STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. “K” DI INSTALASI

GAWAT DARURAT (IGD) DENGAN STROKE HAEMORAGIC
DI RS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh:
Satria Kustiawan
203203065

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
YOGYAKARTA
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. “K” DI INSTALASI

GAWAT DARURAT (IGD) DENGAN STROKE HAEMORAGIC
DI RS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh:
Satria Kustiawan
203203065

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Mahasiswa

(Masta Hutasoit, M.Kep., Ns) (Satria Kustiawan)

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROESI NERS AKULTAS
KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA : Satria Kustiawan

NPM : 20320365
TANGGAL PRAKTEK : 21 Juni- 23 Juni 2021
TEMPAT PRAKTEK : IGD RS Jenderal Achmad Yani

A. PENGKAJIAN
Sumber Data : Keluarga klien dan rekam medis
Tanggal/Jam Masuk IGD : 21 Juni 2021/ 09.00 WIB
Tanggal/Jam Pengkajian : 21 Juni 2021/ 11.00 WIB
Diagnosa Medik : Stroke Hemoragik

1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Tn. K
Umur : 60 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaaan : Wiraswastaa
Alamat : Sleman
No. RM : 724xxxx
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Umur : 65 tahun
Alamat : Sleman
Hubungan : Istri Klien
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluahan Utama
Klien masuk dengan penurunan kesadaran.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan klien 2 hari SMRS klien sempat mengeluh
badan lemas, pusing, kesemutan, dan sakit kepala. Klien ditemukan terjatuh
di kamar mandi dengan posisi telentang. Klien ditemukan dengan keadaan
tidak sadarkan diri. Kemudian keluarga klien membawa klien ke IGD RS
Jenderal Achmad Yani untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Klien
memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus sudah lama dan tidak
terkontrol.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa keluarga klien tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit menular seperti DM, HT dan asma.

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway dan Cervical Control
Jalan nafas klien tidak mengalami sumbatan, tidak ada lendir, suara nafas
vesikuler
2. Breathing dan Ventilation
Klien tidak tampak sesak nafas, pernafasan normal normal, RR: 24 x/menit
(reguler)
3. Circulation dan Hemorrhage Control
Tekanan darah: 180/100 mmHg, nadi: 70x/menit, nadi teraba cepat,
kapilery refill <3 akral teraba hangat.
4. Dissability
Klien tampak lemas/lemah, tingkat kesadaran klien: GCS: 9 (Eye: 3,
Verbal:3, Motorik:3).
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. SAMPLE
a. Sign dan Symptoms
Klien datang dalam keadaan penurunan kesadaran, tekanan darah klien
180/100,klien tampak lemah lesu dan pucat, suara paru vesikuler, dada
simetris, dan terdapat pernafasan. GCS: 10 (Eye: 3 Verbal:3, Motorik:4.
b. Allergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi. Baik terhadap obat-
obatan maupun kebutuhan akan makan atau minum.
c. Past Illness
Keluarga Klien mengatakan 2 minggu lalu klien dirawat di RS. Klien
mengkonsumsi obat amlodipine dan suntik insulin namun tidak rutin
d. Last Meal
Keluarga klien mengatakan klien terakhir makan tadi pagi

