SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama Pemohon : Abdul Latif, S.Kep.,Ners

Tanggal lahir : 28/Februari1993 ( tanggal/bulan/tahun )
Alamat : Jl.Piranha 1 Kel.Bukit tunggal Kec. Jekan Raya
Palangka Raya, Kalimantan Tengah
Telepon : HP : 0895-3138-8838
Email : abdlatiif@gmail.com

B. STATUS REGISTRASI
Nomor Ijazah
Nama Institusi Pendidikan
Tanggal lulus
Kualifikasi Pendidikan
perlu ) Perjenjangan karir
perlu ) No.Sertifikat Kompetensi
Masa berlaku sampai
: 1138/03/IJ/STIKES-SM/VII/2018
: STIKES SARI MULIA BANJARMASIN
: 27 Agustus 2018
: D3 / D4 / Profesi ( coret yang tidak
: BP I (0/I/II/III/IV/V) ( coret yang tidak
: 1130771490120180013
: 28/Februari/2024 ( tanggal/bulan/tahun )

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN ( berikan cek list pada salah satu kotak )

 Kredensial
 Re Kredensial
 Pemulihan kewenangan

D. PRASYARAT KREDENSIALING
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya, tuliskan
kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
 Ya  Tidak
……………………………………………………………………………………………
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda?
Jika Ya
tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.
 Ya  Tidak
……………………………………………………………………………………………
c. Apakah kewenangan anda pernah :
Dikurangi  Ya  Tidak
Dibekukan  Ya  Tidak
Dicabut  Ya  Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
……………………………………………………………………………………………
 d. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana
terkait kewenangan klinis yang anda miliki ? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut
terjadi.
 Ya  Tidak
……………………………………………………………………………………………

e. Tuliskan program pengembanganan professional berkelanjutan ( CPD ) bagi

perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir.

Tahun Bukti Institusi Jenis

Kegiatan (NomorSertifikat/SuratTugas/SK) Penyelenggara/Kegiatan Kegiatan

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar
adanya.Apabila dikemudian hari terbukti ada yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Palangka Raya, 21 November 2022

Kepala ruangan Pemohon

(Gratia Sofia Novena, Str. Keb) ( )

 PROSES KREDENSIALING

A. Identitas Perawat
Nama Perawat : Abdul Latif, S.Kep.,Ners
Kualifikasi : BP II (I/II/III/IV/V)
Tanggal : ………………………………………………

B. Identitas Tim Kredensialing

NO Nama Kualifikasi khusus / Jabatan Bidang keahlian

C. Daftar Kewenangan klinik yang diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan
kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan
klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di Rumah Sakit
Permata Hati dengan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga
yang terganggu karena sakit.

Proses kredensial perawat jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria :
1. Kompeten
2. Belum Kompeten

Selanjutnya Tim kredensial/Mitra Bestari melakukan kredensial memberikan centang (√)

pada kolom Kompeten dan Tidak Kompeten sesuai dengan rincian yang di ajukan.
1. Kognitif menggambarkan pengetahuan dan pemahaman tentang kompetensi tersebut.
2. Afektif menggambarkan nilai, sikap, minat, semangat dan perasaan perawat/bidan
terhadap pasien menyangkut kompetensi tersebut.
3. Skill menggambarkan keterampilan klinis perawat menyangkut kompetensi tersebut.

Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis ( CP ) dengan

kriteria : K: Kompeten

BK : Belum Kompeten

Kewenangan klinis bidan praktisi : O/I/II/III/IV/V

Untuk keahlian perawat/bidan : ………………………….

NO Proses kredensialing
Rincian kewenangan klinis Yang KOGNITIF EFEKTIF SKILL
diminta
K BK K BK K BK
1 Melakukan pemeriksaan kehamilan
fisiologis
2 Melakukan Imunisasi tetanus toksoid
3 Memberikan asuhan pada ibu hamil dengan
anemia
4 Melakukan asuhan kegawat daruratan kasus
perdarahan kehamilan
5 Melakukan pencegahan infeksi
6 Memberikan asuhan kala I persalinan
7 Memberikan asuhan kala II persalinan
8 Memberikan asuhan kala III persalinan
9 Melakukan penjahitan rupture jalan lahir
10 Melakukan asuhan pada bayi baru lahir
11 Memberikan Asuhan kala IV persalinan
12 Memberikan asuhan masa nifas
13 Melakukan Asuhan kegawat daruratan
kasus perdarahan post partum
14 Memberikan Imunisasi dasar
15 Melakukan pelayanan kontrasepsi suntik
16 KIE & Konsling

Ringkasan oleh ketua tim kredensial / mitra bestari :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
D. Rekomendasi

Rekomendasi : Tim kredensial / Mitra Bestari :

…………………………………………… Nama Tanda tangan
… 1……………… 1…………………
…………………………………………… 2……………… 2…………………
… 3……………… 3…………………
……………………………………………
…
Catatan : Bidan Praktisi
…………………………………………… Nama : ……………………
…
…………………………………………… Tanda tangan : ……………………
…
……………………………………………
…
Tanggal : ………/………/………

E. Persetujuan

Ketua Sub Komite Kredensial

Nama : ………………………………………

Tanda tangan : ………………………………………

Tanggal : …………………………………...