CURICULUM VITAE

KREDENSIALING PERAWAT
1. IDENTITAS PERAWAT
a. Nama pemohon :
b. Tempat/ tanggal lahir :
c. Jenis kelamin :
d. Alamat :
e. Telepon
f. E-mail :
2. DATA PENDIDIKAN
a. Institusi pendidikan :
b. Jurusan/ program :
c. Nomor Ijasah :
d. Tanggal lulus :
3. DATA PEKERJAAN
a. Unit kerja :
b. Jabatan :
c. Lama Bekerja :
d. Level kompetensi : PK I / PK II / PK III / PK IV
4. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN
 Kredensial
 Re kredensial
 Pemulihan kewenangan
5. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
□ Ya □ Tidak
………………………………………………………………………………………………………………………………….
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik
□ Ya □ Tidak
………………………………………………………………………………………………………………………………..
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah:
 Dikurangi □ Ya □ Tidak
  Dibekukan □ Ya □ Tidak
 Dicabut □ Ya □ Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi
………………………………………………………………………………………
6. Tuliskan program pengembangan professional bagi perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun
terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan
Jenis Pelatihan Institusi Tahun Bukti
Penyelenggara

7. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segalan konsekuensi sesuai dengan aturan yang berlaku
a. Tanda tangan :……………………………
b. Nama jelas : ……………………………………..
c. Tanggal :……………. / …………………../ ………………………… (tanggal bulan tahun)