ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Ny. R DENGAN POST OP LAPARATOMY

DI ICU RSUP SITANALA TANGERANG

Disusun Oleh :
MIRA SOFIA
202001026

AKADEMI KEPERAWATAN YATNA YUANA LEBAK

Jl. Jendral Sudirman Km. 2 Rangkasbitung
LEBAK – BANTEN
 AKADEMI KEPERAWATAN YATNA YUANA KODE
LEBAK ./PPK/SPMI/
JL. JEND SUDIRMAN KM. 2 RANGKASBITUNG AYYL/2018
LEBAK-BANTEN
Tlp. 0252-201116/209831
Email:akperyatna@yahoo.co.id
Website: akperyatna.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

A. PENGKAJIAN:
IDENTITAS PASIEN
Nama : NY.R
Umur : 33 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Tanggal masuk: 24 Januari 2023 No reg : 13.70.61
Alamat : Kp.Kelor Rt/Rw 01/02 Desa KampungKelor

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB:

Nama : Tn. A
Pendidikan : SLTA
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Kp.Kelor Rt/Rw 01/02 Desa KampungKelor

1. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh nyeri perut

2. Alasan Masuk Rumah sakit/ Ruang IGD/ICU/HD

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut bagian tengah dan sebelah kanan dan
sulit untuk beraktivitas maka keluarga memutuskan membawa pasien ke RS. Sitanala.

3. Riwayat kesehatan sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUP Sitanala pada tanggal 24 januari 2023 diantar oleh
keluarga dengan keluhan nyeri perut sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan terutama pada
perut bagian tengah dan sebelah kanan. Nyeri dirasakan terus menerus dan memberat
saat beraktivitas. Skala 6 (0-10) pemeriksaan TTV : suhu 36,9 °C, Nadi 141 x/mnt, RR
22 x/mnt, TD 80/60 mmHg dan SpO2 95 %

4. Riwayat Kesehatan dahulu ;

Pasien mengatakan mempunyai riwayat operasi usus buntu di RS. Sari Asih Arrahmah.
5. Riwayat kesehatan keluarga :
 Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit DM (-),
hipertensi (-), Asma (-), dan tidak mempunyai penyakit menular seperti TBC,
HIV/AIDS.
4. Primery Survey ;
a. airway : Pasien tampak terpasang nasal kanul
b. Breating : Pasien tampak sesak dan terpasang nasal kanul 5 L/mnt
c. Sirkulasi : Irama jantung reguler ,pergerakan dada simetris ,akral teraba dingin
d. disability: Abdomainal Pain Dextra
e. Exposure : Post Op Laparatomy
5. Sekundery Survey :
a. Kepala
Pada saat diinspeksi, wajah tampak simetris. Pada Rambut tidak tampak adanya
ketombe, tidak tampak adanya deformitas pada tulang kepala, rambut tampak
sedikit kotor.
b. Mata
Pada saat diinspeksi kedua mata simetris, saat di berikan rangsangan cahaya kedua
pupil mengecil/ isopor yaitu dengan diameter 3 mm, sklera tidak ikterik dan
konjungtiva tidak anemis
c. Hidung
Pada saat di inspeksi hidung tampak simetris, septum hidung tampak ditengah,
tidak ada secret, tidak ada peradangan pada hidung dan tidak terdapat pernafasan
cuping hidung
d. Telinga
Daun telinga simetris dan adanya sedikit serumen di liang telinga,Tidak adanya
nyeri pasien dapat mendengarkan dengan baik dan menjawab pertanyaan
dengan benar.
e. Leher
Pada saat diinspeksi tidak terdapat kelainan pada leher, dan tidak terdapat
pembesaran kelenjar tyroid. Pada saat pasien diminta menelan terdapat kelenjar
tyroid yang ikut bergerak ke atas dan kebawah,bentuknya simetris
f. Dada & Paru
Bentuk dada simeteris ,warna kulit sama ,teraba hangat dan tidak ada pernafasan
cuping hidung.
g. Jantung :
Batas atas jantung di ics II linea sternalis dekstra dan bawah jantung di ics V
midclavikularis sinistra. Bunyi jantung II aorta di ics III linea sternalis kanan, bj II
pulmonal di ics II-III linea sternalis kiri, bj I mitral di ics V midclavikularis kiri, bj
I triskuspidalis di ics IV linea sternalis kiri, suara jantung terdengar pekak tidak ada
bunyi jantung tambahan seperti gallop dan mur-mur.
h. Abdomen :
 Pada saat diinspeksi perut tampak cembung. Saat di auskultasi bising usus 35
x/mnt. Saat di palpasi ada nyeri tekan,tidak ada pembesaran hepatomegali dan
splenomegali, pada saat di perkusi perut terdengar suara timpani.
i. Kulit :
Saat diinspeksi kulit berwarna sawo matang, tidak ada lesi. Pada saat dipalpasi
turgor kulit elastis, kulit teraba lengket.
 6. Tertier Survey :
a. Penunjang : Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Hasil Intrepretasi
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 13,0 g/dL 12,0 – 16,0 Normal
Jumlah Leukosit 10,90 10^3/µL 5,0 – 10,6 Abnormal
Jumlah Eritrosit 4,74 10^6/µL 4,20 – 5,40 Normal
Hematokrit 39,3 % 37,0 – 47,0 Normal
Jumlah 257 10^3/µL 150 - 450 Normal
Trombosit
KIMIA DARAH
Glukosa Sewaktu 140 mg/dL < 140 Abnormal
IMUNOLOGI
R. Test Antigen Negatif Negatif Negatif Negatif
Covid – 19
KOAGULASI
Pt Pasien 18,3 Detik 11, 4 – 14,4 Abnormal
Kontrol 13,5 Detik 11,5 – 15,5 Normal
APTT
Aptt Pasien 36,3 Detik 25,9 – 39,5 Normal
Kontrol 28,0 Detik 25 - 33 Normal
KIMIA DARAH
Ureum 59,7 mg/dL <50 Abnormal
Creatinine 1,20 mg/dL 0,6 – 1,2 Abnormal
SGOT – SGPT
SGOT 19 U/L 10 – 31 Normal
SGPT 24 U/L 9 – 36 Normal
ELEKTROLIT
Natrium (NA) 134 mEq/L 130 – 150 Normal
Kalium (K) 4,1 mEq/L 3,0 – 5,5 Normal
Klorida (Cl 103 mEq/L 98 – 107 Normal
 b. Terapi

Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping

Ringer Laktat 200 Diberikan pada pasien yang Tidak boleh Asidosis
(RL) cc / 24 dehidrasi dan mengalami diberikan pada laktat,hyperkalemia,
jam gangguan elektrolit dalam pasien alergi dan rekasi lokal.
tubuh. sodium laktat
mengalami
pembengkakan
tubuh akibat
cairan.
Ceftazidime 3x1 Obat ini untuk mengobati Reaksi -mual
gr infeksi bakteri. Beberapa hipersensitivitas -muntah
penyakit infeksi yang bisa yang serius dan -diare
ditangani dengan obat ini fatal, seperti reaksi -sakit perut
adalah kulit serius. -bengkak, merah
pneumonia,meningitis,infeksi atau nyeri di area
tulang dan sendi,peritonitis, suntikan
serta infeksi saluran kemih.
Metronidazol 3x1 Obat ini adalah antibiotik Hipersensitivitas -mual atau muntah
e amp untuk mengobati infeksi terhadap -sakit perut
bakteri di berbagai organ metronidazol dan -sembelit atau justru
tubuh, termasuk di saluran nitromidazol diare
pencernaan, paru – paru, lainnya. -rasa seperti logam
darah, saluran kemih , hingga Penggunaan di mulut
kelamin. Obat ini juga bisa bersamaan dengan -hilang nafsu makan
digunakan untuk menangani disulfiram dalam -pusing atau sakit
infeksi parasit. 14 hari terakhir, kepala
kehamilan
trimester pertama
dalam pengobatan
trikomoniasis.
Paracetamol 3 x 500 Obat untuk meredakan riwayat -perut bagian kanan
mg demam dan nyeri ringan hipersensitivitas atas terasa sakit
 hingga sedang, misalnya dan penyakit hepar -uriene berwarna
sakit kepala,nyeri haid atau aktif derajat berat. gelap
pegal – pegal. -hilang nafsu makan
-lelah yang tidak
biasa
Ranitidine 2x1 Untuk mengobati gejala atau Hipersensitif Sakit kepala,
amp penyakit yang berkaitan terhadap ranitidine sembelit, diare,
dengan produsi asam mual,muntah, sakit
lambung berlebih perut
Keterolac 3x1 Obat ini merupakan obat Hindari -berat badan naik
mg yang temasuk dalam kategori penggunaan drastis
kelompok terapi obat anti – keterolac jika -sakit perut
inflamasi dan non steroid memiliki kondisi -mual dan muntah
(AINS) yang dapat medis berikut : -peningkatan
digunakan untuk mengobati -infeksi mata tekanan darah
inflamasi atau peradangan -asma -mulut kering
dan masa nyeri -penyakit jantung -sariawan
-hipertensi
-gangguan ginjal
 ANALISA DATA
Nama Pasien : NY “R”
Umur : 33 Tahun
No Data DS/DO ETIOLOGI MASALAH
1 Ds : Agen Pencedera Fisik Nyeri Akut
Pasien mengatakan mengeluh nyeri
pada bagian perutnya
skala nyerinya 6 (0-10)
Do :
-pasien tampak meringis
-tampak gelisah
-TD = 80/60
-RR = 22 x/mnt
-S = 36,9 °C
-N = 141 x/mnt

