimensi Mutu Efisiensi
Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase angka pelaksanaan

51
Antenatal Care
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah pelaksanaan Antenatal Care
9 Denumerator Jumlah kunjungan ibu hamil
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Rawat Jalan

52
3.2.3 INSTALASI LABORATORIUM
3.2.3.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien

1 Nama Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien


2 Dasar Pemikiran / 1. Undang-undang No. 44 Tahun 2011
Literatur Tentang Rumah Sakit.
2. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan
identitas pasien menggunakan minimal 2
identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien


dilakukan secara benar oleh petugas pada saat,
antara lain:
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik /
therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-


masing proses tersebut diatas dan menghasilkan
lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengobatan termasuk pemberian
nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian transfusi darah dan
produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengambilan spesimen
pemeriksaan

53
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik (contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll
4 Dimensi Mutu 1. Keselamatan dan keamanan
2. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kasus
ketidakpatuhan identifikasi pasien, faktor
penyebab dan upaya penyelesaian masalah
tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria Kriteria
a. Inklusi Semua pasien di rumah sakit.
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah pasien yang telah dilakukan identifikasi
secara benar
9 Denumerator Jumlah total pasien yang telah diidentifikasi
dalam 1 hari
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Sensus harian kepatuhan identifikasi pasien
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent/harian
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
3. Perbandingan dengan standar

54
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC NICU

2) Kepatuhan Cuci Tangan

1 Nama Indikator Kepatuhan Cuci Tangan


2 Dasar Pemikiran / Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang Pedoman
Literatur PPI
3 Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala
usaha yang dilakukan untuk membersihkan
kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal
sementara di tangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan
berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah
(WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur


penilaian kepatuhan petugas melakukan
kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan
lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:


1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu
sebelum masuk ruangan perawatan
pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi
menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan
transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan daerah
55
tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan
kateter intravena (vena pusat/ vena
perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah,
darah, nanah, urin, feces, produksi drain,
dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien, kertas/lembar untuk
menulis yang ada di sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan


tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan
kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan
kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan
saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam
genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari
tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
7. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA
PETUGAS yang bertugas di ruangan
(dokter, perawat, peserta didik, pekarya,
cleaning service)

4 Dimensi Mutu 1. Keselamatan dan keamanan


2. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah ketidakpatuhan
cuci tangan, faktor penyebab dan upaya
penyelesaian masalah tersebut.

56
6 Jenis Indikator 1. Proses
2. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
9 Denumerator Peluang kebersihan tangan
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 85%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan
di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent/harian
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian

57
Pengambilan Data
20 PIC PIC NICU
3) Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

1 Nama Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium


2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah
waktu yang diperlukan untuk memberikan
jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya
diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).

Standar : harus diterima oleh dokter yang


mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga
puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil


pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis
yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang
masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
1. Menurunkan kepercayaan terhadap layanan
laboratorium
2. Memperpanjang diagnosa dan terapi
penderita

4 Dimensi Mutu 1. Efisiensi


2. Aksesibilitas
3. Keselamatan dan Keamanan
4. Kesinambungan Pelayanan
5 Tujuan Mengetahui persentase ketidaktepatan pelaporan
hasil tes kritis laboratorium, faktor penyebab dan
upaya penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak Ada
b. Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
laboratorium yang bukan Kritis dan tidak
termasuk RED Category Condition ; hasil
pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis
58
yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk
melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti
8 Numerator Jumlah pelaporan hasil tes kritis laboratorium
kurang dari 30 menit per hari dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah pelaporan hasil tes kritis laboratorium per
hari dalam satu bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Instalasi Laboratorium

3.2.3.2 INDIKATOR MUTU KLINIS


4) Ketepatan Waktu Maintenance Alat Darah Lengkap

1 Nama Indikator Ketepatan Waktu Maintenance Alat Darah


Lengkap
59
2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Ketepatan waktu maintenance alat darah lengkap
oleh pihak ketiga sesuai dengan jadwal yang
telah ditetapkan
4 Dimensi Mutu Efisiensi
Aksesibilitas
Keselamatan dan Keamanan
Kesinambungan Pelayanan
5 Tujuan Mengetahui persentase ketidaktepatan pelaporan
hasil tes kritis laboratorium, faktor penyebab dan
upaya penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator jumlah maintenance tepat waktu (sesuai jadwal)
9 Denumerator Jumlah
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
60
dengan kepala divisi
2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Instalasi Laboratorium

5) Respon Time Pengiriman Hasil Pemeriksaan TSH dari Laboratorium


Rekanan

1 Nama Indikator Respon Time Pengiriman Hasil Pemeriksaan


TSH dari Laboratorium Rekanan
2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Ketepatan waktu pengiriman hasil pemeriksaan
TSH dari laboratorium rekanan
4 Dimensi Mutu Efisiensi
Aksesibilitas
Keselamatan dan Keamanan
Kesinambungan Pelayanan
5 Tujuan Mengetahui persentase ketidaktepatan pelaporan
hasil tes kritis laboratorium, faktor penyebab dan
upaya penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah maintenance tepat waktu
9 Denumerator Jumlah jadwal maintenance
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
61
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Instalasi Laboratorium

3.2.4 UNIT FARMASI


3.2.4.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien

1 Nama Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien


2 Dasar Pemikiran / 1. Undang-undang No. 44 Tahun 2011
Literatur Tentang Rumah Sakit.
2. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan
identitas pasien menggunakan minimal 2
identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien


dilakukan secara benar oleh petugas pada saat,
antara lain:
3. pemberian obat
4. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
5. pemberian darah dan produk darah
6. pengambilan specimen

62
7. sebelum melakukan tindakan diagnostik /
therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-


masing proses tersebut diatas dan menghasilkan
lima sub indikator yaitu:
8. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian obat
9. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengobatan termasuk pemberian
nutrisi pada diet khusus
10. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian transfusi darah dan
produk darah.
11. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik (contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll
4 Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan
Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kasus
ketidakpatuhan identifikasi pasien, faktor
penyebab dan upaya penyelesaian masalah
tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria Kriteria
a. Inklusi Semua pasien di rumah sakit.
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah pasien yang telah dilakukan identifikasi
secara benar
9 Denumerator Jumlah total pasien yang telah diidentifikasi
dalam 1 hari
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Sensus harian kepatuhan identifikasi pasien

63
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent/harian
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC NICU

2) Kepatuhan Cuci Tangan

1 Nama Indikator Kepatuhan Cuci Tangan


2 Dasar Pemikiran / Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang Pedoman
Literatur PPI
3 Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala
usaha yang dilakukan untuk membersihkan
kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal
sementara di tangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan
berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah
(WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur


penilaian kepatuhan petugas melakukan

64
kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan
lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:


1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu
sebelum masuk ruangan perawatan
pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh
tubuh pasien, baju atau
pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi,
perawatan luka, pemasangan kateter
urin, suctioning, perawatan daerah tindakan
invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan
kateter intravena (vena pusat/ vena perifer),
kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah,
nanah, urin, feces, produksi drain,
dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh
tempat tidur pasien, linen yang terpasang di
tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di
sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan


tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua
telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan
kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling
mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam

65
genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari
tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
7. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA
PETUGAS yang bertugas di ruangan
(dokter, perawat, peserta didik, pekarya,
cleaning service)

4 Dimensi Mutu 3. Keselamatan dan keamanan


4. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah ketidakpatuhan
cuci tangan, faktor penyebab dan upaya
penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator 3. Proses
4. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
9 Denumerator Peluang kebersihan tangan
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 85%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan
di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent/harian
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,

66
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
5. Analisis trend
6. Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
7. Perbandingan dengan standar
8. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 3. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
4. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC NICU

3) Kepatuhan Penggunaan Formularium Rumah Sakit

1 Nama Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Rumah


Sakit
2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Rumah
Sakit adalah kepatuhan para dokter meresepkan
obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-
obatan Formularium Rumah Sakit .
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep
mengikuti formularium Rumah Sakit.
4 Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Keselamatan dan Keamanan
4. Kesinambungan Pelayanan
5 Tujuan Mengetahui persentase ketidakpatuhan
penggunaan formularium Rumah Sakit, faktor
penyebab dan upaya penyelesaian masalah
tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria
a. Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
b. Eksklusi 1. Bila dalam resep terdapat obat diluar
67
Formularium RS tetapi dibutuhkan oleh
pasien dan telah mendapatkan rekomendasi
dari Komite Medik dan mendapatkan
persetujuan dari Direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat diluar
formularium RS karena stok obat
habis/kosong.

8 Numerator Jumlah item resep yang sesuai Formularium RS


9 Denumerator Jumlah total item resep dalam satu bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50
orang maka dilakukan pengambilan sampel
total, sedangkan bila populasi lebih dari 50
orang, maka dilakukan pengambilan sampel
sebesar 50 orang ditambah 10% dari total
populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Farmasi

3.2.4.2 INDIKATOR MUTU KLINIS


68
4) Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan

1 Nama Indikator Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat


Racikan
2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
pada pasien rawat jalan > 60 menit setelah
diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi
rawat jalan.
4 Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Keselamatan dan Keamanan
4. Kesinambungan Pelayanan
5 Tujuan Mengetahui persentase keterlambatan waktu
penerimaan obat racikan
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien rawat jalan yang menerima obat
> 60 menit setelah menyerahkan resep obat
racikan kepada petugas farmasi rawat jalan.
b. Eksklusi
8 Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat
racikan ≥ 60 menit per bulan
9 Denumerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep
obat racikan dalam bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50
orang maka dilakukan pengambilan sampel
total, sedangkan bila populasi lebih dari 50
orang, maka dilakukan pengambilan sampel
sebesar 50 orang ditambah 10% dari total
populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend

69
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
External: Data tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Farmasi
5) Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan

1 Nama Indikator Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat


Racikan
2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat non
racikan pada pasien rawat jalan > 60 menit
setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi
farmasi rawat jalan.
4 Dimensi Mutu 5. Efisiensi
6. Efektifitas
7. Keselamatan dan Keamanan
8. Kesinambungan Pelayanan
5 Tujuan Mengetahui persentase keterlambatan waktu
penerimaan non obat racikan
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien rawat jalan yang menerima obat
> 60 menit setelah menyerahkan resep obat
racikan kepada petugas farmasi rawat jalan.
b. Eksklusi
8 Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat
non racikan ≥ 60 menit per bulan
9 Denumerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep
obat non racikan dalam bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
13 Frekuensi Bulanan
70
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50
orang maka dilakukan pengambilan sampel
total, sedangkan bila populasi lebih dari 50
orang, maka dilakukan pengambilan sampel
sebesar 50 orang ditambah 10% dari total
populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
5. Analisis trend
6. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
7. Perbandingan dengan standar
8. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
External: Data tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Farmasi

3.2.5 INSTALASI RAWAT INAP


3.2.5.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien

1 Nama Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien


2 Dasar Pemikiran / 1. Undang-undang No. 44 Tahun 2011
Literatur Tentang Rumah Sakit.
2. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan
identitas pasien menggunakan minimal 2
identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien


71
dilakukan secara benar oleh petugas pada saat,
antara lain:
6. pemberian obat
7. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
8. pemberian darah dan produk darah
9. pengambilan specimen
10. sebelum melakukan tindakan diagnostik /
therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-


masing proses tersebut diatas dan menghasilkan
lima sub indikator yaitu:
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian obat
6. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengobatan termasuk pemberian
nutrisi pada diet khusus
7. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian transfusi darah dan
produk darah.
8. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengambilan spesimen
pemeriksaan
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik (contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll
4 Dimensi Mutu 3. Keselamatan dan keamanan
4. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kasus
ketidakpatuhan identifikasi pasien, faktor
penyebab dan upaya penyelesaian masalah
tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria Kriteria
a. Inklusi Semua pasien di rumah sakit.
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah pasien yang telah dilakukan identifikasi
secara benar
72
9 Denumerator Jumlah total pasien yang telah diidentifikasi
dalam 1 hari
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Sensus harian kepatuhan identifikasi pasien
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent/harian
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
5. Analisis trend
6. Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
7. Perbandingan dengan standar
8. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 3. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
4. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC NICU

