ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA TN.

M DENGAN
HIPERTENSI DI KP. KEBON KOPI RT.02 RW.03
TANGGAL 20-23 FEBRUARI 2021

Disusun Oleh :

Sri Handayani
018.052

AKADEMI KEPERAWATAN YATNA YUANA LEBAK

JALAN JENDERAL SUDIRMAN KM 2
RANGKASBITUNG, LEBAK – BANTEN
2020-2021
 FORMAT PENGKAJIAN PADA LANSIA

1. Identitas Klien
a. Nama : Muhammad Said
b. Umur : 81 Tahun
c. Alamat : Jl. KH. Atim 2 Kp. Kebon Kopi Rt.01
Rw.03 Muara Ciujung Timur, Rangkasbitung-
Banten
d. Pendidikan : SMA
e. Jenis Kelamin : Laki-laki
f. Suku : Betawi-Indonesia
g. Agama : Islam
h. Status Perkawinan : Menikah
i. Tanggal pengkajian : Sabtu, 20 Februari 2021

2. Status Kesehatan saat ini

Keluhan-keluhan kesehatan utama ( sekarang ) : PQRS
Pasien sering mengeluh pusing dan sakit tengkuk leher, nyeri bertambah saat beraktivitas
dan berkurang saat istirahat. Nyeri seperti ditusuk-tusuk nyeri dibagian kepala dan skala
nyeri 6, nyeri hilang timbul. Pasien mengatakan tidak terlalu sulit untuk ia beraktivitas,
karena sudah terbiasa melakukan sejak ia masih remaja. Tetapi pasien juga mengatakan
karena usianya yang sudah tidak lagi muda, merasa cepat lelah dan lemas jika
beraktivitas terlalu berat sendiri. Pasien mengatakan juga sering merasa pinggangnya
sakit. TD :140/80 mmHg RR : 20 kali/menit Suhu : 36,8 derajat celcius Nadi : 88
kali/menit.

3. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit yang menular dan pasien mengatakan
tidak pernah dirawat dirumah sakit.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan penyakit hipertensi ini keturunan dari ibunya.

5. Tinjauan sistem (Jelaskan kondisi-kondisi sistem di bawah ini yang terdapat pada
klien):
a. Keadaan umum
Pasien dalam keadaan composmentis. TD : 140/80 mmHg RR : 20 kali/menit Suhu :
36,8 derajat celcius Nadi : 88 kali/menit

b. Sistem integumen
Kulit pasien tampak keriput, kulit pasien juga teraba kering dan tidak elastis

c. Kepala
Rambut pasien tampak berwarna hitam putih, saat dipalpasi tidak terdapat benjolan,
rambut masih utuh, dan tidak ada lesi dipermukaan kepala.

d. Mata
Mata tampak simetris, konjungtiva anemis, sclera anterik, penglihatan pasien sudah
menurun, dan pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

e. Mulut dan tenggorokan

Mukosa bibir tampak lembab, warna bibir tidak pucat, gigi sudah tidak utuh, gigi
terlihat agak kotor, gigi berwarna kuning, dan lidah terlihat bersih.

f. Leher
Tidak adanya pembengkakan, terdapat reflex menelan, dan tidak ada rasa nyeri saat
menelan.

g. Payudara
Putting terlihat simestris, tidak ada pembengkakan dan terdapat aerola.

h. Sistem pernapasan
Bentuk dada simetris, suara nafas vasikuler, tidak ada bunyi suara nafas tambahan
(ronchi, wheezing), irama regular, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak
terlihat bernafas menggunakan cuping hidung, RR : 20x/menit

i. Sistem kardiovaskuler
Pulsasi jantung teraba kuat, bunyi jantung normal Bj1 : lup dan Bj2 : dup, tidak ada
bunyi jantung tambahan (gallop, murmur), batas-batas jantung dalam batas normal
tidak ada pelebaran, TD : 140/80 mmHg.

