Nama Mahasiswa : Zufni Syam

NIM :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Identitas
1. Nama : Ny. M
2. Umur : 61 tahun
3. Jenis Kelamin : perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Sunda
6. Alamat : Jl. Apel Blok C9 No. III Bekasi
7. Pendidikan : D3

B. Status Kesehatan Saat ini

Dari hasil pengkajian yang telah dilakukan pada tanggal 12-4-2021 klien
mengatakan badannya terasa letih dan lemah, pandangannya kabur, klien juga
bingung atas penyakit yang dideritanya.

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan DM sejak 3 tahun yang lalu, sejak mengajalami DM klien telah
mengkonsumsi obat metformin sesuai dengan yang diresepkan oleh dokter. Klien
tidak pernah operasi, klien hanya pernah dirawat di RS karena thypoid

D. Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram )

Keterangan:

Laki-laki meninggal

Perempuan meninggal

Laki-laki

Perempuan

Klien

Serumah
E. Pengkajian
1. Keadaan umum
K/U CM, TD: 110/80 mmHg, Sh: 36,5˚C, N: 82x/m, Rr: 20x/m. BB: 55 kg, TB:
150 cm

2. Integumen
Kulit berwarna coklat bersih

3. Kepala (rambut, kulit kepala, sekitar wajah, mata, telinga, mulut dan
tenggorokan)
Rambut ikal, kulit sawo matang tidak pucat, konjungtiva tidak anemis, tidak
ikterik, telinga bersih tidak ada serumen, mukosa bibir tidak ada stomatitis

4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, terdapat kekauan pada leher

5. Payudara
Tidak ada benjolan

6. Sistem Pernafasan
Pengembangan dada simetris, irama nafas teratur, tidak ada retraksi interkosa,
tidak ada pernafasan cuping hidung

7. Sistem Kardiovaskuler
Nyeri dada tidak ada, sesak nafas (-), oedema (-), murmur (-) . varises ada
( betis kiri dan kanan )
 8. Sistem Gastrointestinal
Mual muntah (-), nyeri ulu hati (-), perubahan nafsu makan (-), diare (-),
konstipasi (-), haemoroid (+), perdarahan rectum (-), melena (-).

9. Sistem Perkemihan
Polyuria tidak, hematusi (-), batu (-), infeksi (-), anyang-anyangan (-)

10. Sistem Reproduksi

Penyakit kelamin (-), perubahan hasrat sex ada

11. Sistem Muskuloskeletal

Nyeri persendian dan pembengkakan pada sendi tidak ada, kekakuan ada, kram
ada sewaktu pada kaki, nyeri punggung, spasma tidak ada

12. Sistem Persyarafan

Sakit kepala (-), kejang (-), paralisis (-), paresis (-), cedera kepala (-), tremor
(+).

13. Sistem Endokrin

- Perubahan rambut putih
- Polipagi – klien selalu lapar padahal sudah makan
- Polidipsi – selalu haus
- Poli uri pada malam hari 4-5x

F. Pola aktifitas sehari-hari

Mobilisasi bisa berjalan sendiri, berpakaian bisa ganti baju sendiri, makan dan
minum bisa dilakukan secara mandiri, suka makan yang manis dan asin, mandi 2
kali sehari.
G. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
1. Psikososial
- Psikososial – daya ingat, proses pikir dan kemampuan dalam penyelesaian
masalah masih baik, sumber keuangan dapat pensiun, kesibukan di usia
lanjut dalam mengisi waktu luang bercocok tanam
- Spiritual – melakukan ibadah seara teratur sesuai keyakinannya

2. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan di bawah ini :

a. Pertanyaan Tahap Satu
1) Apakah klien mengalami kesulitan tidur ? Tidak
2) Apakah klien sering gelisah ? Tidak
3) Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? Tidak
4) Apakah klien sering was-was dan khawatir ? Tidak

b. Pertanyaan Tahap Dua

1) Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam sebulan ?
tidak
2) Ada banyak masalah atau pikiran ? tidak
3) Ada masalah dalam keluarga ? tidak
4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ? tidak
5) Cenderung mengurung diri ? tidak

c. Spiritual
Klien menyadari bahwa penyakit yang di deritanya karena ada faktor
keturunan. Klien juga merasa khawatir penyakitnya akan mengancam
jiwanya. Klien merasa takut akan efek samping obat-obatan yang
dikonsumsinya setiap hari. Klien berharap bisa tetap menjadi orang yang
baik dan ingin cepat sembuh dari penyakitnya. Klien menganut agama
Islam, klien rajin sholat dan terkadang mengikuti ibadah di masjid.
 d. Konsep diri
Klien mengatakan bersyukur dengan keadaan dirinya.

