PENGURUS DAERAH

IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI) JAWA BARAT

Sekretariat : Jl. Padjadjaran No. 42 Bandung; Telp 022-61050143
Website : http://www.iaijabar.net - email : sekretariat.iaijabar@gmail.com

PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI KOMPETENSI PROFESI APOTEKER

PD IAI JAWA BARAT TAHUN 2012
Kepada Yth, Nomor Peserta :
FORMULIR B
Ketua Panitia Sertifikasi BAGI PESERTA YANG SUDAH MEMILIKI
PD IAI JABAR
SERTIFIKAT KOMPETENSI PROFESI APOTEKER
(diisi oleh Petugas)

DATA CALON PESERTA

1. Nama Lengkap, gelar :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Perguruan Tinggi Apoteker :
4. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker :
5. No. Anggota IAI Nasional :
6. No. Anggota IAI Daerah : Exp. Date :
7. Nomor Sert. Kompetensi sblmnya : Tanggal :
8. Alamat email :
9. Alamat Lengkap (sesuai KTP) :

No. Handphone/Telepon
10. Bidang Pekerjaan Kefarmasian : A. Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)
(pilih) B. Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS)
C. Distribusi Kefarmasian
D. Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin)
11. Alamat Tempat Praktik/Kerja :

12. Bergabung di IAI Cabang (Kab/Kt) :

13. Biaya Pendaftaran (Transfer) :
Rp 100.000,- (seratus ribu rupiah)
14. Biaya Uji Kompetensi (SKPA) :
Rp 1.000.000,- (satu juta rupiah)
15. Transfer ke MANDIRI No : 130-00-0055255-7 a.n. PD IAI Jabar
Kirimkan langsung ke Sekretariat (ke email : sekretariat.iaijabar@gmail.com, scan) dokumen sbb :
1) Fotocopi KTA IAI + KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy Sertifikat Kompetensi sebelumnya
3) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh sebelumnya
4) Fotocopy SIA/SIPA/SIKA terakhir yang Anda peroleh
5) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi di RS/PBF/Industri)
6) Bukti Transfer Kepesertaan Uji Kompetensi (SKPA)
PERNYATAAN ..................................., ..................................20....

Dengan ini secara resmi mengajukan Permohonan untuk Tanda tangan dan Nama Jelas

menjadi Peserta Uji Kompetensi (SKPA)

Ikatan Apoteker Indonesia Daerah Jawa Barat
Dan saya bersedia mengikuti ketentuan-ketentuan yang
berlaku pada penyelenggaraan kegiatan tersebut.

*) dibuat rangkap 2 : 1 untuk panitia/sekretariat; 1 untuk dokumen pribadi

Pendaftaran Peserta ditutup tanggal 21 April 2012 jam 15.00 WIB.