j. Sistem pencernaan
Tidak ada distensi abdomen, bising usus 13x/ menit

k. Sistem perkemihan
Tidak ada gangguan pada sistem perkemihan, pasien masih bias mengontrol BAK
dan BAB.

l. Sistem reproduksi
 Pasien sudah tidak lagi berproduksi karena istri sudah meninggal (duda).

m. Sistem muskuloskeletal
Tubuh pasien tampak masih utuh, otot-otot sudah tampak kendur, pasien hanya
mengeluh pinggangnya sakit jika terlalu sering beraktivitas berat dan kaki yang cepat
lelah.
5 5
Kekuatan Otot :
4 4

n. Sistem saraf pusat

Tidak ada gangguan pasda sistem syaraf pusat.

6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial
 Jelaskan kemampuan sosial klien pada saat sekarang
Pasien dapat bersosialisasi baik dengan keluarga, tetangga, maupun pada kerabat
dekatnya.
 Sikap klien pada orang lain
Pasien bersikap baik serta ramah pada setiap orang .
 Harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi
Pasien berharap prilakunya terhadap orang lain yang baik dan juga ramah, maka
orang lain pun bias bersikap sebaliknya kepada dirinya yang sudah semakin tua
ini.
 Kepuasan klein dalam sosialisasi
Pasien merasa puas jika sudah bersosialisasi dengan anak, cucu, serta kerabat-
kerabat dekatnya.

b. Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur
Tidak
 Apakah klien sering mengalami gelisah
Tidak
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri
Tidak
 Apakah klien sering was-was atau kuatir
Tidak

7. Pengkajian fungsional klien

a. Katz indeks
Termasuk /kategori manakanh klien ?
 A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas (mandiri untuk 5
aktivitas)
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi yang lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi yang lain
E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu
fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Lain-lain ( tidak termasuk kategori di atas )

Keterangan:
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain
seseorang yang menolak untuk melakukan fungsi dianggap tidak melakaukan fungsi
meskipun dianggap mampu.

b. Modifikasi dari barthel indeks

Termasuk yang manakah klien
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
bantuan
1 Makan 5 10 ✔ Frekuensi
jumlah
Jenis
2 Minum 5 10 ✔ Frekuensi
jumlah
Jenis
3 Perpindah dari kursi roda ke TT 5-10 15 ✔
sebaliknya
4 Personal hygiene ( cuci muka, 0 5✔ Frekuensi:
menyisir rambut, gosok gigi )
5 Keluar masuk kamar mandi ( mencuci 5 10 ✔
pakaian , menyeka tubuh, menyiram )
6 Mandi 5 15 ✔
7 Jalan di permukaan datar 0 5✔
8 Naik turun tangga 5 10 ✔
9 Mengenakan pakaian 5 10 ✔
10 Kontrol bowel ( BAB/ inkontinensia. 5 10 ✔ Frekuensi :
Konsistensi
11 Kontrol bladder ( BAK) 5 10 ✔ Frekuensi :
Warna ;
 12 Olah raga/latihan 5 10 ✔ Frekuensi :
Jenis :
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 10 ✔ Frekuensi :
Jenis :

Keterangan :

130 : Pasien mandiri

8. Pengkajiam Status mental Gerontik

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portabe
Mental Status Questioner ( SPMSQ)
Intruksi:
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan pertanyaan

Benar Salah No Pertanyaan

✔ 1
✔ 2
✔ 3
✔ 4
✔ 5
✔ 6
✔ 7
✔ 8
✔ 9
✔ 10
∑ = 10 ∑=0
Tanggal berapa hari ini
Hari apa sekarang
Apa nama tempat ini
Dimana Alamat Anda
Berapa Umur Anda
Kapan anda Lahir ( minimal tahun lahir )
Siapa presiden indonesia sekarang
Siapa presiden indonesia sebelumnya
Siapa nama ibu anda
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
baru semua secara menurun

Interprestasi hasil
Salah 0-3 : Fungsi intelektual pasien utuh

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE ( Mini
Mental Status Exam )
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa
No Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria
maks klien

