BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn. R DI RUANG ICU

RSUD DR.H.MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Nama : Tn. R
Usia : 20 tahun
Alamat : Jln. Brangas Barat
No. Register : 38.xx.xx
Kriteria Klien :-
Tanggal MRS : 17 maret 2018
Tanggal Pengkajian : 21 maret 2018

I. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Klien mengalami penurunan kesadaran dan sesak napas
2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Dari hasil pengkajian tanggal 21-03-2018 Rabu di dapatkan hasil klien
mengalami penurunan kesadaran , data yang di dapatkan dari rekam
medis klien awalnya masuk ruang ICU ansari saleh tanggal 18-03-2018
minggu jam 08.15 wita dengan kesadaran kompesmentis dengan GCS
E4 V5 M6 . Lalu setelah 2 hari perawatan di ICU klien mengalami
penurunan kesadaran menjadi samnolen. Klien mengalami penurunan
kesadaran ± 1 hari , demam turun naik, mengalami kelemahan pada
bagian ekstremitas bawah dan ekstremitas atas sebelah kanan sebelum
klien di bawa oleh keluarga ke UGD pada hari sabtu tanggal 17-03-2018
jam 08.15 wita dan disarankan oleh dokter untuk di rawat di ruang ICU
sampai sekarang untuk dapat di observasi secara teratur.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah masuk
rumah sakit dan ini pertama kalinya klien masuk rumah sakit dengan
penyakit yang di deritanya.

29
 c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa di keluarga tidak ada yang menderita
penyakit seperti klien atau pun yang menjalani pengobatan 6 bulan yang
di laksanakan oleh pemerintah. Keluarga juga mengatakan di
keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau pun
penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi dan penyakit Jantung

d. Diagnosa Medis
Diangnosa Medis Pada Tn. R Yaitu Meningitis

3. Secondary Survey
a. B1 (Breath)
Inspeksi :
Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri , ekspensi dinding dada
simetris, menggunakan pernapasan cuping hidung , otot bantu
pernapasan (+), pernapasan 36 x/menit, klien terpasang O2 dengan
nasal kanul 4 lpm.
Palpasi :
Ekspansi dinding dada simetris, taktil premitus sama antara kanan dan
kiri, tidak ada benjolan atau pun nyeri tekan.
Perkusi :
Terdengar bunyi sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi :
Suara napas vesikuler dan tidak terdapat suara napas tambahan

b. B2 (Blood)
Inspeksi :
Tidak terlihat Iktus Kordis, tidak ada sianosis, tidak ada ikterik
Palpasi :
Iktus kordis teraba di ics 5 dan CRT kembali dalam < 2 detik
Perkusi :
-
Auskultasi :
S1 & S2 Tunggal, tidak ada bunyi tambahan
TTV : Tekanan Darah : / mmHg

30
 Nadi : x/menit
Respirasi : x/menit
Temperatur : 38,3° C
SPO2 : %

c. B3 (Brain)
Pada pengkajian pada bagian kepala, bentuk kepala simetris, keadaan
kulit kepala bersih, kelopak mata tampak bersih, konjungtiva tidak
anemis, pada hidung sebelah kiri terpasang NGT, bibir tampak kering
dan mulut tampak bersih, nafas tercium kurang sedap, masing masing
fungsi tidak terkaji karena penurunan kesadaran , Tingkat Kesadaran :
Samnolen, GCS : E3 V2 M3

d. B4 (Bowel)
Pada abdomen auskultasi bising usus 10 x/menit, tidak ada asites pada
pemeriksaan kulit, kulit tampang kering, turgor kulit kembali < 2 detik,
tidak ada sianosis, tidak ikterik, kulit teraba hangat. Saat di RS klien
makan melalui selang NGT dengan di berikan entramix 200 cc. Klien
terpasang popok untuk BAB.

e. B5 (Bladder)
Klien terpasang kateter, warna urin kuning, Input lebih banyak dari pada
output. Input 373cc & output 310cc.

f. B6 (Bone)
Klien tampak berbaring ditempat tidur, ada keterbatasan gerak, tidak
ada trauma, pada bagian ektemitas bawah mengalami kelemahan,pada
ekstremitas atas terpasang infus dan tidak ada kelainan tulang atau
sendi, akral teraba hangat, petting edema (-), CRT kembali < 2 detik
S D Ket:
2222 2222 0: tidak ada kontraksi dan tidak ada gerakan
1: Ada kontraksi namun tidak ada gerakan
1111 1111 2: Ada kontraksi dan gerakan namun tidak
bisa menahan gravitasi
3: Mampu melawan gravitasi