2) Kepatuhan Cuci Tangan

1 Nama Indikator Kepatuhan Cuci Tangan


2 Dasar Pemikiran / Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang Pedoman
Literatur PPI

73
3 Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala
usaha yang dilakukan untuk membersihkan
kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal
sementara di tangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan
berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah
(WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur


penilaian kepatuhan petugas melakukan
kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan
lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:


7. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu
sebelum masuk ruangan perawatan
pasien
8. Kontak dengan pasien meliputi
menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
9. Prosedur aseptik contoh: tindakan
transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan daerah
tindakan invasif
10. Tindakan invasif contohnya pemasangan
kateter intravena (vena pusat/ vena
perifer), kateter arteri
11. Cairan tubuh pasien seperti muntah,
darah, nanah, urin, feces, produksi drain,
dll
12. Menyentuh lingkungan meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien, kertas/lembar untuk
menulis yang ada di sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan


tangan sesuai WHO
74
8. Ratakan dan gosokkan sabun dengan
kedua telapak tangan
9. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan
kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
10. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
11. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan
saling mengunci
12. Gosok ibu jari kiri berputar dalam
genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
13. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari
tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
14. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA
PETUGAS yang bertugas di ruangan
(dokter, perawat, peserta didik, pekarya,
cleaning service)

4 Dimensi Mutu 5. Keselamatan dan keamanan


6. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah ketidakpatuhan
cuci tangan, faktor penyebab dan upaya
penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator 5. Proses
6. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
9 Denumerator Peluang kebersihan tangan
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 85%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan
di semua unit pelayanan pasien

75
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent/harian
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
9. Analisis trend
10. Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
11. Perbandingan dengan standar
12. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 5. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
6. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC NICU

3) Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

1 Nama Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis


2 Dasar Pemikiran /  Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai
DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk
melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya setiap hari termasuk hari
libur.
76
4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan Keamanan
 Berorientasi pada Pasien
 Kesinambungan Pelayanan
5 Tujuan Mengetahui persentase ketidakkepatuhan jam
visite dokter spesialis, faktor penyebab dan
upaya penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah visite dokter spesialis termasuk hari libur
per hari dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah visite dokter spesialis per hari dalam satu
bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data  Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala bidang
 External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
77
20 PIC PIC Pelayanan Intensif

4) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada


pasien Rawat Inap

1 Nama Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera


Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
2 Dasar Pemikiran /  Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
 PMK no. 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
3 Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :
Screening di rawat jalan/ IGD
 Asesmen awal risiko jatuh
 Asesmen Awal risiko jatuh
 Assesment Ulang risiko jatuh
 Asesmen Ulang risiko jatuh
 Edukasi pencegahan pasien jatuh.

Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh


upaya pencegahan jatuh pada pasien yang
berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan
oleh rs.

Catatan :
 Assessment awal hanya dilakukan pada
pasien rawat inap
 Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya
dilakukan screening

4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan keamanan


 Berorientasi pada pasien
 Kesinambungan pelayanan
5 Tujuan Mengetahui persentase ketidakpatuhan upaya
pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
pada pasien rawat inap, faktor penyebab dan
upaya penyelesaian masalah tersebut.
78
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
b. Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang
maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut,
dan pasien menolak edukasi.
8 Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan pasien jatuh
9 Denumerator Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Rekam Medis pasien rawat inap
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent/harian
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik

79
18 Publikasi Data  Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala bidang
 External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Instalasi Rawat Inap

5) Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

1 Nama Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway


2 Dasar Pemikiran /  Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
 Permenkes no. 1438 tahun 2010 tantang
Standar Pelayanan Kedokteran.
3 Definisi Operasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah
kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam
menggunakan clinical pathway untuk
memberikan as
uhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan
adanya variasi proses asuhan klinis. Clinical
Pathways didasarkan pada high volume, high
risk, high cost dan penyakit atau kondisi yang
terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
4 Dimensi Mutu  Efisiensi
 Efektifitas
 Keselamatan dan Keamanan
 Berorientasi pada Pasien
 Kesinambungan Pelayanan
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kepatuhan
terhadap Clinical Pathway, faktor penyebab dan
upaya penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg
ditetapkan dalam CP (Clinical Pathways )
b. Eksklusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri
selama perawatan atau pasien yang meninggal
8 Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan
kriteria 5 clinical pathways pada bulan tersebut.

80
9 Denumerator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5
clinical pathways yang ditetapkan pada bulan
tersebut.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data  Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala bidang
 External: tidak dipublikasikan

19 Instrumen Formulir Clinical pathways


Pengambilan Data
20 PIC PIC Instalasi Rawat Inap

3.2.5.2 INDIKATOR MUTU KLINIS

81
6) Angka keterlambatan penyediaan darah

1 Nama Indikator Angka keterlambatan penyediaan darah


2 Dasar Pemikiran /  Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
 Permenkes no. 1438 tahun 2010 tantang
Standar Pelayanan Kedokteran.
3 Definisi Operasional Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu
darah sesuai pesanan > 60 menit terhitung mulai
form permintaan darah diterima oleh petugas
Bank darah rumah sakit sampai dengan labu
darah diterima oleh perawat ruangan.
4 Dimensi Mutu  Efisiensi
 Efektifitas
 Keselamatan dan Keamanan
 Berorientasi pada Pasien
 Kesinambungan Pelayanan
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah Angka
keterlambatan penyediaan darah
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang
mengalami keterlambatan penyediaan darah pada
bulan tersebut
9 Denumerator Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang
membutuhkan transfusi darah pada bulan
tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
82
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data  Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala bidang
 External: tidak dipublikasikan

19 Instrumen Sensus Harian


Pengambilan Data
20 PIC PIC Instalasi Rawat Inap

7) Angka Kasus Infeksi Nifas

1 Nama Indikator Angka Kasus Infeksi Nifas

2 Dasar Pemikiran / PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan


Literatur Pasien
Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Infeksi nifas adalah infeksi bakteri pada traktus
genitalia yang terjadi setelah melahirkan,
ditandai dengan kenaikan suhu sampai 38 derajat
Celsius atau lebih selama 2 hari dalam 10 hari
pertama pasca persalinan, dengan mengecualikan
24 jam pertama
4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan Keamanan
 Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui angka kasus infeksi nifas
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada

83
b. Eksklusi Ibu yang meninggal karena penyebab selain
infeksi nifas atau infeksi nifas dengan
pengecualian 24 jam pertama
8 Numerator Kejadian infeksi nifas selama 2 hari dalam 10
hari pertama pasca persalinan
9 Denumerator Jumlah pasien ibu melahirkan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data  Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala bidang
 External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC IGD

3.2.6 RUANG BAYI


3.2.6.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL
84
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien

1 Nama Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien


2 Dasar Pemikiran / Undang-undang No. 44 Tahun 2011 Tentang
Literatur Rumah Sakit.
Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan
identitas pasien menggunakan minimal 2
identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien


dilakukan secara benar oleh petugas pada saat,
antara lain:
11. pemberian obat
12. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
13. pemberian darah dan produk darah
14. pengambilan specimen
15. sebelum melakukan tindakan diagnostik /
therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-


masing proses tersebut diatas dan menghasilkan
lima sub indikator yaitu:
9. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian obat
10. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengobatan termasuk pemberian
nutrisi pada diet khusus
11. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian transfusi darah dan
produk darah.
12. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengambilan spesimen
pemeriksaan
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik (contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
85
debridement dll
4 Dimensi Mutu 5. Keselamatan dan keamanan
6. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kasus
ketidakpatuhan identifikasi pasien, faktor
penyebab dan upaya penyelesaian masalah
tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria Kriteria
a. Inklusi Semua pasien di rumah sakit.
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah pasien yang telah dilakukan identifikasi
secara benar
9 Denumerator Jumlah total pasien yang telah diidentifikasi
dalam 1 hari
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Sensus harian kepatuhan identifikasi pasien
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent/harian
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
9. Analisis trend
10. Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
11. Perbandingan dengan standar
12. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 5. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat

86
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
6. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC NICU

2) Kepatuhan Cuci Tangan

1 Nama Indikator Kepatuhan Cuci Tangan


2 Dasar Pemikiran / Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang Pedoman
Literatur PPI
3 Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala
usaha yang dilakukan untuk membersihkan
kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal
sementara di tangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan
berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah
(WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur


penilaian kepatuhan petugas melakukan
kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan
lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:


13. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu
sebelum masuk ruangan perawatan
pasien
14. Kontak dengan pasien meliputi
menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
15. Prosedur aseptik contoh: tindakan
transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan daerah
tindakan invasif
16. Tindakan invasif contohnya pemasangan
87
kateter intravena (vena pusat/ vena
perifer), kateter arteri
17. Cairan tubuh pasien seperti muntah,
darah, nanah, urin, feces, produksi drain,
dll
18. Menyentuh lingkungan meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien, kertas/lembar untuk
menulis yang ada di sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan


tangan sesuai WHO
15. Ratakan dan gosokkan sabun dengan
kedua telapak tangan
16. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan
kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
17. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
18. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan
saling mengunci
19. Gosok ibu jari kiri berputar dalam
genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
20. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari
tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
21. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA
PETUGAS yang bertugas di ruangan
(dokter, perawat, peserta didik, pekarya,
cleaning service)

4 Dimensi Mutu 7. Keselamatan dan keamanan


8. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah ketidakpatuhan
cuci tangan, faktor penyebab dan upaya
penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator 7. Proses
8. Outcome

88
7 Kriteria
a. Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
9 Denumerator Peluang kebersihan tangan
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 85%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan
di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent/harian
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
13. Analisis trend
14. Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
15. Perbandingan dengan standar
16. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 7. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
8. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Ruang Bayi

89
3) Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

1 Nama Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis


2 Dasar Pemikiran /  Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai
DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk
melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya setiap hari termasuk hari
libur.
4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan Keamanan
 Berorientasi pada Pasien
 Kesinambungan Pelayanan
5 Tujuan Mengetahui persentase ketidakkepatuhan jam
visite dokter spesialis, faktor penyebab dan
upaya penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah visite dokter spesialis termasuk hari libur
per hari dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah visite dokter spesialis per hari dalam satu
bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
90
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data  Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala bidang
 External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Ruang Bayi

3.2.6.2 INDIKATOR MUTU KLINIS


4) Angka Kematian Bayi

1 Nama Indikator Angka Kematian Bayi

2 Dasar Pemikiran / PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan


Literatur Pasien
Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Angka yang menunjukkan banyaknya kematian
bayi usia 0 tahun dari setiap 1000 kelahiran
hidup pada tahun tertentu atau dapat dikatakan
juga sebagai probabilitas bayi meninggal
sebelum mencapai usia satu tahun
4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan Keamanan
 Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui Angka Kematian bayi
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Bayi yang meninggal karena penyebab cedera
atau kecelakaan
8 Numerator Jumah kematian bayi usia 0 tahun
9 Denumerator Jumlah bayi yang dilahirkan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
91
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data  Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala bidang
 External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Ruang Bayi

5) Kepatuhan Pemberian ASI eksklusif selama perawatan di RS

1 Nama Indikator Kepatuhan Pemberian ASI eksklusif selama


perawatan di RS

2 Dasar Pemikiran / PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan


Literatur Pasien
Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi umur 0
– 6 bulan tanpa diberikan makanan atau
minuman tambahan selain obat untuk terapi
(pengobatan penyakit) selama masa rawat inap
4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan Keamanan
 Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui Kepatuhan Pemberian ASI eksklusif
selama perawatan di RS
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
92
7 Kriteria
a. Inklusi Semua bayi baru lahir selama masa rawat inap di
rumah sakit
b. Eksklusi Bayi yang menderita galaktosemia , maple syrup
urine, dan fenilketonuri
8 Numerator Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI
eksklusif selama masa rawat inap dalam satu
bulan
9 Denumerator Jumlah bayi yang dilahirkan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data  Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala bidang
 External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Ruang Bayi

3.2.7 VK
3.2.7.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL
93
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien

1 Nama Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien


2 Dasar Pemikiran / 1. Undang-undang No. 44 Tahun 2011
Literatur Tentang Rumah Sakit.
2. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan
identitas pasien menggunakan minimal 2
identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien


dilakukan secara benar oleh petugas pada saat,
antara lain:
16. pemberian obat
17. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
18. pemberian darah dan produk darah
19. pengambilan specimen
20. sebelum melakukan tindakan diagnostik /
therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-


masing proses tersebut diatas dan menghasilkan
lima sub indikator yaitu:
13. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian obat
14. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengobatan termasuk pemberian
nutrisi pada diet khusus
15. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian transfusi darah dan
produk darah.
16. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengambilan spesimen
pemeriksaan
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik (contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,

94
debridement dll
4 Dimensi Mutu 7. Keselamatan dan keamanan
8. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kasus
ketidakpatuhan identifikasi pasien, faktor
penyebab dan upaya penyelesaian masalah
tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria Kriteria
a. Inklusi Semua pasien di rumah sakit.
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah pasien yang telah dilakukan identifikasi
secara benar
9 Denumerator Jumlah total pasien yang telah diidentifikasi
dalam 1 hari
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Sensus harian kepatuhan identifikasi pasien
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent/harian
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
13. Analisis trend
14. Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
15. Perbandingan dengan standar
16. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 7. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat

95
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
8. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC NICU

2) Kepatuhan Cuci Tangan

1 Nama Indikator Kepatuhan Cuci Tangan


2 Dasar Pemikiran / Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang Pedoman
Literatur PPI
3 Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala
usaha yang dilakukan untuk membersihkan
kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal
sementara di tangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan
berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah
(WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur


penilaian kepatuhan petugas melakukan
kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan
lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:


19. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu
sebelum masuk ruangan perawatan
pasien
20. Kontak dengan pasien meliputi
menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
21. Prosedur aseptik contoh: tindakan
transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan daerah
tindakan invasif
22. Tindakan invasif contohnya pemasangan
96
kateter intravena (vena pusat/ vena
perifer), kateter arteri
23. Cairan tubuh pasien seperti muntah,
darah, nanah, urin, feces, produksi drain,
dll
24. Menyentuh lingkungan meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien, kertas/lembar untuk
menulis yang ada di sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan


tangan sesuai WHO
22. Ratakan dan gosokkan sabun dengan
kedua telapak tangan
23. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan
kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
24. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
25. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan
saling mengunci
26. Gosok ibu jari kiri berputar dalam
genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
27. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari
tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
28. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA
PETUGAS yang bertugas di ruangan
(dokter, perawat, peserta didik, pekarya,
cleaning service)
4 Dimensi Mutu 9. Keselamatan dan keamanan
10. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah ketidakpatuhan
cuci tangan, faktor penyebab dan upaya
penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator 9. Proses
10. Outcome
7 Kriteria

97
a. Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
9 Denumerator Peluang kebersihan tangan
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 85%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan
di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent/harian
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
17. Analisis trend
18. Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
19. Perbandingan dengan standar
20. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 9. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
10. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC NICU

98
3.2.7.2 INDIKATOR MUTU KLINIS
8) Angka Kematian Ibu

1 Nama Indikator Angka Kematian Ibu

2 Dasar Pemikiran / PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan


Literatur Pasien
Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Kematian selama kehamilan dalam waktu 42 hari
setelah berakhirnya kehamilan, disebabkan oleh
kehamilan itu sendiri atau penanganannya, tetapi
bukan disebabkan oleh kecelakaan atau cedera.
4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan Keamanan
 Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui Angka Kematian Ibu
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Ibu yang meninggal karena penyebab di luar
kehamilannya
8 Numerator Kejadian kematian ibu 42 hari setelah
berakhirnya kehamilan
9 Denumerator Jumlah pasien ibu melahirkan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS

99
lain
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data  Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala bidang
 External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC IGD

16) Angka kejadian tidak dilakukannya IMD pada bayi baru lahir

1 Nama Indikator Angka kejadian tidak dilakukannya IMD pada


bayi baru lahir
2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir
diberi kesempatan untuk memulai atau inisiasi
menyusu sendiri segera setelah lahir dengan
membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya
satu jam atau sampai menyusu pertama selesai.
4 Dimensi Mutu 4. Efisiensi
5. Keselamatan dan Keamanan
6. Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase Angka kejadian tidak
dilakukannya IMD pada bayi baru lahir
6 Jenis Indikator 3. Proses
4. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua bayi baru lahir yang tidak bermasalah
b. Eksklusi Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan
seperti BBLR, Asfiksia, Hydrocephalus,
Meningokel, Labio palato skisis, Omvalokel /
tidak ada dinding perut.
8 Numerator Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD
pada bulan tersebut
9 Denumerator Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat
dilakukan IMD pada bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
100
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
9. Analisis trend
10. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
11. Perbandingan dengan standar
12. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 5. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
6. External: Data tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC VK, OK dan PONEK

3) Angka keterlambatan penyediaan darah

1 Nama Indikator Angka keterlambatan penyediaan darah


2 Dasar Pemikiran /  Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
 Permenkes no. 1438 tahun 2010 tantang
Standar Pelayanan Kedokteran.
3 Definisi Operasional Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu
darah sesuai pesanan > 60 menit terhitung mulai
form permintaan darah diterima oleh petugas
Bank darah rumah sakit sampai dengan labu
darah diterima oleh perawat ruangan.
4 Dimensi Mutu  Efisiensi
 Efektifitas
 Keselamatan dan Keamanan
101
 Berorientasi pada Pasien
 Kesinambungan Pelayanan
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah Angka
keterlambatan penyediaan darah
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang
mengalami keterlambatan penyediaan darah pada
bulan tersebut
9 Denumerator Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang
membutuhkan transfusi darah pada bulan
tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik

102
18 Publikasi Data  Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala bidang
 External: tidak dipublikasikan

19 Instrumen Sensus Harian


Pengambilan Data
20 PIC PIC Instalasi Rawat Inap

4) Kasus Perdarahan Post Partum

1 Nama Indikator Kasus Perdarahan Post Partum

2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang


Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Insiden yang menunjukkan banyakanya kasus
Perdarahan Post Partum pada ibu hamil
4 Dimensi Mutu Efisiensi
Keselamatan dan Keamanan
Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase Kasus Perdarahan Post
Partum
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri,
kegagalan uri (placenta) untuk keluar secara
spontan (retentio placenta), tidak berkontraksinya
rahim ibu (atonia uteri)
b. Eksklusi Perdarahan karena trauma pada perut atau
karena tindakan fisik yang lain yang tidak
berhubungan dengan proses persalinan
8 Numerator Jumlah ibu yang mengalami pendarahan post
partum
9 Denumerator Jumlah ibu melahirkan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
103
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
External: Data tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC VK

5) Angka Kasus Pre Eklampsia

1 Nama Indikator Angka Kasus Pre Eklampsia

2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang


Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Pre-eklampsia atau preeklampsia adalah sindrom
yang ditandai dengan tekanan darah tinggi,
kenaikan kadar protein di dalam urin
(proteinuria), dan pembengkakan pada tungkai
(edema). Pre-eklampsia dialami oleh ibu yang
sedang hamil, terutama para ibu muda yang baru
pertama kali hamil.
4 Dimensi Mutu Efisiensi
Keselamatan dan Keamanan
Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase Kasus Kasus Pre
Eklampsia
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
104
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah ibu yang mengalami Kasus Kasus Pre
Eklampsia
9 Denumerator Jumlah ibu melahirkan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
External: Data tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC VK

6) Angka Kasus Partus Lama

1 Nama Indikator Angka Kasus Partus Lama

2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang


Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Persalinan lama adalah persalinan (partus) lama
yang ditandai dengan fase laten lebih dari 8 jam,
105
persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih
tanpa kelahiran bayi, dan dilatasi serviks di
kanan garis waspada pada partograf
4 Dimensi Mutu Efisiensi
Keselamatan dan Keamanan
Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase Angka Kasus Partus Lama
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah ibu yang mengalami Kasus Partus Lama
9 Denumerator Jumlah ibu melahirkan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
External: Data tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data

106
20 PIC PIC VK

7) Angka Kasus Infeksi Nifas

1 Nama Indikator Angka Kasus Infeksi Nifas

2 Dasar Pemikiran / PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan


Literatur Pasien
Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Infeksi nifas adalah infeksi bakteri pada traktus
genitalia yang terjadi setelah melahirkan,
ditandai dengan kenaikan suhu sampai 38 derajat
Celsius atau lebih selama 2 hari dalam 10 hari
pertama pasca persalinan, dengan mengecualikan
24 jam pertama
4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan Keamanan
 Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui angka kasus infeksi nifas
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Ibu yang meninggal karena penyebab selain
infeksi nifas atau infeksi nifas dengan
pengecualian 24 jam pertama
8 Numerator Kejadian infeksi nifas selama 2 hari dalam 10
hari pertama pasca persalinan
9 Denumerator Jumlah pasien ibu melahirkan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.

107
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data  Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala bidang
 External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC VK

8) Kepatuhan Asesmen Kebidanan

1 Nama Indikator Kepatuhan Asesmen Kebidanan

2 Dasar Pemikiran / Undang-undang No. 44 Tahun 2011 Tentang


Literatur Rumah Sakit.
Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional Kepatuhan dalam pengisian asesmen kebidanan
4 Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan
Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase Kepatuhan Asesmen
Kebidanan
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah kepatuhan asesmen kebidanan
9 Denumerator Jumlah total asesmen yang dilakukan
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
108
12 Sumber Data Sensus harian kepatuhan identifikasi pasien
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent/harian
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapatbulanan
oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat
rapat mutu bersama dengan kepala divisi
External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC masing-masing unit (surveillance)

3.2.8 OK
3.2.8.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien

1 Nama Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien


2 Dasar Pemikiran / 7. Undang-undang No. 44 Tahun 2011
Literatur Tentang Rumah Sakit.
8. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan
identitas pasien menggunakan minimal 2
109
identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien


dilakukan secara benar oleh petugas pada saat,
antara lain:
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik /
therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-


masing proses tersebut diatas dan menghasilkan
lima sub indikator yaitu:
6. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian obat
7. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengobatan termasuk pemberian
nutrisi pada diet khusus
8. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian transfusi darah dan
produk darah.
9. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik (contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll
4 Dimensi Mutu 7. Keselamatan dan keamanan
8. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kasus
ketidakpatuhan identifikasi pasien, faktor
penyebab dan upaya penyelesaian masalah
tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria Kriteria

110
a. Inklusi Semua pasien di rumah sakit.
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah pasien yang telah dilakukan identifikasi
secara benar
9 Denumerator Jumlah total pasien yang telah diidentifikasi
dalam 1 hari
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Sensus harian kepatuhan identifikasi pasien
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent/harian
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC masing-masing unit (surveillance)

111
2) Kepatuhan Cuci Tangan

1 Nama Indikator Angka kelengkapan pengisian surgical


checklist di kamar operasi
2 Dasar Pemikiran / Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang
Literatur Pedoman PPI
3 Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah
segala usaha yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang secara kasat mata
terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
yang tinggal sementara di tangan dengan
menggunakan sabun dan air mengalir (hand
wash) atau dengan cairan berbasis alkohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur


penilaian kepatuhan petugas melakukan
kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak
dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:


1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu
sebelum masuk ruangan perawatan
pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi
menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan
transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan daerah
tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan
kateter intravena (vena pusat/ vena
perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah,
darah, nanah, urin, feces, produksi drain,
dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen

112
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien, kertas/lembar untuk
menulis yang ada di sekitar pasien
7.
Enam langkah teknik melakukan
kebersihan tangan sesuai WHO
8. Ratakan dan gosokkan sabun dengan
kedua telapak tangan
9. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan
kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
10. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
11. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan
saling mengunci
12. Gosok ibu jari kiri berputar dalam
genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
13. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari
tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
14. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA
PETUGAS yang bertugas di ruangan
(dokter, perawat, peserta didik, pekarya,
cleaning service)