2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

 Mesochepal, distribusi rambut rata, tidak ada luka, tidak ada hematom.
 Mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik, pupil isokor dan berespon terhadap cahaya. Mata kanan sulit
Kepala
untuk berkedip. Tidak ikterik
 Hidung : simetris , bersih tidak ada penumpukn serumen
 Mulut: tidak ada stomatitis, agak merot pada sisi kanan
Leher  Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
Paru :
I :ekspansi paru sama Kanan dan kiri,tidak ada kelainan bentuk
Dada
P : Tidak terdapat krepitasi, tidak ada hematom, tidak ada nyeri tekan.
P : Suara paru redup
A :klien ngorok (grogling)
Kardiovaskuler :
I :ictus cordis tidak tampak
P : Teraba iktus cordis di interkosta 5 midclavikula sinistra.
 P : Suara redup pada lapang jantung
A : S1 dan S2 (lup dup), bunyi jantung normal
I : tidak ada bekas luka, warna sawo matang, umbilicus tidak menonjol
A : Peristaltik usus 14x/menit
Abdomen
P : suara tyhmpani
P : tidak teraba ada pembesaran hati dan limfa, tidak ada nyeri tekan
Genetalia Genetalia terpasang kateter
 Kekuatan otot :
Ekstremitas 44444 3333
44444 3333
 Klien mengalami hemiplegia bagian kanan
Warna kulit sawo matang, turgor kulit tidak elastis, capillary refill>3
Integumen detik, akral dingin,.

3. Terapi yang diberikan

Tanggal Terapi Rute Dosis

Indikasi
21/06/2021 RL IV 20 tpm Ringer laktat umumnya digunakan
sebagai cairan hidrasi dan elektrolit
Ceftriaxone IV 2x1g Cefriaxone merupakan
obat antibiotik golongan sefalosporin
yang bekerja dengan cara menghambat
pertumbuhan bakteri atau membunuh
bakteri
Ketorolac IV 3x30 mg Ketorolac adalah obat untuk meredakan
nyeri dan peradangan
Ranitidine IV 3x25 mg Ranitidin adalah obat yang digunakan
untuk menangani gejala atau penyakit
yang berkaitan dengan produksi asam
berlebih di dalam lambung.
4. Pemeriksaan penunjang
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal dlm satuan Interpretasi
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,0 14.00-18.00 g/dL Rendah
Hematokrit 30,0 42.00-52.00 % Rendah
Leokosit 17,7 4.0-10.5 10*3/uL Tinggi
Trombosit 298 150-450 10*3/uL Normal
Eritrosit 4,72 3.90-5.50 10*6/uL Normal
KIMIA
Glukosa Darah Sewaktu 285 50-200 mg/dl Tinggi
Ureum 24 20-50 mg/dL Normal
Creatinin 1,12 0,5 –1,10 mg/dL Normal
ELEKTROLIT
Natrium 130 137.0-145.0 mmol/l Rendah
Kalium 3,6 3.50-5.10 mmol/l Normal
IMUNOLOGI SEROLOGI
HBs Ag Kualitatif Negatif Negatif Negatif
HIV Rapid Test Non Reaktif Non Reaktif Non Reaktif
Rapid Test Covid-19
Covid-19 IgM Negatif Negatif Negatif
Covid-19 IgG Negatif Negatif Negatif

 Hasil CT-SCAN : Terdapat perdarahan dilobus temporalis dextra edema cerebri.

 ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS: Ketidakefektifan Penurunan suplao
- Keluarga pasien mengatakan perfusi jaringan O2 ke otak
sebelum masuk rumah sakit serebral
pasien mengeluhkan pusing
dan sakit kepala
DO:
- GCS = 9 E;3, M;3, V;3
- Somnolen
- KU : lemah
- Terdapat perdarahan dilobus
temporalis dextra edema
cerebri.
- TD : 180/100 mmhg
- ND: 70 x/menit
2 Ds:- Hambatan mobilitas Gangguan
Do: fisik neuromuscular
- Klien mengalami penurunan
kesdaran
- GCS : 3
- KU: Lemah
- Mengalami kelumpuhan pada
bagian kanan
- Bibir agak merot bagian kanan
- Kekuatan otot
44444 3333
44444 3333

Diagnosa Keperawatan :
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d penurunan suplai O2
2. Hambatan mobilitas fidik b.d gangguan neuromuskular
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnose keperawatan NOC NIC