31
4. Mampu menahan dengan tahanan ringan
5: Mampu menahan tahanan maksimal

32
 4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan pada laboratorium pada tanggal 17.03.2018
No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan
1 Hgb 11,7
2 Plt 189
3 Wbc 7,56
4 Kalium 4,1
5 Natrium 128
6 Chlorida 101
7 Blood Glucose Random 119
8 Blood Urea 47,7
9 Craetinin 1,1
10 Aspartet Transminase 31
11 Alanin Transminase 21
GPT
Pemeriksaan pada laboratorium pada tanggal 19.03.2018
No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan
1 Kalium 3,7
2 Natrium 158 Hasil
3 Chlorida 123 Foto
4 Albumin 3,0
Thorak Pada Tanggal 18.03.2018
Kesimpulan :
TB Paru Minimal Lession

MSCT Kepala Kontras Pada Tanggal 20.03.2018

Kesimpulan :
Meningis dengan Hidrocephalus communicans infark subakut thalamus
sinistra

5. Terapi Farmakologi

33
 Cara
Nama
No Dosis Pemb Komposisi Golongan Indikasi Kontaindikasi Efek Samping
Obat
erian
1. Dexamet 2x2gram Injeksi
hasone . IV

2. Meticobal 2x2 amp Injeksi Vit C 50 mg Vitamin Sariawan Hipersensivita Pusing

amin . IV Menyamarkan s terhadap Fatique
kerutan komponen Sakit kepala
Mencengah dalam sediaan
proses
pembentukan
frekel

3. Ranitidin 2x50gra Oral Tranexamid Antifibronol Menghentikan Wanita hamil, Diare, mual,
e m acid 500 itik pendarahan dan menyusui, badan terasa
mg/5ml gangguan lemah
ginjal,
gangguan
pembekuan
darah
4 ceptriaxo 2x 2 g Injeksi Ceftriaxone Infeksi, Hipersensitivit Mual, muntah,
ne IV NA 1 g Antibiotik meningitis, as nyeri perut
pnemonia, ceptriakxone
gonoria, infeksi
kulit
5 Levufloak 750 Inf
cin gram/24
jam drip

6 Antrain 3x1 Injeksi Natriummet analgetik. Rasa nyeri Hipersensitivit Ruam pada
gram IV amitol 500 hebat. Seperti as atau alergi kulit, cepat
mg px yang baru terhadap lelah hipotermi
menjalani op metamizor
dan nyeri Wanita hamil
kronis.l dan menyusui

34
I. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds: Ketidakefektifan pola
napas
Do:
 Keadaan umum klien
tampak lemah dan tidak
sadarkan diri
 Klien tampak sesak
 Terdapat otot-otot bantu
pernapasan
 Terdapat pernapasan
cuping hidung
 Pernapasan dalam dan
dangkal
 Terpasang O2 dengan
nasal kanul 5 lpm
 RR :
 Spo2:
DS : Ketidakseimbangan
DO : Nutrisi Kurang dari
 Keadaan umum klien Kebutuhan tubuh
tampak lemah dan tidak
sadarkan diri.
 Terpasang NGT
 Klien makan dengan
diet yang diberikan yaitu
entramik 200cc
 Badan klien tampak
kurus

35
 DS : Gangguan Pertukaran
DO : Gas

Ds : Gangguan
Do : thermoregulasi

II. Prioritas masalah

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan
2. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan tubuh berhubungan
dengan
3. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan
4. Gangguan thermoregulasi berhubungan dengan

36
 No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 a. Monitor Pernapasan
napas berhubungan menit diharapkan pola napas tidak efektif dapat teratasi 1. Monitor kecepatan,irama,
dengan dengan kriteria hasil: kedalaman dan kesulitan
a. Status Pernapasan bernapas
No Indikator IR ER 2. Catat pergerakan dinding dada
1 Penggunaan Otot-otot Bantu 2 4 dan catat ketidaksemitrisan dan
Pernapasan penggunaan otot-otot bantu
2 Retrasksi dinding dada 2 3 pernapasan
3 Gangguan Kesadaran 2 4 3. Monitor perubahan pad saturasi
4 Demam 3 5 oksigen