4 Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan


Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kelengkapan
Kepatuhan Cuci Tangan, faktor penyebab
terjadinya Ketidakpatuhan Cuci Tangan dan
upaya penyelesaian masalah Ketidakpatuhan
Cuci Tangan.
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
113
9 Denumerator Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula N/D x 100%
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan
tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan data Concurent/harian
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50
orang maka dilakukan pengambilan sampel
total, sedangkan bila populasi lebih dari 50
orang, maka dilakukan pengambilan sampel
sebesar 50 orang ditambah 10% dari total
populasi.
17 Rencana analisis 1. Analisa data akan dilakukan dengan
membuat;
2. Analisis trend
3. Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
4. Perbandingan dengan standar
5. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Template Sensus Harian
Data
20 PIC PIC masing-masing unit (surveillance)

3.2.8.2 INDIKATOR MUTU KLINIS

114
3) Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea

1 Nama Indikator Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea


2 Dasar Pemikiran / PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Literatur Pasien
Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Sectio caesarea adalah suatu tindakan
pembedahan untuk mengeluarkan janin dari perut
ibu. Keterlambatan SC adalah penundaan
pelaksanaan SC > 30 menit dari waktu yang telah
dijadwalkan
4 Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan
Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah keterlambatan
operasi Sectio Caesarea, faktor penyebab dan
upaya penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan
operasi sectio caesarea
9 Denumerator Jumlah ibu yang mengalami sectio caesarea pada
1 hari.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
115
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC IRNA

4) Penundaan Operasi Elektif

1 Nama Indikator Penundaan Operasi Elektif


2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jad
wal operasi yang direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
4 Dimensi Mutu Efisiensi
Keselamatan dan Keamanan
Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase operasi elektif yang
tertunda, faktor penyebab dan upaya
penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi
elektif yang dijadwalkkan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua
pasien yang dilakukan tindakan (ECT +
Psikoterapi dan Tindakan Detoksifikasi +
Psikoterapi)
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan
bronkoskopi elektif
b. Eksklusi Penundaan atas indikasi medis
8 Numerator Jumlah operasi elektif yang tertunda per hari
dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah operasi elektif per hari dalam satu bulann
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
116
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
5. Analisis trend
6. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
7. Perbandingan dengan standar
8. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 3. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
4. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Kamar Operasi

5) Angka kejadian tidak dilakukannya IMD pada bayi baru lahir

1 Nama Indikator Angka kejadian tidak dilakukannya IMD pada


bayi baru lahir
2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir
diberi kesempatan untuk memulai atau inisiasi
menyusu sendiri segera setelah lahir dengan
membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya
satu jam atau sampai menyusu pertama selesai.
4 Dimensi Mutu 7. Efisiensi
8. Keselamatan dan Keamanan
9. Berorientasi pada Pasien

117
5 Tujuan Mengetahui persentase Angka kejadian tidak
dilakukannya IMD pada bayi baru lahir
6 Jenis Indikator 5. Proses
6. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua bayi baru lahir yang tidak bermasalah
b. Eksklusi Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan
seperti BBLR, Asfiksia, Hydrocephalus,
Meningokel, Labio palato skisis, Omvalokel /
tidak ada dinding perut.
8 Numerator Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD
pada bulan tersebut
9 Denumerator Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat
dilakukan IMD pada bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
13. Analisis trend
14. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
15. Perbandingan dengan standar
16. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 7. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
8. External: Data tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data

118
20 PIC PIC VK, OK dan PONEK

6) Angka Kasus Perdarahan Post SC

1 Nama Indikator Angka Kasus perdarahan post SC

2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang


Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Insiden yang menunjukkan kasus pendarahan
setelah/post Sectio Caesaria
4 Dimensi Mutu 4. Efisiensi
5. Keselamatan dan Keamanan
6. Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase Angka Kasus perdarahan
post SC

6 Jenis Indikator 3. Proses


4. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Pasien yang dilakukan tindakan Sectio Caesaria
b. Eksklusi Perdarahan karena trauma pada perut atau
karena tindakan fisik yang lain yang tidak
berhubungan dengan proses persalinan
8 Numerator Jumlah kejadian pendarahan post Sectio Caesaria
9 Denumerator Jumlah tindakan Sectio Caesaria
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
17. Analisis trend
18. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
119
lain
19. Perbandingan dengan standar
20. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 9. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
10. External: Data tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC VK, OK dan PONEK

7) Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi

1 Nama Indikator Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi


2 Dasar Pemikiran / PMK 269 tahun 2008, tentang Penyelenggaraan
Literatur Rekam Medis di Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi
: dokter anestesi tidak visite pada saat pasien
masih di ruang perawatan (pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, KIE / Informed
Consent), dan rekam medis tidak terisi secara
lengkap sebelum pasien dilakukan anestesi.
4 Dimensi Mutu 3. Keselamatan dan Keamanan
4. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah ketidaklengkapan
asesmen pre anestesi, faktor penyebab dan upaya
penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator Input
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang akan dilakukan operasi
dengan pembiusan.
b. Eksklusi 3. Pasien operasi dengan anestesi lokal.
4. Pasien anestesi bukan untuk tindakan
operasi melainkan untuk pemeriksaan
diagnostic.

8 Numerator Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pre


anestesi secara lengkap per hari dalam satu
bulan.
9 Denumerator Jumlah pasien operasi dengan anastesi per hari
dalam satu bulan.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
120
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
5. Analisis trend
6. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
7. Perbandingan dengan standar
8. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Penyebarluasan data 3. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
kepada staf bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
4. External: Tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Kamar Operasi

8) Ketidaklengkapan Asesmen Pre Bedah

1 Nama Indikator Ketidaklengkapan Asesmen Pre Bedah


2 Dasar Pemikiran / PMK 269 tahun 2008, tentang Penyelenggaraan
Literatur Rekam Medis di Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Ketidaklengkapan asesmen pre bedah meliputi :
dokter bedah tidak visite pada saat pasien masih
di ruang perawatan (pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, KIE / Informed
Consent), dan rekam medis tidak terisi secara
lengkap sebelum pasien dilakukan bedah.
4 Dimensi Mutu 3. Keselamatan dan Keamanan
4. Berorientasi pada pasien
121
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah ketidaklengkapan
asesmen pre bedah, faktor penyebab dan upaya
penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator Input
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang akan dilakukan tindakan
pembedahan
b. Eksklusi Pasien CITO Op
8 Numerator Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pre bedah
secara lengkap per hari dalam satu bulan.
9 Denumerator Jumlah pasien operasi dengan anastesi per hari
dalam satu bulan.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
5. Analisis trend
6. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
7. Perbandingan dengan standar
8. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 3. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
4. External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Kamar Operasi

122
9) Tidak dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi

1 Nama Indikator Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi


2 Dasar Pemikiran / 3. Undang-Undang no. 44 tahun 2009
Literatur tentang Rumah Sakit.
4. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
oleh operatori.
4 Dimensi Mutu 3. Keselamatan dan Keamanan
4. Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase penandaan lokasi operasi
tidak dilakukan, faktor penyebab dan upaya
penyelesaian permasalahan tersebut.
6 Jenis Indikator Input
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
pada semua kasus operasi beda sisi / perbedaan
kanan kiri (laterality), multiple struktur (jari
tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang
belakang)
b. Eksklusi Operasi yang tidak memerlukan penandaan
lokasi operasi antara lain :
5. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana
luka atau lesi tersebut menjadi bagian
yang akan ditindak.
6. Kasus organ tunggal (contoh operasi
caesar, jantung, TUR, sirkumsisi)
7. Kasus yang melibatkan gigi, mulut.
(untuk penandaan gigi akan dilakukan di
rontgent gigi)
8. Prosedur yang melibatkan bayi prematur
di mana penandaan akan menyebabkan
tato permanen.
Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan
untuk diberi tanda : permukaan mukosa,
perineum, amandel, hemoroid)
8 Numerator Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan
lokasi operasi pada semua kasus operasi yang
harus dilakukan penandaan lokasi operasi per
satu bulan.
9 Denumerator Jumlah semua kasus operasi yang harus
dilakukan penandaan lokasi operasi dalam 1 hari
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
123
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Status Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
5. Analisis trend
6. Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
7. Perbandingan dengan standar
8. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 3. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
4. External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Kamar Operasi

10) Angka Kelengkapan pengisian Surgical Safety Checklist

1 Nama Indikator Angka Kelengkapan Pengisian Surgical


Checklist Di Kamar Operasi
2 Dasar Pemikiran / PMK no. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Literatur Pasien
3 Definisi Operasional Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah
pengisian checklist keselamatan operasi pada
form yang dilakukan oleh petugas meliputi :
1. Tahapan Sign-in
dilakukan sebelum induksi anestesi minimal
dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out
124
dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh
perawat, dokter anestesi dan operator
3. Tahapan Sign-out
dilakukan sebelum pasien meninggalkan
kamar operasi/OK, di isi oleh perawat, dokter
anestesi dan operator
Kriteria : sesuai kriteria WHO
4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan keamanan
 Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kelengkapan
pengisian surgical checklist di kamar operasi,
faktor penyebab terjadinya ketidaklengkapan
pengisian surgical checklist di kamar operasi
dan upaya penyelesaian masalah
ketidaklengkapan pengisian surgical checklist
di kamar operasi
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Operasi yang dilakukan di ruang OK
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
yang telah diisi lengkap checklist keselamatan
pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu
disertai tandatangan dan penulisan jam
pengisian.
9 Denumerator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
10 Cara pengukuran/formula N/D x 100%
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan data Concurent/harian
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50
orang maka dilakukan pengambilan sampel

125
total, sedangkan bila populasi lebih dari 50
orang, maka dilakukan pengambilan sampel
sebesar 50 orang ditambah 10% dari total
populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
5. Analisis trend
6. Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
7. Perbandingan dengan standar
8. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 3. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala bidang
4. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Template Sensus Harian
Data
20 PIC PIC Kamar Operasi

11) Ketidaklengkapan Laporan Operasi

1 Nama Indikator Ketidaklengkapan Laporan Operasi


2 Dasar Pemikiran / PMK 269 tahun 2008, tentang Penyelenggaraan
Literatur Rekam Medis di Rumah Sakit
3 Dimensi Mutu 3. Aksesibilitas
4. Kesinambungan pelayanan
4 Tujuan Mengetahui persentase jumlah laporan operasi
yang tidak lengkap, faktor penyebab dan upaya
penyelesaian masalah tersebut.
5 Definisi Operasional Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi
setelah pasien keluar dari kamar operasi
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria
a. Inklusi Semua laporan tindakan operasi
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi

9 Denumerator Jumlah pasien operasi pada 1 hari


10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%

126
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
5. Analisis trend
6. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
7. Perbandingan dengan standar
8. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Penyebarluasan data 3. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
kepada staf bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
4. External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Kamar Operasi

12) Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

1 Nama Indikator Ketidaklengkapan Laporan Anastesi


2 Dasar Pemikiran / PMK 269 tahun 2008, tentang Penyelenggaraan
Literatur Rekam Medis di Rumah Sakit
3 Dimensi Mutu 3. Aksesibilitas
4. Kesinambungan pelayanan
4 Tujuan Mengetahui persentase jumlah laporan anastesi
yang tidak lengkap, faktor penyebab dan upaya
penyelesaian masalah tersebut.
5 Definisi Operasional Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi
setelah pasien keluar dari kamar operasi.
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria
a. Inklusi Semua tindakan operasi dengan anestesi
b. Eksklusi Tindakan operasi dengan anestesi lokal
8 Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan Anastesi

127
9 Denumerator Jumlah total pasien operasi dengan anestesi pada
1 hari
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Penyebarluasan data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
kepada staf bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Kamar Operasi

3.2.9 NICU
3.2.9.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien

1 Nama Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien


2 Dasar Pemikiran / 9. Undang-undang No. 44 Tahun 2011
Literatur Tentang Rumah Sakit.
10. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan
identitas pasien menggunakan minimal 2

128
identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien


dilakukan secara benar oleh petugas pada saat,
antara lain:
16. pemberian obat
17. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
18. pemberian darah dan produk darah
19. pengambilan specimen
20. sebelum melakukan tindakan diagnostik /
therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-


masing proses tersebut diatas dan menghasilkan
lima sub indikator yaitu:
13. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian obat
14. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengobatan termasuk pemberian
nutrisi pada diet khusus
15. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian transfusi darah dan
produk darah.
16. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik (contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll
4 Dimensi Mutu 9. Keselamatan dan keamanan
10. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kasus
ketidakpatuhan identifikasi pasien, faktor
penyebab dan upaya penyelesaian masalah
tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria Kriteria