1 Orentasi 5 5 Menyebutkan dengan benar

 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orentasi 5 3 Dimanakah kita sekarang ??
 Negara
 Provinsi
 Kota
 Panti
 Wisma
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek ( oleh
pemeriksa ) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ke tiga obyek tadi
( untuk disebutkan
 Sisir
 Jam tangan
 Kertas

3 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka

kalkulasi 100 kemudian di kurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65
Apabila klien tidak dapat berhitung,
alternatif pemeriksaan adalah dengan
mengeja kata “WORLD” dengan
terbalik: D-L-R-O-W

4 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulang ketiga

obyek pada no 2 ( registtrasi) tadi. Bila
benar, 1 poin untuk masing-masing
obyek

5 Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu benda dan

tanyakan namanya pada klien
 ( misal jam tangan )
 Pensil
 Minta pada klien untuk mengulang kata
berikut “ tak ada jika dan atau tetapi “
bila nilai benar satu poin
 Pertanyaan benar 2 buah: tidak ada,
tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdidiri dari langkah : “
ambil krttas di tangan anda, lipat dua dan
taruh di lantai “
 Ambil kertas
 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintah pada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1
poin)
 Tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk menulis
kalimat dan menyalin gambar
 Tulis satu kalimat (Subjek,
predikat harus ada)
 Menyalin gambar (10 garis dan 2
garis yang memotong harus
nampak)

Total nilai 27

Interprestasi hasil:
 > 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

9. Pengkajian keseimbangan untuk klien lansia ( Tennete, ME dan Gintet, SF,1998)

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien TIDAK menunjukkan kondisi di bawah ini atau beri nilai 1
jika klien menunjukan salah satu kondisi di bawah ini
 Bangun dari kursi = 1
Tidak bangun dari duduk denngan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya
ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak
stabil pada saat berdiri pertama kali
  Duduk ke kursi = 1
Menjatuhkan diri di kursi, tidak duduk di tengah kursi
Keterangan (*) kursi yang keras tanpa sandaran tangan
 Menahan dorongan pada sternum = 3
o Klien menggerakkan kaki
o Memegang obyek untuk dukungan
o Kaki tidak menyentuh sisi-sisnya
 Mata tertutup = 0
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tetapi klien di suruh menutup mata
(periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk keseimbangan)
 Perputaran leher = 0
Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisnya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
 Gerakan menggapai sesuatu = 1
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi, sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki tidak stabil, memegang sesuatu
untuk dukungan
 Membungkuk = 1
Tidak mampu mengambil obyek-obyek kecil ( misal mengambil bolpen dari
lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha
multiple untuk bangun )

b. Komponen gaya berjalan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini atau beri nilai 1 jika
klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan = 1
 Ketinggian langkah kaki ( mengangkat kaki saat melangkah )
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( menggeser atau menyeret
kaki ) mengangkat kakai terlalu tinggi ( < 5 cm ) = 1
 Kontinues langkah kaki ( lebih baik di observasi dari samping klien )
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki semnetara yang lain menyentuh lantai ) = 1
  Kesimentrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping )
Tidak berjalan dengan lurus, bergelombang dari sisi ke sisi = 1
 Berbalik
Berhenti sebelum berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
obyek untuk dukungan = 1
Interpretasi hasil : 9
Jumlahkan semua nilai yang di peroleh klien dan dapat di interpretasikan sebagai
berikut :
 6-10 : Resiko jatuh sedang