KET: b. Terapi Oksigen

1. Sangat Berat 4. Monitor aliran oksigen

2. Berat 5. Monitor efektifitas oksigen

3. Cukup 6. Monitor peralatan oksigen agar

4. Ringin tidak mengganggu jalan napas

5. Tidak Ada c. Monitor vital sign
7. Monitor tekanan darah,nadi,RR
8. Monitor warna kulit,suhu dan
kelembapan
9. Monitor irama dan laju

37
 pernapasan
2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 a. Bantuan Peningkatan BB
Nutrisi kurang dari jam diharapkan nutrisi klien menjadi seimbang dengan 1. Diskusikan penyebab
kebutuhan tubuh kriteria hasil: kemungkinan berat badan
berhubungan dengan b. Status nutrisi berkurang
ketidakmampuan No Indikator IR ER 2. Monitor asupan makanan/ kalori
mengabsorbsi 1 Asupan Gizi 1 4 setiap hari
makanan 2 Asupan Makanan 1 4 3. Kaji makanan yang disukai
3 Resiko BB menurun 1 4 b. Terapi Nutrisi
4 Asupan cairan 1 4 4. Monitor intake makanan/cairan

KET: dan hitung masukan kalori

1. Sangat Berat perhari sesuai kebutuhan tubuh

2. Berat 5. Monitor intruksi diet yang sesuai

3. Cukup untuk memenuhi kebutuhan

4. Ringin nutrisi klien

5. Tidak Ada 6. Berikan Nutrisi yang dibutuhkan
sesuai batas diet yang di
anjurkan

c. Manajemen gangguan makanan

7. Monitor prilaku klien yang
berhubungan dengan pola

38
 makan, penambahan dan
penurunan berat badan
8. Dorong klien untuk memonitor
sendiri asupan makanan harian
9. Monitor berat badan klien sesuai
secara rutin

3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 a. Manajemen jalan napas
Pertukaran Gas jam diharapkan Gangguan Pertukaran Gas dengan 1. Posisikan pasien untuk
kriteria hasil: mengurangi sesak dan
c.Status Pernapasan : Pertukaran Gas meminimalkan ventilasi
No Indikator IR ER 2. Monitor status pernapasan dan
1 Saturasi oksigen 2 4 oksigenasi sebagaimana
2 Sianosis 2 4 mestinya.
3 Gangguan kesadaran 2 4 b. Terapi Oksigen
4 Sesak saat beraktivitas 2 4 3. Monitor aliran oksigen

KET: 4. Monitor efektifitas oksigen

1. Sangat Berat 5. Monitor peralatan oksigen agar

2. Berat tidak mengganggu jalan napas

3. Cukup d. Monitor vital sign

4. Ringin 6. Monitor tekanan darah,nadi,RR

5. Tidak Ada 7. Monitor warna kulit,suhu dan

39
 kelembapan
8. Monitor irama dan laju
pernapasan

4 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x60 a. Pengaturan Suhu

termoregulasi menit diharapkan Gangguan termoregulasi dengan 1. Monitor suhu paling tidak setiap
kriteria hasil: 2 jam
a. termoregulasi 2. Monitor suhu dan warna kulit
No Indikator IR ER 3. Monitor dan laporkan adanya
1 Peningkatan suhu kulit 3 5 tanda dan gejala hipotermia dan
2 Hipertermi 3 5 hipertermia
3 Perubahan warna kulit 3 5 4. Gunakan selimut yang
KET: menyerap keringat untuk
1. Sangat Berat menurunkan suhu tubuh
2. Berat 5. Sesuaikan suhu lingkungan
3. Cukup untuk kebutuhan pasien
4. Ringin 6. Berikan pengobatan antiperitik
5. Tidak Ada sesuai dengan kebutuhan
pasien.