1 Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 Peningkatan perfusi serebral
jaringan serebral b.d jam diharapkan masalah ketidakefektifan 1. Monitor intake dan output
penurunan suplai O2 perfusi jaringan serebral dapat teratasi dengan 2. Monitor nilai laboratorium
kriteria hasil : 3. Monitor MAP
Perfusi jaringan serebral : 4. Monitor status pernafasan
Tujuan 5. Monitor TTV
No Indikator Awal 6. Monitor TIK dan respon neurologi
1 2 3 4 5

1 Tekanan 2 √ terhadap aktivitas perawatan

darah 7. Monitor status neurologi
sistolik
2 Tekanan 3 √ 8. Jaga tingkat hematokrit sekitar 33%
darah
diastolik
3 Penurunan 2 √
kesadaran
4 Sakit 3 √
kepala
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
 5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal
2 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 Perawatan Tirah Baring
fisik b.d gangguan jam diharapkan masalah hambatan mobilitas 1. Posisikan sesuai body alignment
neuromuscular fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil : yang tepat
Pergerakan : 2. Balikan pasien sesuai dengan

Tujuan kondisi kulit

No Indikator Awal 3. Balikan pasien yang tidak dapat
1 2 3 4 5
mobilisasi setiap 2 jam sekali
1 Keseimbangan 2 √
4. Monitor kondisi kulit
2 Gerakan otot 2 √
5. Ajarkan latihan ditempat tidur
3 Gerakan sendi 2 √
dengan cara yang tepat
4 Kinerja 2 √ 6. Monitor komplikasi dari tirah
pengaturan
tubuh baring (kelemhan tonus otot, nyeri
punggung)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf
DX
1 Senin, 21/06/2021 Senin, 21/06/2021, Pukul: 14.30 Satria
10.00 1. Memonitor intake dan output S:-
10.00 2. Memonitor nilai laboratorium O:
10.00
3. Memonitor MAP - Klien makan dan minum melalui
10.05 4. Memonitor status pernafasan sonde 4500 kalori
10.10
5. Monitor TTV - Haemoglobin rendah, hematokrit
10.13 6. Memonitor TIK dan respon rendah, GDS tinggi
neurologi terhadap aktivitas - Status pernafasan klien baik tidak
perawatan tampak sesak
10.15
7. Memonitor status neurologi - Klien mengalami penurunan
kesadaran
- Nilai Map 127
- TD: 170/100 mmhg, ND 80x/menit
- Terpasang infuse RL 500 ml 20 tpm
pada tangan kiri
A: masalah ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral belum teratasi

Indikator Awal Saat ini

 1 2 3 4 5

1 Tekanan 2 √
darah
sistolik
2 Tekanan 3 √
darah
diastolik
3 Penuruna 2 √
n
kesadaran
4 Sakit 3 √
kepala

P: lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor nilai MAP
2 Senin, 21/06/2021 Senin, 21/06/2021, Pukul: 14.30
10.00 1. MemPosisikan sesuai body S: -
alignment yang tepat O:
2. MemBalikan pasien sesuai - Kekuatan otot
10.00
dengan kondisi kulit 44444 3333 Satria
12.00
44444 3333
10.15 3. MemBalikan pasien yang tidak - Klien mengalami penurunan
dapat mobilisasi setiap 2 jam kesadaran
11.00
sekali - Klien tidak mengalami masalah
4. Memonitor kondisi kulit kulit
11.00
5. MengAjarkan latihan ditempat - Klien mampu di poisiskan miring
tidur dengan cara yang tepat kanan dan kiri dengan bantuan
6. Memonitor komplikasi dari - Tidak ada komplikasi tirah baring
tirah baring (kelemhan tonus A: masalah hambatan mobilitas fisik
otot, nyeri punggung) belum teratasi, ditandai dengan:
Saat ini
N Aw
Indikator
o al 1 2 3 4 5

1 Keseimba 2 √
ngan
2 Gerakan 2 √
otot
3 Gerakan 2 √
sendi
4 Kinerja 2 √
pengatura
n tubuh
P: lanjutkan intervensi
- Posisikan klien setiap 2 jam
- Monitor kulit
- Monitor efek tirah baring