ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. M DENGAN HIPERTENSI

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Gerontik.

Dosen Pengampu: Ns. Diana Daya, M.Kep

Disusun oleh:
Kistia Rita Santi
20101440117044
Kelas: 3B

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM IV/ DIPONEGORO

SEMARANG
2019
I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 21 September 2019
A. Identitas klien
Nama : Ny. M
Umur : 68 Tahun
Alamat : Ds. Kabongan Lor, Rembang.
Pendidikan : SD
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
B. Status kesehatan saat ini
1. Klien mengatakan memiliki penyakit tekanan darah tinggi.
2. Saat ini Ny. M masih mengkonsumsi obat antihipertensi namun tidak
rutin.
3. Klien mengatakan jarang tidur siang, karena kadang bekerja.
4. Klien mengatakan kakinya kadang terasa seperti kesemutan.
5. Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari.
6. Klien mengatakan sering pusing dan sakit pada sekitar bahunya.
7. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu banyak melakukan
aktivitas maupun banyak pikiran (P).
8. Klien mengatakan nyeri pusingnya seperti mencengkram (Q).
9. Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R).
10. Klien mengatakan nyeri skala 5 (S).
11. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul selama 30
menit(T).
12. Wajah klien tampak meringis saat menahan nyeri.
C. Riwayat penyakit dahulu
1. Penyakit: Masa muda Ny. M tidak pernah di rumah sakit dan jika
sakit hanya di rawat jalan, dan pada masa tua klien mengalami
tekanan darah tinggi.
 2. Alergi: Klien mengatakan alergi dengan ikan pindang, jika makan
ikan pindang seluruh badannya gatal-gatal seperti biduran.
3. Kebiasaan: Klien tidak merokok, tidak minum kopi, tidak minum teh
dan tidak minum alkohol.
D. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
darah tinggi.
E. Pola Kebutuhan Dasar (Bio-psiko-sosio-spiritual) sebelum dan
selama sakit
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien periksa ke dokter terdekat apabila klien sakit.
2. Pola Nutrisi-Metabolik
BB:
TB:
IMT:
Makan: 3x/hari, jumlah sedang, jenis: nasi, sayur, lauk.
Minum: Frekuensi:6-8x/hari, jumlah:secangkir kecil, jenis:air putih.
3. Pola Eliminasi
a. BAB (frekuensi 1x/hari, konsistensi lembek, warna kuning
kecoklatan, tidak ada keluhan)
b. BAK (frekuensi sering, konsistensi cair, warna kuning jernih,
tidak ada keluhan)
4. Pola Aktivitas dan Latihan (Activity Daily Life)
a. Indeks Katz
Klien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa
dilakukan secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan atau
bantuan dari orang lain diantaranya yaitu makan, kontinensia
(BAK/BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah
dan mandi, pasien tidak menggunakan alat bantu berjalan.
b. Bartel
Termasuk yg manakah klien?
No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan
1 Makan 10 Frekuensi:
3x/hari
Jumlah:sedang
Jenis: nasi,
sayur, lauk.
2 Minum 10 Frekuensi:6-
8x/hari
Jumlah:secangk
ir kecil
Jenis:air putih.
3 Berpindah, kursi roda ke 15 Pasien tidak
tempat tidur menggunakan
kursi roda.
4 Personal toilet (gosok gigi) 5 Frekuensi:
2x/hari.

5 Keluar masuk toilet (cuci 10 Mandiri

pakaian)
6 Mandi 15 Mandiri, 2x
sehari.
7 Jalan dipermukaan datar 5

8 Naik turun tangga 10 Baik, tapi harus

pelan-pelan.
9 Mengenakan pakaian 10 mandiri
10 Kontrol bowel (BAK) 10 Frekuensi:serin
g (5-6x/hari)
Konsistensi:
cair
11 Kontrol bladder (BAB) 10 Frekuensi:1x/
 hari
Warna: kuning
kecoklatan.
12 OR/ latihan 10
13 Rekreasi/ pemanfaatan 10
waktu luang

