KOMITE KEPERAWATAN

LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama pemohon :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :

Telepon :
Email :

B. DATA PENDIDIKAN
Institusi pendidikan :
Jurusan/program :
Nomor ijazah ;
Tanggal lulus :
No STR :
Tanggal berlaku :
No SIPP :
Tanggal berlaku :

C. DATA PEKERJAAN
Unit kerja :
Jabatan :
Level kompetensi : PK I/ PK II/ PK III/ PK IV/ PK V

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

( berikan tanda √ )
□ Kredensial
□ Rekredensial
□ Pemulihan kewenangan

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah Anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
□ Ya □ Tidak
 KOMITE KEPERAWATAN

…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

b. Apakah Anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
Anda ? jika Ya tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.
□ Ya □ Tidak
………………………………………………………………………………………….
c. Apakah kewenangan klinis Anda pernah
 Dikurangi □ Ya □ Tidak
 Dibekukan □ Ya □ tidak
 Dicabut □ Ya □ Tidak

Jika Ya tuliskan kapan hal tersebut terjadi …………………………………………….

F. PROGRAM PENGEMBANGAN BERKELANJUTAN.

Pelatihan yang diikuti dalam 3 tahun terakhir dan ada keterkaitannya dengan kewenangan
klinis yang diajukan

Nama pelatihan Institusi Waktu & SKP Kompetensi yg Bukti

penyelenggara berapa lama telah dicapai

G. PERNYATAAN,
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku

Tanda tangan :

Nama jelas :

Tanggal : / /