129
a. Inklusi Semua pasien di rumah sakit.
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah pasien yang telah dilakukan identifikasi
secara benar
9 Denumerator Jumlah total pasien yang telah diidentifikasi
dalam 1 hari
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Sensus harian kepatuhan identifikasi pasien
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent/harian
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
13. Analisis trend
14. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
15. Perbandingan dengan standar
16. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 7. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
8. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC masing-masing unit (surveillance)

130
2) Kepatuhan Cuci Tangan

1 Nama Indikator Angka kelengkapan pengisian surgical


checklist di kamar operasi
2 Dasar Pemikiran / Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang
Literatur Pedoman PPI
3 Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah
segala usaha yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang secara kasat mata
terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
yang tinggal sementara di tangan dengan
menggunakan sabun dan air mengalir (hand
wash) atau dengan cairan berbasis alkohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur


penilaian kepatuhan petugas melakukan
kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak
dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:


7. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu
sebelum masuk ruangan perawatan
pasien
8. Kontak dengan pasien meliputi
menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
9. Prosedur aseptik contoh: tindakan
transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan
daerah tindakan invasif
10. Tindakan invasif contohnya
pemasangan kateter intravena (vena
pusat/ vena perifer), kateter arteri
11. Cairan tubuh pasien seperti muntah,
darah, nanah, urin, feces, produksi
drain, dll
12. Menyentuh lingkungan meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen

131
yang terpasang di tempat tidur, alat-
alat di sekitar pasien atau peralatan lain
yang digunakan pasien, kertas/lembar
untuk menulis yang ada di sekitar
pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan


tangan sesuai WHO
8. Ratakan dan gosokkan sabun dengan
kedua telapak tangan
9. Gosok punggung dan sela-sela jari
tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
10. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
11. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan
saling mengunci
12. Gosok ibu jari kiri berputar dalam
genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
13. Gosokkan dengan memutar ujung jari–
jari tangan kanan di telapak tangan kiri
dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
14. Petugas yang dinilai mencakup
SEMUA PETUGAS yang bertugas di
ruangan (dokter, perawat, peserta
didik, pekarya, cleaning service)

4 Dimensi Mutu 3. Keselamatan dan keamanan


4. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kelengkapan
Kepatuhan Cuci Tangan, faktor penyebab
terjadinya Ketidakpatuhan Cuci Tangan dan
upaya penyelesaian masalah Ketidakpatuhan
Cuci Tangan.
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua peluang kebersihan tangan

132
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
9 Denumerator Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula N/D x 100%
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan
tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan data Concurent/harian
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50
orang maka dilakukan pengambilan sampel
total, sedangkan bila populasi lebih dari 50
orang, maka dilakukan pengambilan sampel
sebesar 50 orang ditambah 10% dari total
populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
9. Analisis trend
10. Perbandingan dengan data eksternal
atau RS lain
11. Perbandingan dengan standar
12. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 5. Internal: Data dipublikasikan dalam
rapat bulanan oleh masing-masing unit
dan dibahas pada saat rapat mutu
bersama dengan kepala divisi
6. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Template Sensus Harian
Data
20 PIC PIC masing-masing unit (surveillance)

3.2.9.2 INDIKATOR MUTU KLINIS

133
3) Angka Kematian Bayi

1 Nama Indikator Angka Kematian Bayi

2 Dasar Pemikiran / PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan


Literatur Pasien
Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Angka yang menunjukkan banyaknya kematian
bayi usia 0 tahun dari setiap 1000 kelahiran
hidup pada tahun tertentu atau dapat dikatakan
juga sebagai probabilitas bayi meninggal
sebelum mencapai usia satu tahun
4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan Keamanan
 Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui Angka Kematian bayi
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Bayi yang meninggal karena penyebab cedera
atau kecelakaan
8 Numerator Jumah kematian bayi usia 0 tahun
9 Denumerator Jumlah bayi yang dilahirkan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain

134
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data  Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala bidang
 External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC NICU

4) Kepatuhan Pemberian ASI eksklusif selama perawatan di RS

1 Nama Indikator Kepatuhan Pemberian ASI eksklusif selama


perawatan di RS

2 Dasar Pemikiran / PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan


Literatur Pasien
Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi umur 0
– 6 bulan tanpa diberikan makanan atau
minuman tambahan selain obat untuk terapi
(pengobatan penyakit) selama masa rawat inap
4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan Keamanan
 Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui Kepatuhan Pemberian ASI eksklusif
selama perawatan di RS
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua bayi baru lahir selama masa rawat inap di
rumah sakit
b. Eksklusi Bayi yang menderita galaktosemia , maple syrup
urine, dan fenilketonuri
8 Numerator Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI
eksklusif selama masa rawat inap dalam satu
bulan
9 Denumerator Jumlah bayi yang dilahirkan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
135
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data  Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala bidang
 External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC NICU

3.2.10 GIZI
3.2.10.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien

1 Nama Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien


2 Dasar Pemikiran / 11. Undang-undang No. 44 Tahun 2011
Literatur Tentang Rumah Sakit.
12. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan
identitas pasien menggunakan minimal 2
identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
136
gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien


dilakukan secara benar oleh petugas pada saat,
antara lain:
21. pemberian obat
22. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
23. pemberian darah dan produk darah
24. pengambilan specimen
25. sebelum melakukan tindakan diagnostik /
therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-


masing proses tersebut diatas dan menghasilkan
lima sub indikator yaitu:
17. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian obat
18. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengobatan termasuk pemberian
nutrisi pada diet khusus
19. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian transfusi darah dan
produk darah.
20. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik (contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll
4 Dimensi Mutu 11. Keselamatan dan keamanan
12. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kasus
ketidakpatuhan identifikasi pasien, faktor
penyebab dan upaya penyelesaian masalah
tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria Kriteria

137
a. Inklusi Semua pasien di rumah sakit.
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah pasien yang telah dilakukan identifikasi
secara benar
9 Denumerator Jumlah total pasien yang telah diidentifikasi
dalam 1 hari
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Sensus harian kepatuhan identifikasi pasien
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent/harian
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
17. Analisis trend
18. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
19. Perbandingan dengan standar
20. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 9. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
10. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC masing-masing unit (surveillance)

138
2) Kepatuhan Cuci Tangan

1 Nama Indikator Angka kelengkapan pengisian surgical


checklist di kamar operasi
2 Dasar Pemikiran / Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang
Literatur Pedoman PPI
3 Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah
segala usaha yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang secara kasat mata
terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
yang tinggal sementara di tangan dengan
menggunakan sabun dan air mengalir (hand
wash) atau dengan cairan berbasis alkohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur


penilaian kepatuhan petugas melakukan
kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak
dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:


13. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu
sebelum masuk ruangan perawatan
pasien
14. Kontak dengan pasien meliputi
menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
15. Prosedur aseptik contoh: tindakan
transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan
daerah tindakan invasif
16. Tindakan invasif contohnya
pemasangan kateter intravena (vena
pusat/ vena perifer), kateter arteri
17. Cairan tubuh pasien seperti muntah,
darah, nanah, urin, feces, produksi
drain, dll
18. Menyentuh lingkungan meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen

139
yang terpasang di tempat tidur, alat-
alat di sekitar pasien atau peralatan lain
yang digunakan pasien, kertas/lembar
untuk menulis yang ada di sekitar
pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan


tangan sesuai WHO
15. Ratakan dan gosokkan sabun dengan
kedua telapak tangan
16. Gosok punggung dan sela-sela jari
tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
17. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
18. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan
saling mengunci
19. Gosok ibu jari kiri berputar dalam
genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
20. Gosokkan dengan memutar ujung jari–
jari tangan kanan di telapak tangan kiri
dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
21. Petugas yang dinilai mencakup
SEMUA PETUGAS yang bertugas di
ruangan (dokter, perawat, peserta
didik, pekarya, cleaning service)

4 Dimensi Mutu 5. Keselamatan dan keamanan


6. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kelengkapan
Kepatuhan Cuci Tangan, faktor penyebab
terjadinya Ketidakpatuhan Cuci Tangan dan
upaya penyelesaian masalah Ketidakpatuhan
Cuci Tangan.
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua peluang kebersihan tangan

140
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
9 Denumerator Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula N/D x 100%
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan
tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan data Concurent/harian
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50
orang maka dilakukan pengambilan sampel
total, sedangkan bila populasi lebih dari 50
orang, maka dilakukan pengambilan sampel
sebesar 50 orang ditambah 10% dari total
populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Template Sensus Harian
Data
20 PIC PIC masing-masing unit (surveillance)

3.2.10.2 INDIKATOR MUTU KLINIS

141
3) Kesalahan Diit Pasien

1 Nama Indikator Kesalahan Diit Pasien


2 Dasar Pemikiran / 1. Permenkes no. 78 tahun 2013 tentang
Literatur Pedoman Pelayanan Gizi di Rumah Sakit
2. PMK no.11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
3 Definisi Operasional Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh
dokter dengan yang disajikan pada saat makan.
Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis
makanan, volume diit cair.
4 Dimensi Mutu 1. Keselamatan dan Keamanan
2. Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase kesalahan diit
pasien,faktor penyebab kesalahan diit pasien dan
upaya penyelesaian masalah kesalahan diit
pasien.
6 Jenis Indikator 1. Proses
2. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Petugas diit menyajikan makanan yang tidak
sesuai dengan jenis diet yang diminta PPA pada
saat makan.
b. Eksklusi Diet bebas
8 Numerator Jumlah kejadian kesalahan jenis diit makanan
pasein.
9 Denumerator jumlah porsi makanan diit dalam 1 hari
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Catatan petugas pantry ruangan.
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend

142
2. Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
2. External: Tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Instalasi Gizi

3.2.11 SIM DAN RM


3.2.11.1 INDIKATOR MUTU KLINIS
1) Waktu Penyediaan Berkas Rekam Medis Pelayanan Rawat Jalan
1 Nama Indikator Waktu Penyediaan Berkas rekam medis
Pelayanan Rawat Jalan
2 Dasar Pemikiran / 1. UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah
Literatur Sakit.
2. PMK 269 tahun 2008, tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit.
3. Standar Pelayanan Minimal tahun 2008

3 Definisi Operasional Waktu penyediaan berkas rekam medis


pelayanan rawat jalan adalah waktu yang
diperlukan untuk menyediakan berkas rekam
medis dari pasien datang sampai pasien siap di
periksa oleh dokter
4 Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Kesinambungan pelayanan
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah waktu
penyediaan berkas rekam medis di rawat
jalan, faktor penyebab dan upaya
penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator 1. Proses
2. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Seluruh permintaan berkas rekam medis dari
unit rawat jalan
b. Eksklusi Permintaan berkas rekam medis dari unit lain
143
8 Numerator Jumlah penyediaan berkas rekam medis rawat
jalan yang tepat waktu tiap hari selama 1
bulan
9 Denumerator Jumlah total permintaan berkas rekam medis
tiap harinya selama 1 bulan.
10 Cara pengukuran/formula N/D x 100%
11 Standar 1. Standar pengukuran: Waktu penyediaan
pengukuran/Target berkas rekam medis rawat jalan £ 30
pengukuran Indikator menit.
2. Target pengukuran indikator: 80%

12 Sumber Data Rekam Medis Pasien


13 Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan data Concurent/harian
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50
orang maka dilakukan pengambilan sampel
total, sedangkan bila populasi lebih dari 50
orang, maka dilakukan pengambilan sampel
sebesar 50 orang ditambah 10% dari total
populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
2. External: tidak dipublikasikan

19 Instrumen Pengambilan Template Sensus Harian


Data
20 PIC SIM RS

2) Penomoran Rekam Medis Ganda/Dobel


1 Nama Indikator Penomoran Rekam Medis Ganda/Dobe
2 Dasar Pemikiran / PMK 269 tahun 2008, tentang
Literatur Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit
3 Definisi Operasional Rekam medis adalah berisi catatan identitas

144
pasien, anamnesis, pengobatan, tindakan
medis serta pelayanan lainnya yang diberikan
selama di rumah sakit di rumah sakit, yang
disebut nomor rekam medis ganda adalah
pemberian nomor rekam medis lebih dari satu
yang diberikan kepada satu pasien, sehingga
satu pasien mempunyai berkas rekam medis
lebih dari satu.
4 Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Keselamatan dan keamanan
3. Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kasus
duplikasi nomor rekam medis, faktor
penyebab dan upaya penyelesaian masalah
tersebut.
6 Jenis Indikator 1. Proses
2. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua berkas rekam medis
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah penomoran rekam medis ganda/dobel
9 Denumerator Jumlah pasien MRS dan jumlah pasien rawat
jalan dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula N/D x 100%
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Unit Rekam Medis
13 Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan data Concurent/harian
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50
orang maka dilakukan pengambilan sampel
total, sedangkan bila populasi lebih dari 50
orang, maka dilakukan pengambilan sampel
sebesar 50 orang ditambah 10% dari total
populasi.