Keterangan:
130 : mandiri
65-125 : ketergantungan sebagian
60 : ketergantungan total

c. Pengkajian Risiko Jatuh

Postural Hipotensi
Ukur TD pasien dlm 3 posisi, yaitu:
1) Tidur :150/70 mmHg
2) Duduk :150/70 mmHg
3) Berdiri:160/ 90 mmHg
Bila terdapat penurunan TD ≥ 20 mmHg: berisiko jatuh

5. Pola Kognitif dan Persepsi

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual, dengan
identifikasi: Short Portable Status Mental Quesionnaire
(SPSMQ)
Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
B S No Pertanyaan
V 1 Tanggal berapa hari ini?
 V 2 Hari apa sekarang ini?
V 3 Apa nama tempat ini?
V 4 Dimana alamat anda?
V 5 Berapa umur anda?
V 6 Kapan anda lahir? (minimal tahun terakhir)
V 7 Siapa presiden indonesia sekarang?
V 8 Siapa presiden indonesia sebelumnya?
V 9 Siapa nama ibu anda?
V 10 Kurangi 3 dr 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
10 0 Nilai total
Keterangan:
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan Mini

Mental Status Examination (MMSE)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Max Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar:
Tahun, musim, tanggal, hari,
bulan
5 4 Dimana kita sekarang berada?
Negara, provinsi, kota, PSTW,
wisma
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek.1 detik
untuk masing-masing objek.
Kemudian tanyakan kepada klien
 3 objek tadi
3 Perhatian& 5 3 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kurangi 7 sampai 5X.
(jawaban:93, 86, 79, 72, 65)
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
objek pada nomor 2 td. Jika
benar, 1 point untuk masing-
masing objek.
5 Bahasa 9 7  Tunjukkan pada klien suatu
benda&tanyakan nama pada
klien:..
 Minta klien untuk mengulang
kata berikut: tidak ada, jika,
dan, atau, tetapi. Bila benar
nilai 1 point
 Minta klien untuk mengikuti 3
langkah: ambil kertas di
tangan anda, lipat 2 dan taruh
di lantai
Total nilai 30 24
Keterangan:
>23 : aspek kognitif dr fungsi mental baik
≤23 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental

6. Pola Persepsi-Konsep Diri

7. Pola Tidur dan Istirahat
Klien mengatakan setiap malam selalu terbangun.
8. Pola Peran-Hubungan
Klien mengatakan berperan sebagai nenek oleh cucunya dan ibu dari
anak angkatnya. Hubungan klien dengan masyarakat sangat baik.
9. Pola Seksual-Reproduksi
 Klien mengatakan sudah menopause.
10. Pola Toleransi Stress-Koping
Klien mengatakan setiap ada masalah klien meminta bantuan kepada
anaknya untuk menyeesaikannya.
Geriatric Depression Scale (Skala Depresi Geriatri)
Berikan nilai 1 pada jawaban ya !
No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupananda?
V
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak V
kegiatan dan minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? V
4 Apakah anda sering merasa bosan? V
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik V
setiap saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk V
akan terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian V
besar hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? V
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah V
daripada keluar dan mengerjakan sesuatu yang
baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah V
dengan daya ingat dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda berpikir hidup anda sekarang ini V
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti V
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? V
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak V
 ada harapan?
15 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih V
baik keadaannya daripada anda?
TOTAL NILAI 4
Keterangan:
0-4 : normal
5-9 : berisiko depresi
10-19 : depresi ringan
20-30 : depresi berat

11. Pola Nilai dan Keyakinan

a. Identifikasi masalah psikososial
Klien mengatakan senang berbaur dengan masyarakat, klien
bersikap sopan kepada orang lain, klien berharap dengan
komunikasi dengan orang lain klien tidak merasa kesepian.
b. Identifikasi masalah emosional
1) Tahap 1:
a) Apakah klien mengalami kesukaran tidur? iya
b) Apakah klien sering merasa gelisah? tidak
c) Ada gangguan / masalah / banyak pikiran?tidak
d) Apakah klien sering was-was/ kuatir?tidak
lanjutkan pertanyaan tahap ke-2, jika ≥ 1 jawaban “ya”