40
III. Implementasi Keperawatan
No Hari / Tanggal No Diagnosa Implementasi Keperawatan Paraf

I
1 Senin, 29
Januari 2018

II
2 Senin, 29
januari 2018

III
3. Senin, 29
januari 2018

41
 IV
4 Senin, 29
januari 2018

42
 Diagnosa Evaluasi
No Hari/Tanggal Pukul Paraf
Keperawatan (SOAP)

I
1. Senin, 19 Maret S:
2018
O:
keadaan umum klien tampak lemah dan tidak sadarkan diri,
klien tampak sesak, terdapat otot bantu pernafasan,
terdapat pernafasan cuping hidung, terpasang O2 dengan
nasal kanul 5 Lpm, tampak perafasan dalam dan dangkal.
RR : 62 x/menit, SpO2 95% dengan oksigen

A:
Masalah belum teratasi
No Indikator IR ER
1 Penggunaan otot-otot bantu pernafasan 2 4
2 Retraksi dinding dada 2 3
3 Pernafasan cuping hidung 2 4
4 Gangguan ekspirasi 3 5

P:
Intevensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,7,8,9

43
No Hari/Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAP)

II
S:

O:
Keadaan umum klien tampak lemah dan tidak sadarkan diri,
terpasang NGT, Klien makan dengan diet yang diberikan
yaitu entramik 200 cc,klien tampak kurus

A:
Masalah belum teratasi
No Indikator IR ER
1 Asupan gizi 1 4
2 Asupan makanan 1 4
3 Resiko penurunan BB 1 4

P:
Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,7,8,9

44
No Hari/Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAP)

III
S:-

O:
keadaan umum klien tampak lemah dan tidak sadarkan diri,

A:
Masalah belum teratasi
No Indikator IR ER
1 Saturasi oksigen 2 4
2 Sianosis 2 3
3 Gangguan kesadaran 2 4

P:
Intervensi lanjutkan 1,2,3,4,5,6,7,8

45
No Hari/Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAP)

IV
S:
keluarga klien mengatakan klien demam

O:
keadaan umum klien tampak lemah dan tidak sadarkan diri,
S : 38,3° C

A:
Masalah belum teratasi
No Indikator IR ER
1 Peningkatan suhu kulit 3 5
2 Hipertermi 3 5
3 Perubahan warna kulit 3 5

P:
Intervensi lanjutkan 1,2,3,4,5,6

46
No Hari/Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAPIE)

I
2. Selasa, 20 Maret S:
2018
O:
keadaan umum klien tampak lemah dan gelisah, klien
tampak sesak, terdapat otot bantu pernafasan, terdapat
pernafasan cuping hidung, terpasang O2 dengan nasal
kanul 4 Lpm, tampak perafasan dalam dan dangkal.
RR : 62 x/menit, SpO2 95% dengan oksigen

A:
Masalah belum teratasi
No Indikator IR ER
1 Penggunaan otot-otot bantu pernafasan 2 4
2 Retraksi dinding dada 2 3
3 Pernafasan cuping hidung 2 4
4 Gangguan ekspirasi 3 5

P:
Intervensi lanjutkan

I:
1. Monitor respirasi dan kedalaman bernafas RR : 62
x/m
2. Mencatat pergerakan dada dan penggunaan otot
bantu
3. Memonitor perubahan pada bagian saturasi oksigen
95%
4. Memonitor pemberian O2 nasal kanul 4 Lpm
5. Memonitor tanda-tanda vital TD, R, N, S

E: Klien masih merasa sesak

47
No Hari/Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAPIE)

II
S:

O:
Keadaan umum klien tampak lemah dan tidak sadarkan diri,
terpasang NGT, Klien makan dengan diet yang diberikan
yaitu entramik 200 cc,klien tampak kurus

A:
Masalah belum teratasi
No Indikator IR ER
1 Asupan gizi 1 4
2 Asupan makanan 1 4
3 Resiko penurunan BB 1 4

P:
Intervensi dilanjutkan

I:
1. Monitor asupan makanan
2. Memberikan nutrisi yang dibutuhkan klien
3. Monitor intake makanan/cairan dan hitung masukan
kalori perhari sesuai kebutuhan tubuh
4. Monitor intruksi diet yang sesuai untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi klien
5. Berikan Nutrisi yang dibutuhkan sesuai batas diet yang
di anjurkan
E:
Klien masih tidak sadarkan diri dan terpasang NTG

48
No Hari/Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAPIE)

III
S:-

O:
keadaan umum klien tampak lemah dan tidak sadarkan diri,

A:
Masalah belum teratasi
No Indikator IR ER
1 Saturasi oksigen 2 4
2 Sianosis 2 3
3 Gangguan kesadaran 2 4

P:
Intervensi lanjutkan

I:
1. Memposisikan klien untuk mengurangi sesak dan
meminimalkan ventilasi
2. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi
sebagaimana mestinya
3. Memonitor TTV