145
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
2. External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Template Sensus Harian
Data
20 PIC PIC Rekam Medis

3) Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap


1 Nama Indikator Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis
Rawat Inap
2 Dasar Pemikiran / PMK 269 tahun 2008, tentang
Literatur Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit
3 Definisi Operasional Resume rawat jalan adalah ringkasan
pengobatan pasien rawat jalan yang terdiri dari
diagnosa medis, riwayat alergi, pengobatan
terakhir, prosedur bedah, dan riwayat
perawatan
4 Dimensi Mutu Efisiensi
Keselamatan dan keamanan
Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase Ketidaklengkapan
Pengisian Resume Medis Rawat Inap
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua berkas rekam medis
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah rekam medis yang tidak terisi lengkap

146
9 Denumerator Jumlah pasien MRS dan jumlah pasien rawat
jalan dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula N/D x 100%
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Unit Rekam Medis
13 Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan data Concurent/harian
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50
orang maka dilakukan pengambilan sampel
total, sedangkan bila populasi lebih dari 50
orang, maka dilakukan pengambilan sampel
sebesar 50 orang ditambah 10% dari total
populasi.
17 Rencana analisis 1) Analisa data akan dilakukan dengan
membuat;
2) Analisis trend
3) Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
4) Perbandingan dengan standar
5) Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Template Sensus Harian
Data
20 PIC PIC Rekam Medis

3.2.12 PONEK
3.2.12.1 INDIKATOR MUTU KLINIS

147
1) Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea

1 Nama Indikator Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea


2 Dasar Pemikiran / 3. PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Literatur Pasien
4. Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Sectio caesarea adalah suatu tindakan
pembedahan untuk mengeluarkan janin dari perut
ibu. Keterlambatan SC adalah penundaan
pelaksanaan SC > 30 menit dari waktu yang telah
dijadwalkan
4 Dimensi Mutu 3. Keselamatan dan Keamanan
4. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah keterlambatan
operasi Sectio Caesarea, faktor penyebab dan
upaya penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan
operasi sectio caesarea
9 Denumerator Jumlah ibu yang mengalami sectio caesarea pada
1 hari.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
5. Analisis trend
6. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
148
lain
7. Perbandingan dengan standar
8. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 3. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
4. External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC IRNA

2) Angka Kematian Ibu dan Bayi

1 Nama Indikator Angka Kematian Ibu dan Bayi

2 Dasar Pemikiran / PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan


Literatur Pasien
Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional
4 Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan
Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase 18)Angka Kematian Ibu
dan Bayi
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah ibu dan bayi yang meninggal
9 Denumerator Jumlah Ibu melahirkan dan bayi lahir hidup pada
bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
149
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC IRNA

3) Angka kejadian tidak dilakukannya IMD pada bayi baru lahir

1 Nama Indikator Angka kejadian tidak dilakukannya IMD pada


bayi baru lahir
2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir
diberi kesempatan untuk memulai atau inisiasi
menyusu sendiri segera setelah lahir dengan
membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya
satu jam atau sampai menyusu pertama selesai.
4 Dimensi Mutu 10. Efisiensi
11. Keselamatan dan Keamanan
12. Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase Angka kejadian tidak
dilakukannya IMD pada bayi baru lahir
6 Jenis Indikator 7. Proses
8. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua bayi baru lahir yang tidak bermasalah
b. Eksklusi Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan
seperti BBLR, Asfiksia, Hydrocephalus,
150
Meningokel, Labio palato skisis, Omvalokel /
tidak ada dinding perut.
8 Numerator Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD
pada bulan tersebut
9 Denumerator Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat
dilakukan IMD pada bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
21. Analisis trend
22. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
23. Perbandingan dengan standar
24. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 11. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
12. External: Data tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC VK, OK dan PONEK

4) Kasus Perdarahan Post Partum

1 Nama Indikator Kasus Perdarahan Post Partum

2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang


Literatur Rumah Sakit.

151
3 Definisi Operasional Insiden yang menunjukkan banyakanya kasus
Perdarahan Post Partum pada ibu hamil
4 Dimensi Mutu Efisiensi
Keselamatan dan Keamanan
Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase Kasus Perdarahan Post
Partum
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri,
kegagalan uri (placenta) untuk keluar secara
spontan (retentio placenta), tidak berkontraksinya
rahim ibu (atonia uteri)
b. Eksklusi Perdarahan karena trauma pada perut atau
karena tindakan fisik yang lain yang tidak
berhubungan dengan proses persalinan
8 Numerator Jumlah ibu yang mengalami pendarahan post
partum
9 Denumerator Jumlah ibu melahirkan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
152
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
External: Data tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC VK

5) Angka Kasus Pre Eklampsia

1 Nama Indikator Angka Kasus Pre Eklampsia

2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang


Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Pre-eklampsia atau preeklampsia adalah sindrom
yang ditandai dengan tekanan darah tinggi,
kenaikan kadar protein di dalam urin
(proteinuria), dan pembengkakan pada tungkai
(edema). Pre-eklampsia dialami oleh ibu yang
sedang hamil, terutama para ibu muda yang baru
pertama kali hamil.
4 Dimensi Mutu Efisiensi
Keselamatan dan Keamanan
Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase Kasus Kasus Pre
Eklampsia
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah ibu yang mengalami Kasus Kasus Pre
Eklampsia
9 Denumerator Jumlah ibu melahirkan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
153
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
External: Data tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC VK

6) Angka Kasus Partus Lama

1 Nama Indikator Angka Kasus Partus Lama

2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang


Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Persalinan lama adalah persalinan (partus) lama
yang ditandai dengan fase laten lebih dari 8 jam,
persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih
tanpa kelahiran bayi, dan dilatasi serviks di
kanan garis waspada pada partograf
4 Dimensi Mutu Efisiensi
Keselamatan dan Keamanan
Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase Angka Kasus Partus Lama
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah ibu yang mengalami Kasus Partus Lama
9 Denumerator Jumlah ibu melahirkan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
154
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
External: Data tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC VK

7) Angka Kasus Infeksi Nifas

1 Nama Indikator Angka Kasus Infeksi Nifas

2 Dasar Pemikiran / PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan


Literatur Pasien
Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Infeksi nifas adalah infeksi bakteri pada traktus
genitalia yang terjadi setelah melahirkan,
ditandai dengan kenaikan suhu sampai 38 derajat
Celsius atau lebih selama 2 hari dalam 10 hari
pertama pasca persalinan, dengan mengecualikan
24 jam pertama

155
4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan Keamanan
 Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui angka kasus infeksi nifas
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Ibu yang meninggal karena penyebab selain
infeksi nifas atau infeksi nifas dengan
pengecualian 24 jam pertama
8 Numerator Kejadian infeksi nifas selama 2 hari dalam 10
hari pertama pasca persalinan
9 Denumerator Jumlah pasien ibu melahirkan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data  Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala bidang
 External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC PONEK
156
3.2.13 PPRA
3.2.13.2 INDIKATOR MUTU KLINIS
Kepatuhan Penggunaan Antibiotik Profilaksis Pada Pasien Sectio Caesarea
Sesuai Dengan PPK-CP
1 Nama Indikator Kepatuhan Penggunaan Antibiotik Profilaksis
pada Pasien Sectio Caesarea Sesuai Dengan
PPK-CP
2 Dasar Pemikiran / PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Literatur Pasien
Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Pemberian terapi Antibiotik Profilaksis pada
Pasien Sectio Caesarea yang sesuai dengan
PPK-CP
4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan Keamanan
 Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah keterlambatan
operasi Sectio Caesarea, faktor penyebab dan
upaya penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Pasien dengan tindakan Sectio Caesarea
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah pemberian terapi Antibiotik Profilaksis
pada Pasien Sectio Caesarea yang sesuai
dengan PPK-CP
9 Denumerator Jumlah pemberian terapi Antibiotik Profilaksis
pada Pasien Sectio Caesarea
10 Cara pengukuran/formula N/Dx100%
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Pengumpulan Bulanan

157
Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan data Concurent

16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah


statistik yakni bila populasi kurang dari 50
orang maka dilakukan pengambilan sampel
total, sedangkan bila populasi lebih dari 50
orang, maka dilakukan pengambilan sampel
sebesar 50 orang ditambah 10% dari total
populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data  Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala bidang
 External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Template Sensus harian
Data
20 PIC PIC Kamar Operasi

3.2.14 CUSTOMER SERVICE


3.2.14.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL
1) Kecepatan Respon Terhadap Komplain

1 Nama Indikator Kecepatan Respon terhadap Komplain


2 Dasar Pemikiran / 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009
Literatur tentang Rumah Sakit.
2. Permenkes No.4 tahun 2019 tentang
Kewajiban rumah sakit dan kewajiban
pasien
3 Definisi Operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah
kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi
komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass

158
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko
dan dampak risiko dengan penetapan grading/
dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi
(kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan
dengan data, dan tindak lanjut atas respon time
komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
1. Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi
kerugian material dll.
2. Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan
pemberitaan media, potensi kerugian in
material, dll.
3. Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik
material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
Melihat data rekapitulasi komplain yang
dikategorikan merah, kuning, hijau
Melihat data tindak lanjut komplain setiap
kategori yan dilakukan dalam kurun waktu
sesuai standar
Membuat persentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain
disetiap kategori
1. Komplain kategori merah (KKM)
ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal
1x24 jam
2. Komplain kategori kuning (KKK)
ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal
3 hari
3. Komplain kategori hijau (KKH)
ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal
7 hari
4 Dimensi Mutu 1. Efektifitas
2. Berorientasi pada pasien
3. Kesinambungan pelayanan
5 Tujuan Mengetahui persentase kecepatan respon
terhadap komplain, faktor penyebab dan
upaya penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator 1. Proses

159
2. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui
media massa
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah
ditanggapi dan ditindaklanjuti
9 Denumerator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
10 Cara pengukuran/formula N/D x 100%
11 Standar 75%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan Komplain Pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan data Concurent/harian
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50
orang maka dilakukan pengambilan sampel
total, sedangkan bila populasi lebih dari 50
orang, maka dilakukan pengambilan sampel
sebesar 50 orang ditambah 10% dari total
populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Laporan Komplain Pasien
Data