2) Tahap 2:
a) Keluhan > 3 bulan/ > 1 X dlm 1 bln?iya
b) Ada masalah/ banyak pikiran?tidak
c) Ada gangguan/ masalah dgn keluarga lain?tidak
d) Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran
dokter?tidak
e) Cenderung mengurung diri?tidak
 Bila ≥ 1 jawaban “ya”

MASALAH EMOSIONAL (+)

c. Identifikasi spiritual
Klien mengatakan ibadah sholat 5 waktu setiap hari.

F. Pengkajian Fisik
1. Umum
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran :composmentis
c. GCS : E4M6V5
d. TTV : HR: 86x/menit, Suhu:
36,6,TD:150/70mmHg, RR: 22x/menit.
2. Keadaan Fisik
a. Kepala dan Leher
 Kepala
Bentuk :mesochepal
Rambut :distribusi rambut merata, warna hitam
keputihan
 Mata
Kebersihan :bersih konjungtiva :anemis
Reflek pupil :normal
Sklera :berwarna putih.
Ketajaman penglihatan: berkurang.
 Telinga
Serumen :tidak ada yang keluar
Fungsi pendengaran :berkurang
 Mulut & Tenggorok
Kebersihan :bersih
Kondisi gigi :gigi sudah tidak ada semua
 Kemampuan menelan:baik
 Leher
Pembesaran kelenjar limfe :tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid :tidak ada
Penojolan vena jugularis :tidak ada
b. Payudara dan Ketiak
Kebersihan :bersih
c. Dada
 Paru
Inspeksi : Perkusi :
Palpasi : Puskultasi :

 Jantung
Inspeksi : Perkusi :
Palpasi : Auskultasi :
d. Abdomen
Inspeksi : Perkusi :
Auskultasi : Palpasi:
e. Genitalia
f. Integumen (Pengkajian Skala Risiko Dekubitus)
Keadaan umur: (turgor kulit, oedem, pitting edema)
1) Menurut Norton
Keterangan 4 3 2 1
Kondisi fisik Baik Sedang Kurang Buruk
Kesadaran Composmentis Apatis Delirium Stupor
Aktivitas Mandiri Berjalan Dengan Bedrest
dengan kursi roda
bantuan
Mobilitas Tidak terbatas Sedikit Sangat Imobilisasi
terbatas terbatas
Inkontinensi Tidak ada Kadang- Kadang Selalu
 a kadang urin keduanya
Keterangan:
< 10 : risiko sangat tinggi
10-13 : risiko tinggi
14-18 : risiko sedang
> 18 : risiko dekubitus masih rendah
Hasil: kondisi fisik pasien baik, kesadaran komposmentis,
aktivitas mandiri, mobilitas tidak terbatas, inkontinensia tidak
ada (20).
g. Ekstremitas (atas dan bawah)
Kesemutan :ada di kaki
Edema :tidak ada
h. Muskuloskeletal (atas dan bawah)
Nyeri sendi :tidak ada
i. Neurologis
 Pengkajian saraf cranial
- N. Olfaktori (Penciuman) : normal
- N. Optikus (Penglihatan) : fungsi penglihatan
berkurang
- N. Okulomotoris : normal
- N. Trochlearis : normal
- N. Trigeminus : normal
- N. Abdusen : normal
- N. Fasialis : normal
- N. Verstibulocochlearis : fungsi pendengaran
berkurang.
- N. Gosofaringeus : normal
- N. Vagus : normal
- N. Asesoris : normal
- N. Hipoglosus : normal
H. Pemeriksaan Penunjang (jika ada)
 -
II. ANALISA DATA
No Tanggal/ Jam Data Fokus Masalah Etiologi TTD/
. Keperawatan Nama
1. 21 September DS : Nyeri kronis Proses Kistia
2019/ 07.00 1. Klien mengatakan sering penyakit
WIB pusing dan sakit pada
sekitar bahunya.
2. Klien mengatakan nyeri
dirasakan saat terlalu
banyak melakukan aktivitas
maupun banyak pikiran (P).
3. Klien mengatakan nyeri
pusingnya seperti
mencengkram (Q).
4. Klien mengatakan nyeri di
tengkuk (R).
5. Klien mengatakan nyeri
skala 5 (S).
6. Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan hilang
timbul selama 30 menit(T).
DO :
Wajah klien tampak meringis
saat menahan nyeri.
2. 21 September DS: Insomnia Ansietas Kistia
2019/ 07.00 1. Klien mengatakan memiliki
WIB penyakit tekanan darah
tinggi.
2. Klien mengatakan jarang
tidur siang, karena kadang
 bekerja.
3. Klien mengatakan sering
terbangun pada malam hari.
DO:
TD 150/70 mmHg
3. 21 September DS: Risiko jatuh Hipotens Kistia
2019/ 07.00 Kien mengatakan kakinya i
WIB kadang kesemutan. ortostatik
DO:
Hasil postural hipotensi > 20
mmHg.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