E: Klien masih sesak nafas dan tidak sadarkan diri

49
No Hari/Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAPIE)

IV
S:

O:
keadaan umum klien tampak lemah dan tidak sadarkan diri,
S : 38,3° C

A:
Masalah belum teratasi
No Indikator IR ER
1 Peningkatan suhu kulit 3 5
2 Hipertermi 3 5
3 Perubahan warna kulit 3 5

P:
Intervensi lanjutkan

I:
1. Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam
2. Monitor suhu dan warna kulit
3. Sesuaikan suhu lingkungan untuk kebutuhan pasien
4. Berikan pengobatan antiperitik sesuai dengan kebutuhan
pasien.

E: Klien Masih Merasakan nya

50
51
No Hari/Tanggal Pukul Diagnosa Keperawatan Evaluasi
(SOAPIE)

I
2. Rabu, 21 Maret S:
2018
O:
keadaan umum klien tampak lemah dan gelisah, klien tampak
sesak, terdapat otot bantu pernafasan, terdapat pernafasan cuping
hidung, terpasang O2 dengan nasal kanul 4 Lpm, tampak
perafasan dalam dan dangkal.
RR : 62 x/menit, SpO2 95% dengan oksigen

A:
Masalah belum teratasi
No Indikator IR ER
1 Penggunaan otot-otot bantu pernafasan 2 4
2 Retraksi dinding dada 2 3
3 Pernafasan cuping hidung 2 4
4 Gangguan ekspirasi 3 5

P:
Intervensi lanjutkan

I:
1. Monitor respirasi dan kedalaman bernafas RR : 62 x/m
2. Mencatat pergerakan dada dan penggunaan otot bantu
3. Memonitor perubahan pada bagian saturasi oksigen 95%
4. Memonitor pemberian O2 nasal kanul 4 Lpm
5. Memonitor tanda-tanda vital TD, R, N, S

E: Klien masih sesak nafas

52
No Hari/Tanggal Pukul Diagnosa Keperawatan Evaluasi
(SOAPIE)

II
S:
Keluarga klien mengatakan klien sangat susah makan ataupun
minum susu

O:
Keadaan umum klien tampak lemah dan tidak sadarkan diri,
terpasang NGT, Klien makan dengan diet yang diberikan yaitu
entramik 200 cc,klien tampak kurus

A:
Masalah belum teratasi
No Indikator IR ER
1 Asupan gizi 1 4
2 Asupan makanan 1 4
3 Resiko penurunan BB 1 4

P:
Intervensi dilanjutkan

I:
1. Monitor asupan makanan klien
2. Monitor intake makanan/cairan dan hitung masukan kalori
perhari sesuai kebutuhan tubuh
3. Monitor intruksi diet yang sesuai untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi klien
4. Berikan Nutrisi yang dibutuhkan sesuai batas diet yang di
anjurkan
E:Klien masih tidak sadarkan diri dan terpasang NTG

53
No Hari/Tanggal Pukul Diagnosa Keperawatan Evaluasi
(SOAPIE)

III
S:-

O:
keadaan umum klien tampak lemah dan tidak sadarkan diri,

A:
Masalah belum teratasi
No Indikator IR ER
1 Saturasi oksigen 2 4
2 Sianosis 2 3
3 Gangguan kesadaran 2 4

P:
Intervensi lanjutkan

I:
4. Memposisikan klien untuk mengurangi sesak dan
meminimalkan ventilasi
5. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi sebagaimana
mestinya
6. Memonitor TTV

E: Klien masih sesak nafas

54
No Hari/Tanggal Pukul Diagnosa Keperawatan Evaluasi
(SOAPIE)

IV
S:

O:
keadaan umum klien tampak lemah dan tidak sadarkan diri,
S : 38,3° C

A:
Masalah belum teratasi
No Indikator IR ER
1 Peningkatan suhu kulit 3 5
2 Hipertermi 3 5
3 Perubahan warna kulit 3 5

P:
Intervensi lanjutkan

I:
5. Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam
6. Monitor suhu dan warna kulit
7. Sesuaikan suhu lingkungan untuk kebutuhan pasien
8. Berikan pengobatan antiperitik sesuai dengan kebutuhan
pasien.

E: Klien Masih Merasakan nya

55
56