10. PENGKAJIAN AKTIVITAS FISIK LANSIA SELAMA MASA PANDEMI

Lakukan pengkajian aktivitas lansia dalam 7 hari terakhir:
No Item Penilaian Skoring
Aktivitas di waktu luang
1 Seberapa sering lansia berpartisipasi dalam ( ) Tidak pernah 0
kegiatan misalnya membaca, menonton TV, ( ) jarang (1-2 hari) 5
atau membuat kerajinan? ( ) kadang (3 – 4 hari) 10
a) Kegiatan apa? Menonton berita (✔) sering (5-7 hari) 15
b) Rata-rata berapa jam lansia terlibat dalam
kegiatan tersebut?
( ) < 1 jam 1
(✔) 1 jam sampai < 2 jam 2
( ) 2 – 4 jam 3
( ) > 4 jam 4
2 Seberapa sering lansia berjalan-jalan di luar ( ) Tidak pernah 0
rumah atau halaman? Misalnya untuk bekerja ( ) jarang (1-2 hari) 5
atau berjalan santai. (✔) kadang (3 – 4 hari) 10
() sering (5-7 hari) 15
a) Kegiatan apa? Kewarung dan kemesjid
b) Rata-rata berapa jam lansia terlibat dalam
kegiatan tersebut?
( ) < 1 jam 1
(✔) 1 jam sampai < 2 jam 2
( ) 2 – 4 jam 3
( ) > 4 jam 4
3 Seberapa sering lansia terlibat dalam olahraga ( ) Tidak pernah 0
ringan atau kegiatan rekreasi? ( ) jarang (1-2 hari) 5
a) Kegiatan apa? Jalan pagi sekitar (✔) kadang (3 – 4 hari) 10
halaman rumah ( ) sering (5-7 hari) 15
 b) Rata-rata berapa jam lansia terlibat dalam
kegiatan tersebut? 1
(✔) < 1 jam 2
( ) 1 jam sampai < 2 jam 3
( ) 2 – 4 jam 4
( ) > 4 jam
4 Seberapa sering lansia terlibat dalam olahraga (✔) Tidak pernah 0
sedang dan rekreasi? ( ) jarang (1-2 hari) 5
a) Kegiatan apa? ( ) kadang (3 – 4 hari) 10
b) Rata-rata berapa jam lansia terlibat dalam ( ) sering (5-7 hari) 15
kegiatan tersebut?
( ) < 1 jam 1
( ) 1 jam sampai < 2 jam 2
( ) 2 – 4 jam 3
( ) > 4 jam 4
5 Seberapa sering lansia terlibat dalam olahraga (✔) Tidak pernah 0
berat dan rekreasi kegiatan seperti jogging, ( ) jarang (1-2 hari) 5
berenang, bersepeda? ( ) kadang (3 – 4 hari) 10
a) Kegiatan apa? ( ) sering (5-7 hari) 15
b) Rata-rata berapa jam lansia terlibat dalam
kegiatan tersebut?
( ) < 1 jam 1
( ) 1 jam sampai < 2 jam 2
( ) 2 – 4 jam 3
( ) > 4 jam 4
6 Seberapa sering lansia melakukan Latihan (✔) Tidak pernah 0
yang secara khusus untuk meningkatkan ( ) jarang (1-2 hari) 5
kekuatan dan daya tahan otot seperti ( ) kadang (3 – 4 hari) 10
mengangkat beban atau push up dll? ( ) sering (5-7 hari) 15
a) Kegiatan apa?
b) Rata-rata berapa jam lansia terlibat dalam
kegiatan tersebut?
( ) < 1 jam 1
( ) 1 jam sampai < 2 jam 2
( ) 2 – 4 jam 3
( ) > 4 jam 4
Aktivitas Rumah Tangga
7 Apakah lansia melakukan pekerjaan rumah (✔) Ya 5
tangga yang ringan seperti membersihkan
debu atau mencuci piring? ( ) Tidak 0
8 Apakah lansia melakukan pekerjaan rumah ( ) Ya 5
tangga yang berat seperti membersihkan
lantai, mencuci jendela, atau membawa kayu? (✔) Tidak 0
9 Apakah lansia terlibat dalam salah satu
kegiatan berikut ini?