1. Nyeri kronis berhubungan dengan psoses penyakit.
2. Insomnia berhubungan dengan ansietas.
3. Risiko jatuh berhubungan dengan hipotensi ortostatik.
IV. RENCANA KEPERAWATAN
No. Dx Kep Tujuan Intervensi
Dx
1. Nyeri Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400)
kronis bd keperawatan selama 2 x 24 jam, a. Lakukan pengkajian
proses nyeri dapat berkurang, dengan komprehensif.
penyakit. kriteria hasil: b. Observasi adanya
Tingkat nyeri (2102) petunjk non verbal
a. Panjangnya episode nyeri mengenai
ditingkatkan dari skala 3 ketidaknyamanan.
(sedang) ke skala 5 (tidak ada). c. Monitor TTV
b. Ekspresi nyeri wajah d. Ajarkan teknik non
ditingkatkan dari skala 3 farmakologi (rendam
(sedang) ke skala 5 (tidak ada). kaki dengan air hangat
 c. Tekanan darah ditingkatkan serai dan garam).
dari skala 3 (deviasi sedang e. Libatkan keluarga dalam
dari kisaran normal) ke skala 5 modalitas penurun nyeri,
(tidak ada deviasi dari kisaran jika memungkinkan.
normal).
2. Insomnia Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400)
bd ansietas. keperawatan selama 2 x 24 jam, a. Lakukan pengkajian
insomnia dapat teratasi dengan komprehensif.
kriteria hasil: b. Observasi adanya
Tidur (0004) petunjk non verbal
a. Kesulitan memulai tidur mengenai
ditingkatkan dari skala 3 ketidaknyamanan.
(sedang) ke skala 5 (tidak ada). c. Monitor TTV
b. Tidur yang tidak tepat d. Ajarkan teknik non
ditingkatkan dari skala 3 farmakologi (rendam
(sedang) ke skala 5 (tidak ada). kaki dengan air hangat
c. Nyeri ditingkatkan dari skala 3 serai dan garam).
(sedang) ke skala 5 (tidak ada).
2. Risiko Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh (6490)
jatuh bd keperawatan selama 2 x 24 jam, a. sarankan perubahan pada
hipotensi Ny. M tidak mengalami jatuh gaya berjalan (terutama
ortostatik. dengan kriteria hasil: kecepatan) pada pasien.
Kejadian jatuh (1912) b. instruksikan pasien untuk
a. Jatuh saat berdiri ditingkatkan menghindari permukaan
dari skala 3 (4-6) ke skala 5 es dan permukaan lain di
(tidak ada). luar rumah yang licin.
b. Jatuh saat berjalan ditingkatkan
dari skala 3 (4-6) ke skala 5
(tidak ada).

