KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
Jl. Dr. Soeparno Karangwangkal Purwokerto 53123, Telp. (0281) 6572772 Faks. 6572772
web : http://fikes.unsoed.ac.id/E-mail : fikes@fikes.unsoed.ac.id

Nomor : ........../UN23.09.01/PP.05/2019 …............................. ......

Perihal : Pra Survey / Ijin Penelitian

Yth. ............................................
....................................................
....................................................
Purwokerto

Dengan hormat, diberitahukan bahwa mahasiswa Jurusan/Prodi ..................................... Fakultas

Ilmu-ilmu Kesehatan Unsoed Purwokerto sebagai berikut :
Nama : .......................................
Nomor Induk Mahasiswa : .......................................
Jurusan : .......................................
Tahun Angkatan : .......................................

Bermaksud mengadakan Pra Survey/Penelitian dalam rangka penyusunan skripsi mahasiswa

dengan judul .....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Untuk maksud tersebut kami mohon Bapak/Ibu/Saudara agar berkenan memberikan bantuan
sebagaimana yang dimaksud.

Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Wakil Dekan Bidang Akademik

Dr. sc.hum. Budi Aji, S.KM., M.Sc

NIP. 197708272002121002