Pangkalan Bun, Agustus 2022

Kepada Yth,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Profesional Lain
Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini Saya mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan

Rincian Kewenangan Klinis sebagai _______________ di RSUD Sultan Imanuddin
Pangkalan Bun dengan data sebagai berikut:

A. IDENTITAS
Nama Lengkap & Gelar :
Tempat /Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Ponsel :
Email :

B. DATA PENDIDIKAN
Institusi Pendidikan :
Jurusan/Program :
Nomor Ijazah :
Tanggal Lulus :
Nomor STR :
Nomor SIP :

C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja :
Jabatan :
Masa Kerja :

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

Kredensial
Re-Kredensial
Pemulihan Kewenangan

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan Kredensialing sebelumnya? Jika ya,
tuliskan kapan dilakukannya kredensialing terakhir
Ya Tidak
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan
kewenangan klinis
Anda? Jika ya ,tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor
surat penugasan klinis
Ya Tidak
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak

Jika ya,tuliskan kapan hal tesebut terjadi.....................

F. PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESIONAL BERKELANJUTAN YANG ANDA IKUTI DALAM 3 TAHUN TERAKHIR.

No. Nama Pengembangan Profesional Institusi Waktu dan Jumlah Jam SKP Bukti Fisik
Penyelenggara Pelajaran (No. sertifikat)
G. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini
adalah benar adanya. Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang
tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai
aturan hukum yang berlaku

Mengetahui, Pangkalan Bun, Agustus 2022

Sub Kredensial Tenaga Kesehatan
Lain

Nama Lengkap & Gelar Nama Lengkap & Gelar

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di

ucapkan terima kasih

Pemohon

( ___________________________ )