a) Memperbaiki rumah seperti mengecat ( ) Ya 5

rumah, memperbaiki dinding dll? (✔) Tidak 0
b) Perawatan halaman dan berkebun? ( ) Ya 5
(✔) Tidak 0
c) Merawat orang lain seperti anak, cucu, ( ) Ya 5
atau orang dewasa? 0
(✔) Tidak
Aktivitas Kerja
10 Apakah dalam 7 hari terakhir lansia bekerja
untuk dibayar atau sebagai relawan?
a) Berapa jam per minggu lansia bekerja ( ) Ya 5
untuk dibayar dan atau sebagai (✔) Tidak 0
sukarelawan
b) Manakah dari kategori berikut yang
terbaik menjelaskan jumlah aktivitas fisik
yang dibutuhkan pada pekerjaan lansia
dan atau pekerjaan sukarela (pilih salah
satu) :
1. Duduk dengan Gerakan lengan yang ( ) Ya 5
sedikit seperti pekerja kantor, pembuat (✔) Tidak 0
jam, sopir bus dll
2. Duduk atau berdiri dengan sedikit 5
(✔) Ya
berjalan seperti kasir, pekerja kantor 0
( ) Tidak
umum, pekerja mesin dll
3. Berjalan, dengan beberapa penanganan 5
( ) Ya
bahan umumnya dengan berat kurang 0
(✔) Tidak
dari 50 pound seperti tukang pos,
pelayan, pekerja konstruksi dll
4. Berjalan, dengan beberapa penanganan 5
bahan umumnya dengan berat lebih ( ) Ya 0
dari 50 pound seperti penebang, tukang (✔) Tidak
kayu, petani, dan buruh.

TOTAL SKOR
Klasifikasi : total skor maksimal 400

11. Analisa Data

Data Penunjang Etiologi Masalah

Ds : Agen cidera biologis Nyeri akut

1. Pasien mengeluh sering sakit kepala

dan terasa berat dibagian belakang.

2. Pasien mengeluh nyeri bertambah

saat beraktivitas dan berkurang saat
istirahat.

3. Pasien mengatakan nyeri seperti

ditusuk-tusuk.

4. Pasien mengatakan nyeri dibagian

kepala.

5. Pasien mengatakan jika diberi skala,

skala nyeri 6.

6. Pasien mengatakan nyeri hilang

timbul.

Do :

1. Pasien tampak menahan nyeri dan

memegangi kepala bagian belakang.

2. TD : 140/80 mmHg

Suhu : 36,8 derajat Celcius

Nadi : 88 x/menit

RR : 20 x/menit

Ds : Fisik tidak bugar Intoleransi aktivitas

1. Pasien mengatakan cepat letih saat

berjalan terlalu jauh

2. Pasien mengatakan tidak kuat berdiri

terlalu lama

3. Pasien mengatakan dadanya sesak

jika beraktivitas berlebih

4. Pasien mengatakan sering bergadang

Do :
1. Pasien tampak cepat duduk saat
sudah berdiri

2. TD : 140/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,8 derajat celcius

Ds : Gangguan Resiko jatuh

keseimbangan/penurunan
1. Pasien mengatakan sakit bagian kekuatan otot
pinggangh

2. Pasien mengatakan terkadang lemas

pada kaki

3. Pasien mengatakan dirumah tinggal

sendiri tidak ada istri (meninggal)

4. Pasien mnegatakan matanya sudah

tidak lagi melihat dengan jelas

Do :

1. Pasien tampak cepat duduk saat

sudah berdiri

2. Pasien tampak memegangi kaki saat

duduk karna lemas

3. Pasien tampak sering melihat arah

lain karna matanya sudah tidak awas

12. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut b.d agen cidera biologis

