Hal : permohonan penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis

Lampiran : 1 BERKAS

Kepada,
YTH. Direktur RSIA Aamanah
Di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis staf
medis rumah sakit.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

dr. Elieza L. Pramugaria Sp. Pd

 FORMULIR KREDENSIAL

DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS

DIAJUKAN UNTUK:
V Proses Rekrutmen dan Kredensial

Proses Kredensial Ulang

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

IDENTITAS

Nama : dr. Elieza L. Pramugaria

Tempat / tgl lhr : Probolinggo 22 november 1982
Jenis Kelamin : √ laki-laki √ wanita
Alamat Domisili : Jl,. Gubernur Suryo gang Sri Rejeki no.5
Status : √ menikah belum menikah

RIWAYAT PENDIDIKAN

I. Dokter Umum / dokter gigi

Nama Universitas : Univ. Hang Tuah
Fakultas : Kedokteran Umum
Tahun Masuk : 2010
Tahun Lulus : 2015
Nomor ijazah : 7689/092/0022779

II. Dokter Spesialis

Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor ijazah :
Gelar :

III. Magister S2
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor ijazah :
Gelar :

(*yang berikut ini diisi bila mempunyai lebih dari 1 magister )

 Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
Gelar :

IV. Sub-spesialis
Jenis subspesialis yang diambil :
Tahun :

V. Program Doktor (S3)

Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :

KELENGKAPAN ADMINISTRASIF

Nomor STR : 3511100117163151

Berlaku mulai : 26 Maret 2018 s/d 5 Nopember 2023
Keanggotaan IDI cabang : kota Probolinggo
NPA IDI : -
Berlaku s/d : -

SIP I (Pertama)
Nama tempat praktek I : RSIA Amanah
Alamat tempat praktek : Jl. Dr Saleh No. 43 Probolinggo
Waktu praktek : senin – sabtu jam

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

JAM 16.00 – 16.00 – 16.00 – 16.00 – 16.00 – 16.00 – -

PRAKTEK 22.00 22.00 22.00 22.00 22.00
22.00

Nomor SIP : 446/05/425.117/SIPDS/2018

Status : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

SIP II ( kedua)
Nama tempat praktek II
Alamat tempat praktek
Waktu praktek
: Praktek Mandiri
: Dsn Krajan RT. 02 RW. 01 Desa Krampilan
Kec. Besuk – Kab. Probolinggo
:

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

JAM 06.00 – 06.00 – 06.00 – 06.00 – 06.00 – 06.00 –

PRAKTEK selesai selesai selesai selesai selesai selesai

Nomor SIP : 447/05/425.117/SIPDS/2018

Status : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu
 SIP III (ketiga)
Nama tempat praktek III :
Alamat tempat praktek :
Waktu praktek :

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

JAM
PRAKTEK

Nomor SIP :-
Status : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

PELATIHAN-PELATIHAN / SEMINAR-SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI

NO NAMA PELATIHAN / SEMINAR WAKTU PELAKSANAAN

1 Pelatihan PPI Dasar Maret 2018

2 Pelatihan ACLS Juni 2016

Kewenangan klinis terlampir

Data yang diisikan di atas adalah benar, dan saya bersedia / tidak keberatan bila pihak rumah sakit
melakukan reference checking.

Probolinggo, 15 Mei 2018

Diperiksa Oleh : Mengetahui,
Ketua Sub Komite Kredensial Ketua Komite Medis,

dr. Maria Diah Zakiyah, Sp OG dr. H. Aminuddin, Sp Og (K). M. M. Kes

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dokter yang mengajukan : dr. Fachruddin Ahmad
Lulusan : FK Universitas Hang Tuah
Permohonan Disetujui
kemampuan
NO Rincian Kewenangan Klinis kewenangan klinis
klinis
 1 2 3 4 1 2 3 4
1
TATALAKSANA KASUS
Typhoid fever √ √
Gastritis √ √

