PERMOHONAN KREDENSIAL / REKREDENSIAL

A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Pangkat / Gol :
NIP :
Tenpat / Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan / Suku :
Alamat Rumah :
No. Tlp / E-mail :

B. DATA PENDIDIKAN (diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tertinggi)

No Pendidikan Ta. Lulus No. Ijasah Nama Institusi Pendidikan

1.
2.
3.

C. DATA PEKERJAAN

No Nama Rumah Sakit / Unit Pindah / Rotasi / Mutasi Posisi / Jabatan

Mulai (bln / Ta) Sampai (bln / Ta)
1.
2.
3

Soreang,
Pemohon

( Nama dan Gelar )

*) Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN : Bukti Pendukung Permohonan Kredensial / Re-Kredensial

BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI

(STR,SIP,SIK,IJASAH,Sertifikat Pelatihan,Training Record,,Log Book,
Clinical Privilege) YA TIDAK
STR
 SIP
SIK
Ijasah :

Sertifikat Pelatihan :

Training Record
Log Book
Clinical Privilage
SPKK

Rekomendasi :
Bukti – bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga peserta dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen
Bukti – bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen

Catatan Bidang Keperawatan dan Penunjang

Nama Dr. Sambawa Koesoemadinata
Tanda Tangan

Tanggal

Tanggal Yang Mengajukan Tanda - Tangan

Tanggal Tim Sub Kredensial

1. (nama) 1. . . .

2. (nama) 2. . . .

REKOMENDASI KOMITE TEKNIS MEDIS LAINNYA

Disetujui sebagaimana Disetujui dengan modifikasi Tidak Disetujui

Permintaan
Keterangan / Catatan

Tanggal Ketua Sub Kredensial Mengetahui

Ketua Komite Teknis Lainnya

( ) Insyaniayah, S.Si.Apt
NIP. NIP. 196910051992032012