b. Intoleransi aktivitas b.d fisik tidak bugar

c. Resiko jatuh b.d gangguan keseimbangan/penurunan kekuatan otot

13. Intervensi Keperawatanl

Diagnose keperawatan NOC NIC

a. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda vital

cidera biologis intervensi keperawatan
selama 1x7 jam, 2. Kaji nyeri meliputi
Ds : diharapkan Nyeri akut lokasi karekteristik,
b.d agen cidera biologis durasifrekuensi,
1. Pasien mengeluh intensitas, atau
teratasi, dengan kriteria
sering sakit kepala keparahan nyeri
hasil :
dan terasa berat
dibagian belakang. 1. Mampu mengontrol 3. Kaji tingkat skala nyeri
nyeri (mampu (0-10)
2. Pasien mengeluh
mengontrol nteri,
nyeri bertambah saat 4. Observasi reaksi
mampu menggunakan
beraktivitas dan nonverbal dari ketidak
teknik nonfarmakologi
berkurang saat nyamanan
untuk mengurangi
istirahat.
nyeri) 5. Ciptakan lingkungan
3. Pasien mengatakan yang nyaman seperti
2. Memberitahu bahwa
nyeri seperti ditusuk- menguragi kebisigan
nyeri berkurang
tusuk. suara
dengan menggunakan
4. Pasien mengatakan manjemen nyeri 6. Ajarkan klien posisi
nyeri dibagian kepala. nyaman semi fowler
3. Nyeri berkurang
5. Pasien mengatakan menjadi skala 4 7. Ajarkan teknik
jika diberi skala, skala relaksasi napas dalam
4. Mengatakan rasa
nyeri 6 rentang (0-10) untuk mengurangi
nyaman setelah nyeri
nyeri
6. Pasien mengatakan berkurang
nyeri hilang timbul. 8. Ajarkan teknik
5. Tanda-tanda vital
membuat rebusan air
dalam rentang
kunyit
normal/tidak ada
Do : peningkatan 9. Berikan penkes tentang
nyeri kepada klien
1. Pasien tampak
(Tarik nafas dalam)
menahan nyeri dan
memegangi kepala 10. Kolaborasikan dengan
bagian belakang. pemberian analgetik
sesuai anjuran dokter
2. TD : 140/80 mmHg

Suhu : 36,8 derajat

Celcius
 Nadi : 88 x/menit

RR : 20 x/menit

b. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat

b.d fisik tidak bugar intervensi keperawatan kemampuan pasien
selama 1x7 jam, untuk berpindah dari
Ds : diharapkan Intoleransi tempat tidur,berdiri
aktivitas b.d fisik tidak
1. Pasien mengatakan
bugar teratasi, dengan 2. Kaji respon emosi ,
cepat letih saat sosial, dan spiritual
kriteria hasil :
berjalan terlalu jauh terhadap aktivitas
1. Berpartisipasi dalam
2. Pasien mengatakan
aktivitas fisik tanpa 3. Pantau asupan nutrisi
tidak kuat berdiri untuk memastikan
disertai peningkatan
terlalu lama sumber energi yang
tekanan darah, nadi,
dan RR adekuat
3. Pasien mengatakan
dadanya sesak jika
2. Mampu melakukan 4. Pantau pola tidur
beraktivitas berlebih pasien dan lamanya
aktivitas sehari-hari
(ADLs) secara waktu tidur dam jam
4. Pasien mengatakan
sering bergadang mandiri
5. Bantu pasien untuk
3. Tanda tanda vital mengubah posisi tidur
normal secara berkala
Do :
4. Energy psikomotor 6. Anjurkan periode
1. Pasien tampak cepat untuk istirahat dan
duduk saat sudah 5. Mampu berpindah : aktivitas secara
berdiri dengan atau tanpa bergantian
bantuan alat
2. TD : 140/80 mmHg 7. Bantu pasien untuk
6. Status kardio mengidebtifikasi
Nadi : 88 x/menit pulmunari adekuat pilihan aktivitas