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/ No Implementasi Respon TTD/
Jam Dx Nama
21 1,2 Monitor TTV S : Klien mengatakan pusing Kistia
Septe O:
mber TD: 150/70 mmHg
2019/ RR: 22 x/menit
07.30 HR: 86 x/menit
WIB 1,2 Mengkaji nyeri klien S: Kistia
P: Klien mengatakan masih
nyeri.
Q: nyeri terasa seperti
mencengkram
R: nyeri di tengkuk
S: Skala 5
T: hilang timbul (30 menit)
O:
TD: 150/70 mmHg
RR: 22 x/menit
HR: 86 x/menit
09.00 1,2 Mengajarkan klien terapi S: Klien mengatakan lebih Kistia
WIB non farmakologi (rendam nyaman.
kaki dengan air hangat serai O: TD: 130/70 mmHg
dan garam)
Melibatkan keluarga dalam
1 modalitas penurunan nyeri S: klien mengatakan ingin Kistia
melakukan terapi non
farmakologi ini setiap hari.
O: keluarga klien tampak
mendukung pnggunaan terapi
Mengobservasi adanya non farmakologi ini.
13.00 1,2 petunjuk non verbal S: klien mengatakan pusing Kistia
WIB berkurang.
O: tidak tampak petunjuk
Menyarankan perubahan nyeri non verbal.
13.30 3 pada gaya berjalan S: klien mengatakan bersedia Kistia
WIB (terutama kecepatan) pada jalannya pelan-pelan.
pasien. O: klien kooperatif.
3 Menginstruksikan pasien S: Klien mengatakan bersedia. Kistia
untuk menghindari O: Klien kooperatif.
permukaan es dan
permukaan lain di luar
rumah yang licin.
22 1 Mengukur TTV S: klien mengatakan pusing Kistia
Septe sudah berkurang
mber O:
2019/ TD: 150/70 mmHg
07.00 RR: 22 x/menit
WIB HR: 88 x/menit
1 Mengkaji nyeri klien S: Kistia
P: Klien mengatakan masih
nyeri.
Q: nyeri terasa seperti
mencengkram
R: nyeri di tengkuk
S: Skala 4
T: hilang timbul (30 menit)
O:
TD: 150/70 mmHg
RR: 22 x/menit
HR: 88 x/menit
08.00 1 Memberikan terapi non S: klien mengatakan lebih Kistia
WIB farmakologi (air hangat nyaman.
 rebusan serai dan garam) O:
TD: 140/70 mmHg
13.00 1 Mengobservasi adanya S: klien mengatakan merasa Kistia
WIB petunjuk non verbal lebih baik dari kemaren-
kemaren.
O: tidak tampak merasakan
nyeri.

II. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl / No Dx Evaluasi TTD/
Jam Nama
21 1. S: Kistia
Septem P: Klien mengatakan masih nyeri.
ber Q: nyeri terasa seperti mencengkram
2019/ R: nyeri di tengkuk
21.00 S: Skala 4
WIB T: hilang timbul (30 menit)
O:
TD: 130/70 mmHg
RR: 22 x/menit
HR: 86 x/menit
Klien tidak tampak merasakan nyeri yang berarti
A : Masalah nyeri kronis teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi.
3. S: Klien mengatakan akan berjalan pelan-pelan dan Kistia
menghindari permukaan yang licin.
O: pasien tampak berjalan lebih hati-hati.
A: Masalah resiko jatuh teratasi
P: Hentikan intervensi
22 S: Klien mengatakan bisa tidur nyenyak, tidak
Septem 2. sampai terbangun di malam hari. Kistia
ber O: Klien tampak lebih segar dan sehat.
2019/ A: Masalah insomnia teratasi
07.00 P: Hentikan intervensi
21.00 S:
WIB 1. P: Klien mengatakan masih nyeri. Kistia
Q: nyeri terasa seperti mencengkram
R: nyeri di tengkuk
S: Skala 3
T: hilang timbul (30 menit)
O:
TD: 140/70 mmHg
RR: 22 x/menit
HR: 88 x/menit
Klien tidak tampak merasakan nyeri yang berarti
A : Masalah nyeri kronis teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi.