PT.

ATI SRI SUBEKTI HARAPAN SEHAT

RUMAH SAKIT HARAPAN SEHAT SLAWI
Jl. Raya Gatot Subroto Slawi Tegal Jawa Tengah. Telp. (0283) 4563611

FORMULIR KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAINNYA

( TENAGA PEREKAM MEDIS )

A. IDENTITAS ……
Nama Pemohon :
TTL :
N I K /NIP :
Alamat :
Telepon / HP :
Email :
B. STATUS REGISTRASI
Nama Institusi Pendidikan :
Nomor Ijazah :
Tahun Lulus :
Kualifikasi Pendidikan :
Jabatan :
STR :
Masa Berlaku :
SIP/SIK :
Masa Berlaku :
C. STATUS KREDENSIAL YANG DI USULKAN
a. Awal
b. Kenaikan Jabatan
c. Kewenangan Berlaku
d. ........................................

Dilingkari a, b, c, d, sesuai dengan yang diusulkan

D. PERSYARATAN KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah di kredensial sebelumnya ? tuliskan kapan di kredensial terakhir
a. Ya b. Tidak kredensial terakhir.....
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjadi kewenangan anda mengerjakan
tugas ?
a. Ya b. Tidak

3. Apakah kewenangan klinis anda pernah

a. Dikurangi b. Dibekukan c. Dicabut d. Tidak

4. Apakah anda terlibat dalam persidangan perdata maupun pidana terkait kewenangan klinis yang
anda miliki ?
a. Ya b. Tidak

Jika Ya, kapan............

5. Tuliskan program pengembangan profesi/Pelatihan yang anda ikuti

Tahun Bukti Nomor Institusi Jenis kegiatan

Kegiatan
Sertifikat Penyelenggara

Kegiatan
E. PERNYATAAN
saya menyatakan bahwa segala sesuatu hal yang saya tulis di dalam dokumen ini adalah
benar. Apabila dikemudian hari terbukti hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Nama Jelas : ..........................

Tanda tangan : ..........................

Tanggal : ....... ................... 20....

 PT. ATI SRI SUBEKTI HARAPAN SEHAT
RUMAH SAKIT HARAPAN SEHAT SLAWI
Jl. Raya Gatot Subroto Slawi Tegal Jawa Tengah. Telp. (0283) 4563611

PROSES KREDENSIALING UNTUK TENAGA KESEHATAN LAINNYA

(TENAGA PEREKAM MEDIS)

A. IDENTITAS
Nama Lengkap :
Nama Panggil :
TTL :
N I K/NIP :
Alamat :
Unit Kerja :

B. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS YANG DIAJUKAN

Untuk tenaga yg mengajukan Untuk Tim Kredensial

1. Lakukan telaah pada setiap kategori
kewenangan yang diajukan, dan
diberikan pada tanda “√” pada kolom
pengajuan, dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Angka 1: diajukan karena
kompetensi penuh
b. Angka 2: diajukan dengan
supervisi
c. Angka 3: tidak diajukan karena
kuranga keahlian
d. Angka 4: tidak diajukan karena
keterbatasan fasilitas
2. Tulis “X” pada kewenangan yang
tidak diajukan
3. Berkas ditanda tangani
1.   Lakukan telaah pada setiap
kategori kewenangan yang
diajukan, dan diberikan pada
tanda “√” pada kolom rekomendasi,
dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Angka 1: diajukan karena
kompetensi penuh
b. Angka 2: diajukan dengan supervisi
c. Angka 3: tidak diajukan karena
kurang keahlian
d. Angka 4: tidak diajukan karena
keterbatasan fasilitas
2. Berkas ditandatangani oleh tim
Kredensial RS Harapan Sehat Slawi
No Kompetensi Pengajuan Rekomendasi

1 2 3 4 1 2 3 4

1 Menentukan nomor kode diagnosis

pasien sesuai petunjuk dan peraturan
pada pedoman buku ICD yang berlaku
2 Mengumpulkan kode diagnosis pasien
untuk memenuhi sistem pengolahan,
penyimpanan data pelaporan untuk
kebutuhan analisis
3 Mengklasifikasikan data kode
diagnosis yang akurat bagi kepentingan
informasi morbiditas dari sistem
pelaporan morbiditas yang diharuskan
4 Menyajikan informasi morbiditas
dengan akurat dan tepat waktu bagi
kepentingan monitoring KLB
epidemiologi dan lainnya
5 Mengelola indeks penyakit dan
tindakan guna kepentingan laporan
medis dan statistik serta permintaan
informasi pasien secara cepat dan
terperinci
6 Mengembangkan dan
mengimplementasikan petunjuk
standar koding
7 Memfasilitasi pelepasan informasi
kesehatan kepada pasien maupun
pihak ketiga
8 Menyiapkan informasi pasien kepada
pihak yang berhak
9 Menjaga keamanan alur permintaan
informasi kesehatan pasien
10 Memelihara kerahasiaan informasi
pasien
11 Membuat pedoman training, peraturan
dan prosedur yang terkait dengan
informasi pelayanan pasien
12 Meregistrasi atas semua kunjungan
yang ada difasilitas kesehatan
(registrasi pendaftaran pasien rawat
jalan dan rawat inap)
13 Memberikan nomor rekam medis
secara berurutan dan sistematis
berdasarkan sistem yang digunakan
(penomoran seri, unit, seri unit)
No Kompetensi Pengajuan Rekomendasi

1 2 3 4 1 2 3 4

14 Menulis nama pasien dengan baik dan

benar sesuai dengan sistem yang
digunakan
15 Membuat indeks pasien (kartu atau
media lainnya)
16 Menyusun (assembling) rekam medis
dengan baik dan benar berdasarkan sop
yang ada
17 Menganalisis rekam medis secara
kuantitatif dengan tepat meliputi
a. Kebenaran identifikasi
b. Adanya laporan-laporan yang
penting
c. Pendokumentasian yang baik
18 Menganalisis rekam medis secara
kualitatif guna konsistensi isi dan mutu
rekam medis
19 Menyimpan/menjajarkan rekam medis
berdasarkan sistem yang gunakan
(straight numerical, middle digit, dan
terminal digit filling system)
20 Mengambil kembali (retrieval) dengan
cepat rekam medis yang diperlukan
untuk memenuhi kebutuhan asuhan
pasien dan berbagai kebutuhan lainnya
21 Melakukan penyusutan (retensi) rekam
medis berdasarkan peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku
22 Mendiskusikan formulir rekam medis

23 Melakukan penilaian dan memberikan

solusi terhadap sistem komputerisasi
pelayanan MIK/RM
24 Mempersiapkan pelaporan untuk badan
akreditasi, lisensi dan sertifikasi dalam
memenuhi standar akreditasi dan
kebijakan yang terkait dengan perekam
medis
25 Memonitoring kebijakan dan prosedur
agar tetap relevan dengan manajemen
data klinis
26 Meningkatkan kualitas data klinis
dalam proses menjaga mutu MIK/
rekam medis
 No Kompetensi Pengajuan Rekomendasi

1 2 3 4 1 2 3 4

27 Mengidentifasi informasi yang

dibutuhkan sebagai dasar pengambilan
keputusan
28 Mendesain formulir untuk tahap
pengumpulan data kesehatan
29 Mengelola data dan penyusutan
laporan efisiensi pelayanan pada sarana
pelayanan kesehatan
30 Melakukan analisis stastistik sederhana

31 Menggunakan aplikasi komputer untuk

pengumpulan, pengolahan dan
penyajian informasi kesehatan
32 Mengumpulkan dan menganalisa data
untuk (kebutuhan khusus)proyek riset
klinis
33 Mengelola kualitas data disarana
yankes
34 Memprediksi kebutuhan informasi dan
teknik dalam sistem pelayanan
kesehatan dimasa yang akan datang
35 Melaksanakan rencana strategis, goal
dan objektif untuk area tanggung
jawabnya
36 Merencanakan kebutuhan sarana dan
prasarana unit kerja MIK/RM untuk
memenuhi kebutuhan kerja

Tanggal Yang mengajukan : Tandatangan

…..................  …......................................................... …......................... 
Tanggal Tim Kredensial Tandatangan
…...................  1. …..........................................................  1.
2. …...................................….................. 2.  
3. ….....................................…..................  3.
4. ............................................................... 4.
 PT. ATI SRI SUBEKTI HARAPAN SEHAT
RUMAH SAKIT HARAPAN SEHAT SLAWI
Jl. Raya Gatot Subroto Slawi Tegal Jawa Tengah. Telp. (0283) 4563611

C. REKOMENDASI
Penanggung Jawab Tenaga Kesehatan Lainnya
Nama :……………………………………………………………………………
Tanda Tangan :…………………………………………………………………………….
Tanggal :…………………………………………………………………………….

D. PERSETUJUAN
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

Nama : .........................................

Tanda Tangan : .........................................

Tanggal : ...........................................
 PT. ATI SRI SUBEKTI HARAPAN SEHAT
RUMAH SAKIT HARAPAN SEHAT SLAWI
Jl. Raya Gatot Subroto Slawi Tegal Jawa Tengah. Telp. (0283) 4563611

ADMINISTRASI KREDENSIAL / REKREDENSIAL .........

NAMA PEMOHON :
UNIT :

NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI ADA TIDAK KET

ADA

1 Form kredensial

2 Rincian kewenangan klinis

3 Fc ijazah terakhir

4 Fc sertifikat kompetensi

5 Fc STR yang berlaku

6 Fc sertifikat pelatihan

7 SK pengangkatan

8 Fc SIP / SIK yang berlaku

9 Photo ukuran 3x4 latar merah

TIM KREDENSIAL