KUESIONER KARAKTERISTIK RESPONDEN

Kode Responden (diisi peneliti): Petunjuk Pengisian: a. Bacalah baik-baik pertanyaan pada setiap soal. b. Jawablah setiap pertanyaan sesuai kondisi yang saudara alami dengan memberikan tanda silang (X) pada kolom yang tersedia. PERTANYAAN: 1. Tanggal hari ulang tahun terakhir 2. Tanggal lahir pasien [ [ [ ] : suami/isteri ] : SD ] : Diploma [ [ [ : / . / : / . / ] : anak [ [ [ ] :

3. Hubungan dengan pasien : . 4. Pendidikan terakhir : ] : SMP ]: Sarjana ] : SMA ]: Pasca Sarjana

5. Penghasilan keluarga (suami dan isteri) dalam sebulan rata-rata: . 6. Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat di rumah sakit? [ ] : Tidak [ [ [ ] : Ya ] Ya ] : Ya ................ kali [ ] Tidak 7. Saya akan merawat pasien (........ saya ) di rumah, setelah pulang dari rumah sakit [ ] : Tidak 8. Apakah saudara mempunyai pengalaman merawat pasien Diabet di rumah? 9. Pernahkan keluarga mengikuti penyuluhan tentang perawatan pasien diabet di rumah? [ [ ] : Tidak ] : Tidak [ [ ] : Ya ] : Ya 10. Pernahkan saudara membaca informasi tentang perawatan pasien diabet? 11. Pernahkah Saudara mendapatkan informasi tentang perawatan pasien diabet melalui siaran radio atau TV? [ ] Ya [ ] Tidak *****