RR : 20 x/menit 7. Sirkulasi status baik

Suhu : 36,8 derajat 8. Status respirasi :

celcius pertukaran gasdan
ventilasi adekua

c. Resiko jatuh b.d Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan klien

gangguan intervensi keperawatan dalam berdiridan
 keseimbangan/penurun selama 1x7 jam, berjalan
an kekuatan otot diharapkan Resiko jatuh
b.d gangguan 2. Berikan pencahayaan
Ds : keseimbangan/penuruna yang cukup
n kekuatan otot, dengan
1. Pasien mengatakan 3. Anjurkan klien untuk
kriteria hasil :
sakit bagian menggunakan alat
pinggangh 1. Klien mampu bantu saat beraktivitas
menunjukkan tingkat
2. Pasien mengatakan 4. Lakukan program
keamanan
terkadang lemas pada latihan fisik ROM
kaki 2. Mampu meminimalkan
5. Bantu klien dalam
terjadinya resiko jatuh
3. Pasien mengatakan pergerakan sendi,
dirumah tinggal 3. Mampu memodifikasi batasan-batasan sendi.
sendiri tidak ada istri lingkungan yang aman.
(meninggal)

4. Pasien mnegatakan
matanya sudah tidak
lagi melihat dengan
jelas

Do :

1. Pasien tampak cepat

duduk saat sudah
berdiri

2. Pasien tampak
memegangi kaki saat
duduk karna lemas

3. Pasien tampak sering

melihat arah lain
karna matanya sudah
tidak awas

14. Implementasi
Hari/tanggal Diagnose Implementasi Evaluasi

Sabtu, 20 Nyeri akut b.d agen 1. Mengkaji tanda-tanda S : Pasien

Februari cidera biologis vital mengeluh sering
2021 2. Mengkaji nyeri meliputi sakit kepala dan
lokasi terasa berat
Pukul 12.00 karekteristik,durasifreku dibagian belakang,
wib ensi ,intensitas,atau pasien mengatakan
keparahan nyeri nyeri dibagian
3. Mengkaji tingkat skala kepala, pasien
nyeri (0-10) mengatakan jika
4. Mengobservasi reaksi diberi skala, skala
nonverbal dari ketidak nyeri 6, Pasien
nyamanan mengatakan nyeri
5. Menciptakan hilang timbul
lingkungan yang
nyaman seperti O : Pasien tampak
menguragi kebisigan menahan nyeri dan
suara memegangi kepala
6. Mengajarkan klien bagian belakang,
posisi nyaman semi TD : 140/80
fowler mmHg
7. Mengajarkan teknik
relaksasi napas dalam A : Masalah belum
untuk mengurangi nyeri tertasi
8. Ajarkan teknik
membuat rebusan air P : Intervensi
kunyit dilanjutkan
9. Memberikan penkes
tentang nyeri kepada I : Intervensi
klien (Tarik nafas 2,3,4,5
dalam)
10. Kolaborasikan dengan E : Diharapkan
pemberian analgetik nyeri pasien
sesuai anjuran dokter berkurang

Sabtu, 20 Intoleransi aktivitas b.d 1. Mengkaji tingkat S : Pasien

Februari fisik tidak bugar kemampuan pasien mengatakan cepat
2021 untuk berpindah dari letih saat berjalan
tempat tidur,berdiri terlalu jauh, pasien
Pukul 13.00 2. Mengkaji respon emosi , mengatakan sering
wib sosial, dan spiritual bergadang
terhadap aktivitas
3. Memantau asupan O : Pasien tampak
 nutrisi untuk cepat duduk saat
memastikan sumber sudah berdiri, TD :
energi yang adekuat 140/80 mmHg
4. Memantau pola tidur
pasien dan lamanya A : Masalah teratasi
waktu tidur dam jam sebagian
5. Membantu pasien untuk
mengubah posisi tidur P : Intervensi
secara berkala dilanjutkan
6. Menganjurkan periode
untuk istirahat dan I : Intervensi 5,6,7
aktivitas secara
bergantian E : Diharapkan
7. Membantu pasien untuk pasien mau
mengidentifikasi pilihan mengatur jam tidur
aktivitas malamnya