160
20 PIC PIC Masing-Masing Unit

3.2.15 HUBUNGAN PELANGGAN


3.2.15.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL
1) Kepuasan Pasien Dan Keluarga
1 Nama Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
2 Dasar Pemikiran / 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009
Literatur tentang Rumah Sakit.
2. Permenkes No.4 tahun 2019 tentang
Kewajiban rumah sakit dan kewajiban
pasien.
3 Definisi Operasional 1. Kepuasan adalah pernyataan tentang
persepsi pelanggan terhadap jasa
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai
apabila pelayanan yang diberikan sesuai
atau melampaui harapan pelanggan. Hal
ini dapat diketahui dengan melakukan
survei kepuasan pelanggan untuk
mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).
2. Pemantauan dan pengukuran Kepuasan
Pasien dan Keluarga adalah kegiatan
untuk mengukur tingkatan kesenjangan
pelayanan RS yang diberikan dengan
harapan pasien dan keluarga di Rawat
Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
3. Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan
mendapatkan gambaran persepsi pasien
dan keluarga pada saat mendapatkan
pengalaman selama dilayani di RS
melalui :
4. metode kuesioner atau interview dengan
konversi Rentang angka *Tidak Puas*
sampai *Puas* 1 – 5
5. Jumlah Responden berdasarkan sampling
pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan
Gawat Darurat
6. Pelayanan yang diukur berdasarkan
persepsi dan pengalaman pasien terhadap:
1. Fasilitas: Sarana, Prasarana, Alat
2. SDM: Perawat, Dokter, Petugas Lain
3. Farmasi: Kecepatan, Sikap Petugas,
Penjelasan Penggunaan Obat
161
4. Service Pendaftaran, Ruang Tunggu dan
Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan,
Kenyamanan
7. Pengambilan kuesioner sesuai Kebijakan
RS minimal 1x per semester dan
dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
8. Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi
layanan sesuai dengan metode dan
ketentuan.
4 Dimensi Mutu 1. Efektifitas
2. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase kepuasan pasien dan
keluarga, faktor penyebab ketidakpuasan
pasien dan keluarga dan upaya penyelesaian
masalah ketidakpuasan pasien dan keluarga.
6 Jenis Indikator Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil
penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen)
9 Denumerator Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total
pasien yang disurvei (n minimal 50)
10 Cara pengukuran/formula N/D x 100%
11 Standar 80%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga
13 Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan data Concurent/harian
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50
orang maka dilakukan pengambilan sampel
total, sedangkan bila populasi lebih dari 50
orang, maka dilakukan pengambilan sampel
sebesar 50 orang ditambah 10% dari total
populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik

162
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
2. External: Data dipublikasikan

19 Instrumen Pengambilan Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga


Data
20 PIC PIC Masing-Masing Unit

2) Kecepatan Respon Terhadap Komplain


1 Nama Indikator Kecepatan Respon terhadap Komplain
2 Dasar Pemikiran / 3. Undang-Undang no. 44 tahun 2009
Literatur tentang Rumah Sakit.
4. Permenkes No.4 tahun 2019 tentang
Kewajiban rumah sakit dan kewajiban
pasien
3 Definisi Operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah
kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi
komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko
dan dampak risiko dengan penetapan grading/
dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi
(kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan
dengan data, dan tindak lanjut atas respon time
komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
4. Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi
kerugian material dll.
5. Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan
pemberitaan media, potensi kerugian in
material, dll.
6. Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik
material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
Melihat data rekapitulasi komplain yang
dikategorikan merah, kuning, hijau
Melihat data tindak lanjut komplain setiap
kategori yan dilakukan dalam kurun waktu
sesuai standar
Membuat persentase jumlah komplain yang

163
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain
disetiap kategori
4. Komplain kategori merah (KKM)
ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal
1x24 jam
5. Komplain kategori kuning (KKK)
ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal
3 hari
6. Komplain kategori hijau (KKH)
ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal
7 hari
4 Dimensi Mutu 4. Efektifitas
5. Berorientasi pada pasien
6. Kesinambungan pelayanan
5 Tujuan Mengetahui persentase kecepatan respon
terhadap komplain, faktor penyebab dan
upaya penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator 3. Proses
4. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui
media massa
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah
ditanggapi dan ditindaklanjuti
9 Denumerator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
10 Cara pengukuran/formula N/D x 100%
11 Standar 75%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan Komplain Pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan data Concurent/harian
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50
164
orang maka dilakukan pengambilan sampel
total, sedangkan bila populasi lebih dari 50
orang, maka dilakukan pengambilan sampel
sebesar 50 orang ditambah 10% dari total
populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
5. Analisis trend
6. Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
7. Perbandingan dengan standar
8. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 3. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
4. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Laporan Komplain Pasien
Data
20 PIC PIC Masing-Masing Unit

3.2.16 KEUANGAN
3.2.16.1 INDIKATOR MUTU MANAJEMEN
1) Ketidaktepatan Billing Resep Obat Pasien IGD
1 Nama Indikator Ketidaktepatan Billing Resep Obat Pasien IGD
2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Ketidaktepatan entry billing resep pasien IGD
yang tidak dirawat
4 Dimensi Mutu 1. Efektifitas
2. Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah ketidaktepatan
billing resep obat pasien IGD, faktor penyebab
dan upaya penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria
a. Inklusi Semua billing resep obat pasien IGD yang tidak
dirawat
b. Eksklusi Pasien IGD yang tidak dirawat yang tidak
165
mendapatkan resep obat
8 Numerator Jumlah pasien IGD yang tidak dirawat yang
mengalami kesalahan billing resep
9 Denumerator Jumlah seluruh pasien IGD yang tidak dirawat
yang dilakukan billing resep dalam bulan
tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Catatan kesalahan billing
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospective
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: dipublikasikan dalam rapat bulanan
oleh masing-masing unit dan dibahas pada
saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
2. External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC IGD

2) Ketepatan waktu pengumpulan laporan keuangan


1 Nama Indikator Ketepatan waktu pengumpulan laporan keuangan
2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Ketepatan waktu pengumpulan laporan keuangan
166
oleh unit keuangan
4 Dimensi Mutu Efektifitas

5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah Ketepatan waktu


pengumpulan laporan keuangan
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah laporan keuangan yang diberikan tepat
waktu
9 Denumerator Jumlah seluruh laporan keuangan yang dibuat
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Catatan sensus
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospective
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh
masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat
mutu bersama dengan kepala divisi
External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Keuangan
3) Ketepatan Waktu Asuransi Rekanan membayar klaim
167
1 Nama Indikator Ketepatan Waktu Asuransi Rekanan membayar
klaim
2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Ketepatan Waktu Asuransi Rekanan membayar
klaim sesuai dengan perjanjian
4 Dimensi Mutu Efektifitas

5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah Ketepatan Waktu


Asuransi Rekanan membayar klaim
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah laporan Asuransi Rekanan yang tepat
waktu
9 Denumerator Jumlah seluruh Asuransi yang dibuat
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Catatan sensus
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospective
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh
masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat
mutu bersama dengan kepala divisi
168
External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Keuangan

3.2.17 LOGISTIK DAN IPS


1) Ketidaktepatan Waktu Menangani kerusakan Alat
1 Nama Indikator Ketidaktepatan Waktu Menangani kerusakan
Alat
2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat
rusak diterima (lisan maupun tertulis) sampai
dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap
alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan
lebih dari 15 menit.
4 Dimensi Mutu Efektifitas

5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah Ketidaktepatan


Waktu Menangani kerusakan Alat
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditangani
tepat waktu
9 Denumerator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Catatan sensus
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospective
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
169
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh
masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat
mutu bersama dengan kepala divisi
External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC IPS

2) Ketepatan Waktu Maintenance Alat Medis


1 Nama Indikator Ketepatan Waktu Maintenance Alat Medis
2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Ketepatan Waktu Maintenance Alat Medis
adalah kesesuaian maintenance dengan jadwal
yang ditelah ditentukan untuk masing-masing
alat medis
4 Dimensi Mutu Efektifitas

5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah Ketepatan Waktu


Maintenance Alat Medis
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah kesesuaian maintenance dengan jadwal
per hari dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah jadwal maintenance per hari dalam satu
bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Catatan sensus
170
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospective
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh
masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat
mutu bersama dengan kepala divisi
External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC IPS

3) Keterlambatan Respon Time Genset


1 Nama Indikator Keterlambatan Respon Time Genzet
2 Dasar Pemikiran / KMK no. 129 tahun 2008 tentang Standar
Literatur Pelayanan Minimal
3 Definisi Operasional Genset tidak menyala secara otomatis dalam
waktu < 10 detik pada saat listrik (PLN) padam.
4 Dimensi Mutu Aksesibilitas
5 Tujuan Mengetahui persentase keterlambatan respon
time genzet, faktor penyebab dan upaya
penyelesaian masalah tersebut.
6 Jenis Indikator Proses

171
7 Kriteria
a. Inklusi 1. Genset tidak dapat menyala otomatis pada
saat listrik padam
2. Genset menyala > 10 detik pada saat listrik
padam
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah kejadian genset menyala dalam waktu >
10 detik pada saat listrik padam
9 Denumerator Jumlah seluruh kejadian pemadaman listrik
dalam bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan dari Instalasi pemeliharaan sarana
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospective
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: dipublikasikan dalam rapat bulanan
oleh masing-masing unit dan dibahas pada
saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
2. External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Instalasi Pemeliharaan Sarana

4) Ketepatan Waktu Maintenance Alat USG

172
1 Nama Indikator Ketepatan Waktu Maintenance Alat USG
2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Ketepatan Waktu Maintenance Alat USG adalah
kesesuaian maintenance dengan jadwal yang
ditelah ditentukan untuk alat USG
4 Dimensi Mutu Efektifitas

5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah Ketepatan Waktu


Maintenance Alat USG
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah kesesuaian maintenance dengan jadwal
per hari dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah jadwal maintenance per hari dalam satu
bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Catatan sensus
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospective
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
5. Analisis trend
6. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
7. Perbandingan dengan standar
8. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh
masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat
173
mutu bersama dengan kepala divisi
External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC IPS

3.2.18 KESLING DAN RUMAH TANGGA


1) Linen Hilang
1 Nama Indikator Linen Hilang
2 Dasar Pemikiran / PMK no. 56 tahun 2014 tentang Kualitas dan
Literatur Perizinan Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Kejadian linen hilang adalah jumlah kembalinya
linen dari unit yang tidak sama dengan jumlah
yang tidak sama dengan jumlah pada saat
didistribusikan dari unit linen.
4 Dimensi Mutu
1. Efisiensi
2. Efektifitas

5 Tujuan Mengetahui persentase linen hilang, faktor


penyebab dan upaya penyelesaian masalah
tersebut.
6 Jenis Indikator Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua linen yang kembali dari unit
b. Eksklusi Linen rusak
8 Numerator Jumlah linen yang hilang
9 Denumerator Jumlah seluruh linrn yang hileng dalam 1 hari
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Catatan linen hilang
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospective
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50

174
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: dipublikasikan dalam rapat bulanan
oleh masing-masing unit dan dibahas pada
saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
2. External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Kesling dan Rumah Tangga

3.2.19 SECURITY
1) Angka kejadian terkait keamanan pasien di rawat inap

1 Nama Indikator Angka kejadian terkait keamanan pasien rawat


inap di rumah sakit
2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2011 tentang
Literatur Rumah Sakit
3 Dimensi Mutu Aksesbilitas
4 Tujuan Mengetahui persentase Angka kejadian terkait
keamanan pasien rawat inap di rumah sakit
5 Definisi Operasional Kejadian terkait keamanan pasien rawat inap di
Rumah Sakit
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria
a. Inklusi Semua kejadian terkait keamanan pasien rawat
inap di Rumah Sakit
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah laporan kejadian terkait keamanan pasien
rawat inap di Rumah Sakit
9 Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu
bulan
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
175
12 Sumber Data Laporan kejadian gangguan keamanan
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
2. External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Security

2) Kedisiplinan Security Outsourcing

1 Nama Indikator Angka kedisiplinan security outsourcing di


rumah sakit
2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2011 tentang
Literatur Rumah Sakit
3 Dimensi Mutu Aksesbilitas
4 Tujuan Mengetahui persentase Kedisiplinan Security
Outsourcing
5 Definisi Operasional Kedisiplinan Security Outsourcing untuk datang
tepat waktu
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria

176
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah kedatangan karyawan tepat waktu
9 Denumerator Jumlah hari kerja karyawan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Laporan gangguan keamanan
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
5. Analisis trend
6. Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
7. Perbandingan dengan standar
8. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 3. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
4. External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Security

3.2.20 SKP
3.2.20.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien

1 Nama Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

177
2 Dasar Pemikiran / 13. Undang-undang No. 44 Tahun 2011
Literatur Tentang Rumah Sakit.
14. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan
identitas pasien menggunakan minimal 2
identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien


dilakukan secara benar oleh petugas pada saat,
antara lain:
26. pemberian obat
27. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
28. pemberian darah dan produk darah
29. pengambilan specimen
30. sebelum melakukan tindakan diagnostik /
therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-


masing proses tersebut diatas dan menghasilkan
lima sub indikator yaitu:
21. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian obat
22. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengobatan termasuk pemberian
nutrisi pada diet khusus
23. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian transfusi darah dan
produk darah.
24. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik (contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll
4 Dimensi Mutu 13. Keselamatan dan keamanan
14. Berorientasi pada pasien

