1

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS TENAGA KEPERAWATAN

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

Dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien, seluruh perawat dan bidan harus
dipastikan kompetensinya sesuai dengan jenjang klinis yang dimiliki. Masing-masing jenjang klinis
memiliki kompetensi, dan standar kompetensi klinis itulah yang dijadikan landasan dalam penyusunan
Kewenangan Klinis. Kewenangan Klinis adalah uraian intervensi keperawatan dan kebidanan yang
dilakukan oleh tenaga keperawatan sesuai dengan area prakteknya. Dalam daftar kewenangan klinis ini
dibagi menjadi lima kelompok sesuai dengan jenjang klinis yaitu :

1. Kewenangan Klinis Perawat Klinik I

2. Kewenangan Klinis Perawat Klinik II

3. Kewenangan Klinis Perawat Klinik III

4. Kewenangan Klinis Perawat Klinik IV

5. Kewenangan Klinis Perawat Klinik V

Selain kategori berdasar jenjang klinik, juga dikelompokan berdasar area klinik yang meliputi:

1. Area Klinik Keperawatan Medikal Bedah

2. Area Klinik Keperawatan Anak

3. Area Klinik Keperawatan Maternitas

4. Area Klinik Gawat Darurat

5. Area Klinik Keperawatan Kritis

 2

CURICULUM VITAE

DATA
Foto 3x4
1. N a m a :

2. N I P :

3. Pangkat, Gol/Ruang :

4. Tempat / Tanggal Lahir :

5. Pendidikan Terakhir :

6. Jabatan Akhir/fungsional :

7. Jenis Kelamin :

8. Agama :

9. Suku Bangsa : Indonesia

10. Status Perkawinan :

11. Jenis Kepegawaian : ASN / CASN / THL

12. Golongan Darah :

13. Alamat Rumah :

14. Telepon Rumah / HP :

15. Nomor KTP :

16. Pendidikan Terakhir :

17. Pelatihan yang pernah diikuti :

18. Terhitung mulai bekerja :

 3

PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

RSUD KOTA KOTAMOBAGU
Kel. Pobundayan Kec. Kotamobagu Selatan Provinsi Sulawesi Utara Kode RS: 71 74 0 35 email : kotamobagu.rsud@gmail.com

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL

A. IDENTITAS PERAWAT/BIDAN
Nama Pemohon :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telepon : HP:
Email :
B. DATA PENDIDIKAN
Institusi Pendidikan :
Jurusan/Program :
Nomor Ijazah :
Tanggal Lulus :
C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja :
Jabatan :
Level Kompetensi : PK I, PK II, PK III, PK IV, PK V
D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (beriCheck list pada salah satu
kotak)
 Kredensial
 Rekredensial
 Pemulihan Kewenangan
E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya?
JikaYa, tuliskan kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
 Ya
 Tidak
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
klinis anda? JikaYa, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan
klinis:
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi...........................

 4

F. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi perawat yang

anda ikuti 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis diajukan.

Institusi Waktu & Kompetensi

Nama CPD SKP Bukti Fisik
Penyelenggara Berapa Lama telah dicapai

G. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan :

Nama Jelas : (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ................../..................../ (Tanggal / Bulan / Tahun)

PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

 5

RSUD KOTA KOTAMOBAGU

Kel. Pobundayan Kec. Kotamobagu Selatan Provinsi Sulawesi Utara Kode RS: 71 74 0 35
email : rsud_kotamobagu@yahoo.com

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL

A. IDENTITAS PERAWAT/BIDAN
Nama Pemohon :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telepon : HP:
Email :
B. DATA PENDIDIKAN
Institusi Pendidikan :
Jurusan/Program :
Nomor Ijazah :
Tanggal Lulus :
C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja :
Jabatan :
Level Kompetensi : BP I, BP II, BP III, BP IV, BP V
D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (beriCheck list pada salah satu
kotak)
 Kredensial
 Rekredensial
 Pemulihan Kewenangan
E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya?
JikaYa, tuliskan kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
 Ya
 Tidak
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
klinis anda? JikaYa, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan
klinis:
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi...........................

 6

F. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi perawat yang

anda ikuti 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis diajukan.

Institusi Waktu & Kompetensi

Nama CPD SKP Bukti Fisik
Penyelenggara Berapa Lama telah dicapai

G. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan :

Nama Jelas : (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal :................../..................../ (Tanggal / Bulan / Tahun)

FORM REKOMENDASI DIREKTUR UPTD RSUD KOTAMOBAGU

 7

No :

Lamp :

Hal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinik

Kepada Yth.

Direktur UPTD RSUD Kotamobagu

SURAT REKOMENDASI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas nama :

Nama :

NIK :

Ruang :

Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk diterbitkan
Surat Penugasan Kerja Klinik (SPKK) kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang
kompetensinya. Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Panitia Kredensial
Sub Komite Kredensial Komite keperawatan UPTD RSUD Kotamobagu.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian disampaikan terimakasih.

Kotamobagu

Ketua Komite Keperawatam

Ns. Werlina A. Alitu, S.Kep

FORM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT DAN BIDAN RSUD KOTA TANGERANG

A. IDENTITAS PERAWAT
 8

Nama :

NIK :

TTL :

Alamat :

Kualifikasi :

Tanggal :

B. IDENTITAS PANITIA KREDENSIAL

NO NAMA NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial
Daftar Kewenagan Rekomendasi
No Kemampuan
Klinis Review Tidak
saat ini Setuju
Setuju

D. REKOMENDASI

Rekomendasi Panitia kredensial/Mitra bestari

Nama Tanda tangan

1. ......................... 1. ...................