2 Ds : Tindakan Pembedahan Resiko Perdarahan

Pasien mengatakan ia takut terjadinya
resiko perdarahan
Do :
-pasien tampak cemas
-TD = 80/70
-RR = 22 x/mnt
-S = 36,8 °C
-N = 130 x/mnt
3 Ds : Efek Prosedur Invasif Resiko Infeksi
Pasien mengatakan nyeri pada bagian
perutnya, pasien mengatakan nyeri
ketika bergerak ke kanan dan ke kiri
Do :
-pasien tampak meringis nyeri
-nafsu makan tampak berkurang

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik

2 Resiko perdarahan berhubungan dengan Tindakan Pembedahan

3 Resiko infeksi berhubungan dengan Efek prosedur invasif

 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. R
Umur : 33 tahun
Diagnosa : Abdominal Pain ec
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi
1. Nyeri akut b.d Agen Setelah dilakukan Intervensi Manajemen Nyeri
pencedera fisik keperawatan selama 2x24 Observasi
jam ,nyeri akut teratasi dengan
Ds : -identifikasi
kriteria hasil :
Pasien mengatakan lokasi,karakteristik ,durasi
mengeluh nyeri pada -kemampuan menuntaskan ,frekuensi nyeri
aktivitas meningkat
bagian perutnya -identifikasi skala nyeri
-keluhan nyeri menurun
skala nyerinya 6 (0-10) -meringis menurun -identifikasi respons nyeri
Do : -gelisah menurun non verbal
-kesulitan tidur menurun
-pasien tampak meringis Teraupetik
-frekuensi nadi membaik
-tampak gelisah -tekanan darah membaik -berikan teknik non
-TD = 80/60 -skala 3 (0 - 10) farmakologis untuk
-RR = 22 x/mnt mengurangi rasa nyeri
-S = 36,9 °C -kontrol lingkungan yang
-N = 141 x/mnt memperberat rasa nyeri
-fasilitasi istirahat dan
tidur

2. Resiko Perdarahan b.d Setelah dilakukan Intervensi Pencegahan Perdarahan

tindakan pembedahan keperawatan selama 2x24 Observasi
jam ,Resiko Perdarahan teratasi
Ds : -monitor tanda dan gejala
dengan kriteria hasil :
Pasien mengatakan ia takut -kelembapan kulit meningkat perdarahan
terjadinya resiko -perdarahan pasca operasi Teraupetik
menurun
perdarahan -batasi tindakan invasif,
-tekanan darah membaik
Do : suhu tubuh membaik jika perlu
-pasien tampak cemas Edukasi
-TD = 80/70 -anjurkan meningkatkan
-RR = 22 x/mnt asupan cairan untuk
-S = 36,8 °C menghindari konstipasi
-anjurkan meningkatkan
 -N = 130 x/mnt asupan makanan dan vit K
Kolaborasi
-kolaborasi pemberian
obat pengontrol
perdarahan, jika perlu.
3. Resiko infeksi b.d efek Setelah dilakukan Intervensi Pencegahan Infeksi
prosedur invasif keperawatan selama 2x24 Observasi
jam ,resiko infeksi teratasi
Ds : -monitor tanda dan gejala
dengan kriteria hasil :
Pasien mengatakan nyeri infeksi lokal dan sistemik
pada bagian perutnya, -kebersihan badan meningkat Teraupetik
-nafsu makan meningkat
pasien mengatakan nyeri -berikan perawatan kulit
-nyeri menurun
ketika bergerak ke kanan -kemerahan menurun pada area edema
dan ke kiri -bengkak menurun -cuci tangan sebelum dan
Do : sesudah kontak dengan
-pasien tampak meringis pasien dan lingkungan
nyeri pasien
-nafsu makan tampak Edukasi
berkurang -ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
-anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi

IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny. R
Umur : 33 tahun
Diagnosa medis : Abdominal pain ec
No Masalah Implementasi Evaluasi Wakt Ttd
Keperawatan u
1 Nyeri akut -mengidentifikasi S: 12.00 Ttd
berhubungan -Pasien Prisca
lokasi,karakteristik ,dur
dengan Agen mengatakan nyeri
pencedera fisik asi,frekuensi nyeri pada perutnya
08.00 -skala nyerinya 6
Rs :
Pasien mengatakan O:
-Pasien tampak
lokasi nyerinya di meringis
bagian perutnya -TD = 80/70
Ro: -RR = 22 x/mnt
Pasien tampak meringis -S = 36,8 °C
kesakitan -N = 130 x/mnt