178
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kasus
ketidakpatuhan identifikasi pasien, faktor
penyebab dan upaya penyelesaian masalah
tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria Kriteria
a. Inklusi Semua pasien di rumah sakit.
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah pasien yang telah dilakukan identifikasi
secara benar
9 Denumerator Jumlah total pasien yang telah diidentifikasi
dalam 1 hari
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Sensus harian kepatuhan identifikasi pasien
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent/harian
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
21. Analisis trend
22. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
23. Perbandingan dengan standar
24. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 11. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
12. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
179
Pengambilan Data
20 PIC PIC masing-masing unit (surveillance)

2) Kepatuhan Cuci Tangan

1 Nama Indikator Angka kelengkapan pengisian surgical


checklist di kamar operasi
2 Dasar Pemikiran / Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang
Literatur Pedoman PPI
3 Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah
segala usaha yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang secara kasat mata
terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
yang tinggal sementara di tangan dengan
menggunakan sabun dan air mengalir (hand
wash) atau dengan cairan berbasis alkohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur


penilaian kepatuhan petugas melakukan
kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak
dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:


19. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu
sebelum masuk ruangan perawatan
pasien
20. Kontak dengan pasien meliputi
menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
21. Prosedur aseptik contoh: tindakan
transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan
daerah tindakan invasif
22. Tindakan invasif contohnya
pemasangan kateter intravena (vena
pusat/ vena perifer), kateter arteri
23. Cairan tubuh pasien seperti muntah,

180
darah, nanah, urin, feces, produksi
drain, dll
24. Menyentuh lingkungan meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-
alat di sekitar pasien atau peralatan lain
yang digunakan pasien, kertas/lembar
untuk menulis yang ada di sekitar
pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan


tangan sesuai WHO
22. Ratakan dan gosokkan sabun dengan
kedua telapak tangan
23. Gosok punggung dan sela-sela jari
tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
24. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
25. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan
saling mengunci
26. Gosok ibu jari kiri berputar dalam
genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
27. Gosokkan dengan memutar ujung jari–
jari tangan kanan di telapak tangan kiri
dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
28. Petugas yang dinilai mencakup
SEMUA PETUGAS yang bertugas di
ruangan (dokter, perawat, peserta
didik, pekarya, cleaning service)

4 Dimensi Mutu 7. Keselamatan dan keamanan


8. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kelengkapan
Kepatuhan Cuci Tangan, faktor penyebab
terjadinya Ketidakpatuhan Cuci Tangan dan
upaya penyelesaian masalah Ketidakpatuhan
Cuci Tangan.
6 Jenis Indikator Proses

181
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
9 Denumerator Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula N/D x 100%
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan
tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan data Concurent/harian
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50
orang maka dilakukan pengambilan sampel
total, sedangkan bila populasi lebih dari 50
orang, maka dilakukan pengambilan sampel
sebesar 50 orang ditambah 10% dari total
populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
13. Analisis trend
14. Perbandingan dengan data eksternal
atau RS lain
15. Perbandingan dengan standar
16. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 7. Internal: Data dipublikasikan dalam
rapat bulanan oleh masing-masing unit
dan dibahas pada saat rapat mutu
bersama dengan kepala divisi
8. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Template Sensus Harian
Data

182
20 PIC PIC masing-masing unit (surveillance)

3.2.20.2 INDIKATOR MUTU KLINIS


3) Kelengkapan penulisan SBAR

1 Nama Indikator Kelengkapan penulisan SBAR

2 Dasar Pemikiran / Undang-undang No. 44 Tahun 2011 Tentang


Literatur Rumah Sakit.
Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional Pengisian SBAR yang sesuai dengan ketentuan,
tulis cppt dan harus disertai dengan stempel
SBAR
4 Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan
Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase Kelengkapan penulisan
SBAR
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah Kelengkapan penulisan SBAR
9 Denumerator Jumlah total SBAR yang diisi
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Sensus harian kepatuhan identifikasi pasien
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent/harian
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
183
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC masing-masing unit (surveillance)

4) Insiden Keamanan Obat High Alert

1 Nama Indikator Insiden Keamanan Obat High Alert

2 Dasar Pemikiran / Undang-undang No. 44 Tahun 2011 Tentang


Literatur Rumah Sakit.
Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah
obat yang memiliki risiko lebih tinggi untuk
menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi
atau membahayakan pasien secara signifikan jika
terdapat kesalahan penggunaan dan
penyimpanan.
4 Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan
Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase Insiden Keamanan Obat
High Alert
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria Kriteria
a. Inklusi Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan
secara benar (prosedur penyimpanan yang benar :
obat High Allert disimpan terpisah; elektrolit
konsentrat diberi stiker orange; NORUM / LASA

184
diberi stiker hijau ; insulin dan nutrisi parenteral
diberi stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen
radiokntras IV diberi stiker merah; agen
kemoterapi diberi stiker ungu)
Pemberian obat High Allert tidak menggunakan
prosedur 5 (lima) Benar
Tidak ada daftar obat High allert di masing-
masing unit
Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang
bersifat LASA / NORUM
b. Eksklusi Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert
8 Numerator Insiden kejadian/kesalahan yang terkait dengan
keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai
9 Denumerator Jumlah total insiden/kejadian kesalahan yang
terkait dengan keamanan obat-obatan yang perlu
diwaspadai dalam bulan tersebut
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Sensus harian kepatuhan identifikasi pasien
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent/harian
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
185
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC masing-masing unit (surveillance)

5) Tidak dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi

1 Nama Indikator Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi


2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
oleh operatori.
4 Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan
Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase penandaan lokasi operasi
tidak dilakukan, faktor penyebab dan upaya
penyelesaian permasalahan tersebut.
6 Jenis Indikator Input
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
pada semua kasus operasi beda sisi / perbedaan
kanan kiri (laterality), multiple struktur (jari
tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang
belakang)
b. Eksklusi Operasi yang tidak memerlukan penandaan
lokasi operasi antara lain :
1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana
luka atau lesi tersebut menjadi bagian yang
akan ditindak.
2. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar,
jantung, TUR, sirkumsisi)
3. Kasus yang melibatkan gigi, mulut. (untuk
penandaan gigi akan dilakukan di rontgent
gigi)
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di
mana penandaan akan menyebabkan tato
permanen.
Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan
untuk diberi tanda : permukaan mukosa,
perineum, amandel, hemoroid)

186
8 Numerator Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan
lokasi operasi pada semua kasus operasi yang
harus dilakukan penandaan lokasi operasi per
satu bulan.
9 Denumerator Jumlah semua kasus operasi yang harus
dilakukan penandaan lokasi operasi dalam 1 hari
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Status Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Kamar Operasi

6) Kepatuhan pelaksanaan asesmen pada pasien risiko jatuh

1 Nama Indikator kepatuhan pelaksanaan asesmen pada pasien


risiko jatuh

187
2 Dasar Pemikiran / Undang-undang No. 44 Tahun 2011 Tentang
Literatur Rumah Sakit.
Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional pelaksanaan asesmen pada pasien risiko jatuh
pada pasien yang didokumentasikan

4 Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan


Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase kepatuhan pelaksanaan
asesmen pada pasien risiko jatuh
6 Jenis Indikator Proses
7 Kriteria Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah kepatuhan pelaksanaan asesmen pada
pasien risiko jatuh

9 Denumerator Jumlah total asesmen yang dilakukan


10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Sensus harian kepatuhan identifikasi pasien
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent/harian
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain

188
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC masing-masing unit (surveillance)

3.2.21 PPI
1) Infeksi Daerah Operasi (IDO)

1 Nama Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)


2 Dasar Pemikiran / 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
2. PMK No. 27 tahun 2017 tentang PPI
3 Definisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi
rumah sakit (HAIs) pada semua kategori luka
sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit
dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri
(dolor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor)
gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya
nanah (pus) yang muncul dalam waktu lebih 3 x
24 jam sampai dengan 30 hari pasca operasi, atau
sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant
4 Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan
Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase Infeksi Daerah
Operasi,faktor penyebab dan upaya penyelesaian
permasalahan tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi
minimal 3 x 24 jam pasca operasi sampai dengan
30 hari atau satu tahun jika dipasang implant.
b. Eksklusi Jejunostomy, ileostomy, colostomy
8 Numerator Jumlah pasien yang tidak mengalami infeksi
pasca operasi per hari dalam satu bulan.
9 Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah
sakit per hari dalam satu bulan.

189
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala divisi
2. External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC PPI

2) Angka Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)

1 Nama Indikator Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)


2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
PMK No. 27 tahun 2017 tentang PPI
3 Definisi Operasional Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan
atau bekas tusukan jarum infus di pembuluh
darah perifer dan timbul minimal 48 jam setelah
pemasangan (sesuai pedoman surveilans infeksi
Kemenkes RI tahun 2011).

190
4 Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan
Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase Infeksi Luka Infus (ILI /
Plebitis)
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Pada daerah bekas tusukan dan daerah
sekitarnya terdapat peradangan yang ditandai
dengan salah satu dari gejala ini : rasa panas,
pengerasan/ bengkak, kemerahan, dan terasa
sakit bila ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor dan
functiolaesa) dengan atau tanpa nanah (pus)
tanpa dilengkapi pemeriksaan kultur.
b. Eksklusi  Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
 Adanya bakteremia dengan pemeriksaan
kultur
 Usia ≤ 1 tahun
8 Numerator Jumlah kasus Infeksi Luka Infus
9 Denumerator Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan
tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar

191
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC PPI

3) Angka Infeksi Saluran Kemih (ISK)

1 Nama Indikator Infeksi Saluran Kemih (ISK)


2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
PMK No. 27 tahun 2017 tentang PPI
3 Definisi Operasional Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra
atau selang kateter dan timbul setelah 3 kali 24
jam dilakukan pemasangan kateter di rumah
sakit.
4 Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan
Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase Infeksi Saluran Kemih
(ISK)
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa
sakit atau panas, pus, dan urine berwarna merah
atau keruh
b. Eksklusi Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan
lain atau oleh karena penyakitnya
8 Numerator Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter
per bulan
9 Denumerator Jumlah pemasangan kateter pada bulan tersebur
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
192
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC PPI

4) Angka HAP

1 Nama Indikator Angka HAP

2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang


Literatur Rumah Sakit.
PMK No. 27 tahun 2017 tentang PPI
3 Definisi Operasional
4 Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan
Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase Infeksi Daerah
Operasi,faktor penyebab dan upaya penyelesaian
permasalahan tersebut.
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah pasien yang tidak mengalami infeksi
pasca operasi per hari dalam satu bulan.

193
9 Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah
sakit per hari dalam satu bulan.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC PPI

5) Angka VAP

1 Nama Indikator Angka VAP


2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
PMK No. 27 tahun 2017 tentang PPI
3 Definisi Operasional Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah
pneumonia yang terjadi akibat pemasangan
ventilator di rumah sakit.
194
4 Dimensi Mutu 1. Keselamatan dan Keamanan
2. Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase Angka VAP
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Gejala pneumonia muncul minimal 2 x 24 jam
setelah pemasangan Endotracheal Tube (ETT)
b. Eksklusi Pasien yang telah terpasang Endo Trakeal
Tube sebelum pasien masuk rumah sakit
Gejala pneumonia muncul kurang dari 2 x 24 jam
setelah pemasangan Endotracheal Tube (ETT)
8 Numerator Jumlah VAP atau pneumonia yang terjadi akibat
pemasangan ventilator per bulan
9 Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah
sakit per hari dalam satu bulan.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 20%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi

195
External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC PPI

BAB IV
PENUTUP

Pengumpulan data yang baik akan memberikan arahan bagi Rumah sakit
untuk menilai kualitas mutu pelayanan Rumah Sakit, semakin baik kualitas pelayanan
yang dihasilkan, maka akan meningkatkan pelayanan terhadap keselamatan pasien di
Rumah Sakit. Mengingat pentingnya data bagi RSIA Kendangsari Merr Surabaya,
maka setiap unit kerja diharapkan untuk melakukan proses pengumpulan data secara
konsisten.

196
197