2. ......................... 2. ...................

3. ......................... 3. ...................

Catatan Perawat
Nama :

Tanda Tangan :

Hari / Tanggal

E. PERSETUJUAN
Sub Komite Kredensial
 9

Ketua Anggota
Nama : Nama :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tanggal : Tanggal :

FORM KEWENANGAN KLINIS PERAWAT DAN BIDAN

UPTD RSUD KOTAMOBAGU
 10

TANGGAL BERLAKU MULAI : ................…………………….. s/d ………………….................

Bidang : Perawatan Nama : ………………………………

Area kerja : KMB / PK ...... NIK : ……………….

Pendidikan : Ners / D-III Keperawatan / DII Kebidanan / Bd. / DIV

Kewenangan klinis : PK I

No Kewenangan Kinis

Pernyataan : Saya meminta izin untuk melakukan tindakan khusus yang sesuai dengan kemampuan saya
berdasarkan pelatihan, pendidikan, penelitian terkini dan kemampuan praktek klinik. Saya memenuhi
syarat untuk melakukannya. Saya menyatakan bahwa, saya akan memberikan yang terbaik sesuai
pengetahuan saya, bahwa saya mampu melakukan fungsi penting sesuai posisi saya sebagaimana yang
digambarkan dalam praktek area kerja saya.
 11

Ditetapkan Oleh
Direktur UPTD RSUD Kotamobagu
Tanggal Terbit
3 Maret 2015
PROSEDUR TETAP
dr. WAHDANIA L. MANTANG, M.Kes
NIP: 19760526 200604 2 023
PENGERTIAN 1. Kredensial tenaga keperawatan adalah merupakan proses untuk
menentukan dan mempertahankan kompetensi tenaga keperawatan
2. Kewenangan Klinis tenaga keperawatan (perawat dan bidan) adalah hak
dan otonomi untuk melaksanakan asuhan keperawatan atau kebidanan
berdasarkan kemampuannya.
3. Penugasan tenaga keperawatan adalah penugasan yang diberikan oleh
pimpinan rumah sakit kepada seorang tenaga keperawatan untuk
melakukan asuhan keperawatan atau kebidanan dirumah sakit berdasarkan
kewenangan dan kompetensinya.Kredensial tenaga keperawatan adalah
merupakan proses untuk menentukan dan mempertahankan kompetensi
tenaga keperawatan 4. Kewenangan Klinis tenaga keperawatan (perawat
dan bidan) adalah hak dan otonomi untuk melaksanakan asuhan
keperawatan atau kebidanan berdasarkan kemampuannya.
TUJUAN 1. Komite Keperawatan melakukan proses kredensial dengan baik
2. Perawat mendapatkan surat penugasan klinis dari Direktur Rumah Sakit
KEBIJAKAN PMK No. 49 tahun 2013 tentang Komite Keperawatan
PROSEDUR 1. Perawat dan bidan mengajukan permohonan kepada Kepala Bidang
Keperawatan yang diketahui oleh kepala ruangan, dengan menyiapkan
dokumen sebagai berikut:
 Daftar rincian kewenangan klinis
 White paper (buku putih)
 Form pengajuan kredensialing
 Loog book kompetensi
 Dokumen bukti pendukung
2. Kepala bidang keperawatan menyerahkan dokumen tersebut kepada ketua
komite keperawatan
3. Ketua Komite Keperawatan menugaskan kepada Sub Komite Kredensial
untuk melakukan kredensialing kepada perawat/bidan yang bersangkutan
4. Sub komite kredensial melakukan proses kredensialing kepada
perawat/bidan yang bersangkutan dengan melakukan verifikasi dokumen.
5. Sub komite kredensial berkoordinasi dengan mitra bestari untuk melakukan
asesmen.
6. Sub komite kredensial dan mitra bestari memberikan rekomendasi hasil
kredensial kepada Ketua Komite Keperawatan, dengan hasil kredensial
berisi rekomendasi setuju dan tidak setuju
a. Apabila dalam rekomendasi Sub Komite Kredensial tidak
menyetujui, maka:
 Panitia Kredensail memberikan feedback kepada perawat
yang bersangkutan tentang hal-hal apa yang menjadikan
 12

tidak disetujui
 Perawat berhak mengajukan keberatan/banding atas
rekomendasi yang dikeluarkan oleh Panitia Kredensial.
 Panitia Kredensial melakukan kredensial ulang
b. Apabila dalam rekomendasi Panitia Kredensial disetujui, maka
Ketua Komite Keperawatan mengajukan surat rekomendasi kepada
Direktur UPTD RSUD Kotamobagu untuk dibuatkan Surat
Penugasan Kerja Klinis (SPKK)
7. Direktur menandatangani Surat Penugasan Kerja Klinis (SPKK) untuk
perawat/bidan yang bersangkutan
8. Bidang keperawatan membuat penugasan kerja untuk perawat/bidan sesuai
dengan area praktik/kerja.
UNIT TERAKIT 1. Bidang Keperawatan
2. Komite Keperawatan
3. Kasubag Umum (Kepegawaian)