08.30 A:
-mengidentifikasi skala
nyeri akut belum
nyeri teratasi
Rs :
P:
Pasien mengatakan Melanjutkan
intervensi dengan :
skala nyerinya 6 (0- 10)
-identifikasi
Ro :
lokasi,karakteristik
pasien tampak meringis
,durasi,frekuensi
dan sulit untuk
nyeri
beraktifitas
-identifikasi skala
09.00
nyeri
-mengidentifikasi
-identifikasi
respons nyeri non
respons nyeri non
verbal
verbal
Rs : -
-berikan teknik
Ro :
non farmakologis
Pasien tampak meringis
untuk mengurangi
kesakitan jika miring
rasa nyeri
kanan dan kiri.
09.30 -kontrol
lingkungan yang
 -memberikan teknik memperberat rasa
non farmakologis untuk nyeri
mengurangi rasa nyeri -fasilitasi istirahat
dan tidur
Rs :
pasien mengatakan
ketika diberi relaksasi
nafas dalam nyeri
sedikit menurun
Ro :
pasien tampak lebih
rileks setelah
melakukan relaksasi
10.30
nafas dalam

-mengontrol
lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Rs :
pasien mengatakan
lingkungan
disekitarnya sedikit
nyaman
Ro :
pasien tampak nyaman
12.00 dengan lingkungan
disekitarnya

-memfasilitasi istirahat
dan tidur
Rs :
pasien mengatakan saat
sakit ia sulit untuk tidur
Ro :
pasien tampak sulit
untuk tidur
2 Resiko perdarahan -memonitor tanda dan S: 12.00 Ttd
berhubungan Prisca
dengan Tindakan gejala perdarahan Pasien
Pembedahan
Rs : - mengatakan cemas
08.00
Ro : terjadinya
tampak tidak ada tanda perdarahan dan
dan gejala perdarahan pasien tampak
mengerti dengan
09.00 -membatasi tindakan yang dijelaskan
invasif, jika perlu oleh perawat
Rs :
pasien mengatakan O:
mengerti dengan apa -tampak tidak ada
yang dijelaskan oleh tanda dan gejala
perawat. perdarahan
Ro :
perawat menjelaskan A:
untuk membatasi Resiko Perdarahan
gerakan agar tidak Teratasi
terjadi perdarahan
10.00
P:
-menganjurkan Intervensi
meningkatkan asupan dihentikan
cairan untuk
menghindari konstipasi
Rs :
pasien mengatakan
mengerti dengan apa
yang dijelaskan
perawat
Ro:
pasien tampak
memakan makanan
yang bisa
meningkatkan asupan
11.00
 cairan.

-menganjurkan
meningkatkan asupan
makanan dan vit K
Rs:
pasien mengatakan
mengerti dengan yag
dijelaskan perawat
untuk meningkatkan
asupan vit K
Ro:
12.00
perawat menjelaskan
kepada pasien untuk
meningkatkan asupan
makanan dan vit K

-memberikan obat
pengontrol perdarahan
Rs: -
Ro:
perawat memberikan
obat pengontrol
perdarahan agar tidak
terjadinya perdarahan
3 Resiko infeksi -memonitor tanda dan S: 12.00 Ttd
Prisca
berhubungan gejala infeksi lokal dan pasien mengatakan
dengan Efek sistemik mengerti apa yang
prosedur invasive Rs: - dijelaskan oleh
08.00 Ro: perawat
pasien tampak cemas
denga lukanya jika
nanti infeksi O:
pasien tampak di
 gv setiap hari
-memberikan
perawatan kulit pada A:
09.00 area edema resiko infeksi
Rs: teratasi
pasien mengatakan
perawat selalu P:

membersihkan area Intervensi

luka post op nya agar dihentikan

tidak terjadinya infeksi

Ro:
pasien tampak di GV

10.00 -mencuci tangan

sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
Rs: -
Ro:
perawat tampak
mencuci tangan setelah
dan sebelum kontak
dengan pasien
11.10
-mengajarkan cara
mencuci tangan dengan
benar
Rs:
pasien tampak mengerti
dengan apa yang
dielaskan dan
diterapkan oleh
perawat untuk selalu
 mencuci tangan
Ro:
perawat tampak
menjelaskan cara
mencuci tangan yang
benar
12.00

-menganjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
Rs:
pasien tampak mengerti
dengan apa yang
dijelaskan oleh perawat
untuk meningkatkan
asupan nutrisi
Ro:
perawat tampak
mengajarkan makan
makanan untuk
meningkatkan asupan
nutrisi.