Sabtu, 20 Resiko jatuh b.d 1. Mengkaji kemampuan S : Pasien

Februari gangguan klien dalam berdiri dan mengatakan
2021 keseimbangan/penurunan berjalan terkadang lemas
kekuatan otot 2. Memberikan pada kaki dan
Pukul 13.30 pencahayaan yang pinggang, pasien
wib cukup menegatakan
3. Menganjurkan klien matanya sudah
untuk menggunakan alat tidak lagi melihat
bantu saat beraktivitas dengan jelas
4. Melakukan program
latihan fisik ROM O : Pasien tampak
5. Membantu klien dalam cepat duduk saat
pergerakan sendi, sudah berdiri dan
batasan-batasan sendi. sering melihat arah
lain karna matanya
sudah tidak awas

A : Masalah
teratasi sebagian

P : Intervensi
dilanjutkan

I : Intervensi 3,4,5

E : Diharapkan
 tidak terjadi resiko
jatuh dan
memotivasi pasien
untuk latihan ROM
aktif dan pasif

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Minggu, 21 Nyeri akut b.d agen 1. Mengkaji nyeri meliputi S : Pasien

Februari cidera biologis lokasi mengatakan nyeri
karekteristik,durasifreku kepala dan
Pukul 16.00 ensi ,intensitas,atau tengkuk hilang
keparahan nyeri timbul
2. Mengkaji tingkat skala
nyeri (0-10) O : Skala nyeri 2,
3. Mengobservasi reaksi ekspresi normal
nonverbal dari ketidak A : Masalah
nyamanan teratasi sebagian
4. Menciptakan
lingkungan yang P : Intervensi
nyaman seperti dilanjutkan
menguragi kebisigan
I : Intervensi 1
suara
dan 4

E : Diharapkan
nyeri pasien
hilang

Minggu, 21 Intoleransi aktivitas b.d 1. Membantu pasien untuk S : Pasien

Februari fisik tidak bugar mengubah posisi tidur mengatakan
secara berkala masih sulit tidur
Pukul 17.00 2. Menganjurkan periode karna rasa sakit
untuk istirahat dan tengkuknya
aktivitas secara
bergantian O : Pasien tampak
3. Membantu pasien untuk letih
 mengidentifikasi pilihan A : Masalah
aktivitas teratasi sebagian

P : Intervensi
dilanjutkan

I : Intervensi 1
dan 2

E : Diharapkan
pasien bisa tidur
dibawah jam
01.00 wib

Minggu, 21 Resiko jatuh b.d 1. Menganjurkan klien S : Pasien

Februari gangguan untuk menggunakan mengatakan sudah
keseimbangan/penurunan alat bantu saat bisa naik turun
Pukul 17.30 kekuatan otot beraktivitas tangga secra
2. Melakukan program bertahap dengan
latihan fisik ROM memegangi sisi-
3. Membantu klien dalam sisi
pergerakan sendi,
batasan-batasan sendi. O : Raut wajah
pasien tampak
senang, dan
tampak bisa
menggerakan
anggota tubuh

A : Masalah
teratasi

P : Intervensi
dihentikan

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Senin, 22 Nyeri akut b.d agen 1. Mengkaji nyeri meliputi S : Pasien

Februari cidera biologis lokasi mengatakan nyeri
karekteristik,durasifreku sudah tidak terasa
Pukul 16.00 ensi ,intensitas,atau
keparahan nyeri O : Ekspresi pasien
2. Menciptakan senang
lingkungan yang A : Masalah teratasi
nyaman seperti
 menguragi kebisigan P : Intervensi
suara dihentikan

Senin, 22 Intoleransi aktivitas b.d 1. Membantu pasien untuk S : Pasien

Februari fisik tidak bugar mengubah posisi tidur mengatakan tadi
secara berkala malam bisa tidur
Pukul 17.00 2. Menganjurkan periode dibawah jam 23.00
untuk istirahat dan wib
aktivitas secara
bergantian O : Pasien tampak
cukup istirahat

A : Masalah teratasi

P : Intervensi
dihentikan