Essential hypertension √ √

Secondary hypertension √ √

Pulmonary hypertension √ √

Infeksi saluran napas atas √ √

Gastro enteritis √ √

Asma ringan √ √

Asthma Bronchial √ √

Infeksi saluran kencing ringan √ √

Pharingitis √ √

Rhinitis √ √

Tonsilitis √ √

Food alergi √ √

Acut Bronchitis √ √

Malaria √ √

Demam Berdarah Dengue √ √

Dysentry bacilli √ √

Cholera √ √

Pertusis √ √

Influenza √ √

Morbili √ √

Mumps √ √

Cerebro Vaskular Disease √ √

Acute Coronary Syndrome √ √

Tonsilitis √ √

Food alergi √ √

Acut Bronchitis √ √
 Malaria √ √

Demam Berdarah Dengue √ √

Dysentry bacilli √ √

Cholera √ √

Pertusis √ √

Influenza √ √

Morbili √ √

Mumps √ √

Cerebro Vaskular Disease √ √

Acute Coronary Syndrome √ √

2 PROSEDUR TINDAKAN
Tindakan resusitasi jantung-paru √ √

Penanganan sesak nafas ringan sampai berat √ √

(tanpa ventilator)
Penanganan awal kegawatdaruratan pada √ √
jantung
Penanganan pasien dengan syok √ √

Menjahit luka ringan sampai sedang √ √

Pemasangan tampon hidung bagian anterior √ √

Partus normal dengan posisi kepala sudah √ √

dipintu vagina
Penanganan awal luka bakar √ √

Penanganan kejang √ √

Penanganan keracunan dan gigitan binatang √ √

Penanganan awal trauma kepala √ √

Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur √ √

tertutup
3 Anamnesa Pasien √ √

4 Malakukan pemeriksaan fisik diagnostik √ √

5 Menentukan pemeriksaan penunjang √ √

6 Menegakkan doagnostik dan diferencial √ √

 diagnostik
7 Melakukan tindakan medis √ √

8 Melakukan tindakan kegawatdaruratan trauma √ √

(ATLS)
9 Melakukan tindakan kegawatdaruratan √ √
jantung (ACLS)
10 Menulis resep obat ataupun alat medis √ √

11 Membuat (menerbitkan) surat keterangan √ √

dokter
12 Membuat rekam medik dengan jelas dan benar √ √

13 Membuat konsulan yang jelas ke masing – √ √

masing konsulen
14 Melakukan tindakan bedah minor √ √

15 Mengirim pasien ke masing – masing unit √ √

16 Mampu melakukan asesmen dan menuliskan

di CPPT

Keterangan keterampilan kewenangan klinis dokter :

1. Tingkat keterampilan 1 : memiliki pengetahuan teoritis

2. Tingkat keterampilan 2 : pernah melihat / didemonstrasikan keterampilan ini
3. Tingkat keterampilan 3 : menerapkan dibawah supervise
4. Tingkat keterampilan 4 : mampu menangani problem itu secara mandiri hingga

Pemohon, Ketua
Sub Komite Kredensial

(dr. Fachruddin Ahmad) (dr. Maria Diah Zakiyah Sp.OG)

Anggota : Paraf
1. dr. Djauhar Kumara Dewa, Sp OG (Mitra Bestari)
2. dr. Arief Fadillah (SMF)
 SURAT REKOMENDASI

Nomor : 014/KOMDIS/RSIAAMN/V/2018
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai
Dokter Spesialis
Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolinggo.
di Tempat

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan dr. Facruddin Ahmad sebagai Dokter Umum untuk dapat diberikan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf medis di Rumah Sakit
Ibu dan Anak Amanah Probolinggo..
Untuk itu diusulkan kepada Direktur untuk dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf
medis spesialis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Probolinggo, 18 Juli 2018

Hormat kami,
Ketua Komite Medik

(dr. H. Aminuddin SpOG,.MMKes