H. Pengkajian Status Fungsional Klien

1. KATZ Indeks
Mandiri dalam hal : makan, kontinen dalam BAB/BAK, menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi

2. Modifikasi dari BARTHEL indeks

No KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN
1 Makan 5 10 √ Frekuensi: 3x
Jumlah: 1 porsi piring
Jenis: nasi, lauk
2 Minum 5 10 √ Frekuensi: 4-6x
Jumlah: 1 gelas
Jenis: air putih
3 Berpindah dari kursi roda 5 – 10 15 √
ke tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5√ Frekuensi 2-3x
menyisir rambut, gosok
gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10 √
(mencuci pakaian menyeka
tubuh dan menyiram)
6 Mandi 5 15 √ Frekuensi 2x
7 Jalan dipermukaan datar 0 5√
8 Naik turun tangga 5 10 √ Tidak menggunakan
tangga
9 Mengenakan pakaian 5 10 √
10 Kontrol Bowel ( BAB ) 5 10 √ Frekuensi: 1x
Konsistensi: lunak
11 Kontrol Bladder ( BAK ) 5 10 √ Frekuensi: 3-4x
Warna: kuning
12 Olah raga/Latihan 5√ 10 Frekuensi
 Jenis
13 Rekreasi/pemanfaatan 5√ 10 Frekuensi
waktu luang Jenis
Jumlah 120

Keterangan :
a. Nilai 130 : Mandiri
b. Nilai 65-125 : Ketergantungan sebagian √
c. Nilai 60 : Ketergantungan total

I. Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Quesioner ( SPMSQ )

No PERTANYAAN BENAR SALAH

1 Tanggal berapa hari ini ? √
2 Hari apa sekarang ini ? √
3 Apa nama tempat ini ? √
4 Dimana alamat anda ? √
5 Berapa umur anda ? √
6 Kapan anda lahir ? √
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang ? √
8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? √
9 Siapa nama ibu anda ? √
10 Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun.

SCORE
0

Interpretasi :
a. Salah 0-3 : Fungsi Intelektual utuh √
b. Salah 4-5 : Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan Intelektual Sedang
d. Salah 9-10 : Kerusakan Intelektual Berat
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE ( Mini
Mental Status Exam )

ASPEK NILAI NILAI

NO KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
2 Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
Negara
Propinsi
Kota
PSTW/RS
Wisma/Kamar
3 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga tadi
(untuk disebutkan)
4 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka
kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
5 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga
objek pada no (registrasi). Bila benar 1
poin untuk maing-masing objek
6 Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien (misal :
jam tangan, pensil, dll)
 Minta klien mengulangi kata berikut :
“tak ada jika dan tetapi” bila benar nilai
1 poin

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan kanan anda,
lipat dua dan taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktifitas sesuai perintah
nilai 1 poin) “tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar
Jumlah 29

Interpretasi hasil :
Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini :
Nilai 24-30 : Tidak ada gangguan kognitif √
Nilai 18-23 : Gangguan kognitif sedang
Nilai 0-17 : Gangguan kognitif berat
J. Terapi
 Pijat
 Metformin 3x1
 Curcuma 1x1

K. Pemeriksaan Diagnosik
Tidak ada
Data Fokus

Data subyektif Data obyektif

- Klien mengatakan sejak 3 bulan yang - Klien tampak lemas

lalu mempunyai keluhan cepat - K/U CM
merasa lelah saat beraktifitas - TTV:
- Klien mengatakan fungsi TD: 110/80 mmHg
penglihatannya sudah berkurang, N: 86x/m
sudah tidak mampu lagi melihat jarak Rr: 18x/m
jauh dengan jelas, dan menggunakan Sh: 36,2˚C
alat bantu kaca mata untuk membaca - Klien masih makan dan minum yang manis
- Klien mengeluh kakinya kesemutan dan asin
tapi tidak mati rasa - Klien tidak mengerti pola makan yang
- Klien mengatakan jarang memakai benar untuk kesehatannya
alas kaki - Klien termasuk dalam kategori mandiri
- Klien mengatakan masuk suka makan dalam makan, menggunakan pakaian,
gorengan dan makanan bersantan dan mandi, toileting
minum yang manis
- Klien mengatakan mengetahui
menderita penyakit DM sejak 3 tahun
yang lalu. Selama 3 tahun klien
minum obat untuk DM, klien tidak
mengatur pola makannya, klien masih
mengkonsumsi banyak gula dan
makanan berminyak

Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

1. DS :  Hiperglikemi (DM) Keletihan

      Klien mengatakan sejak 3  Glukosa intrasel
bulan yang lalu mempunyai menurun
keluhan cepat merasa lelah  Proses pembentukan
saat beraktivitas. ATP/energi terganggu
 Kelesuan fisiologis
DO :  Keletihan
     Indeks KATZ Klien
termasuk dalam kategori
mandiri dalam makan,
kontinensia (BAB dan
BAK), menggunakan
pakaian, mandi, pergi ke
toilet dan berpindah.
TTV:
     TD : 110/80 mmHg
     Nadi : 82 x/menit
     RR : 20 x/menit
Sh: 36,2˚C

2. DS:  Hiperglikemi (DM) Resiko Cedera

- Klien mengatakan fungsi  Komplikasi vaskuler
penglihatannya sudah  Mikro vaskuler
berkurang, sudah tidak  Retinopati
mampu lagi melihat jarak  Penglihatan tidak jelas
jauh dengan jelas, dan
 Gangguan sensasi
menggunakan alat bantu
kaca mata untuk
membaca.
- Klien mengeluh kakinya
 kesemutan tapi tidak mati
rasa.
- Klien mengatakan jarang
memakai alas kaki.

DO :
 Lingkungan tempat
tinggal klien bersih, jalan
rata namun agak licin
karena berlumut, tidak
ada sampah berserakan,
kamar tidur klien tampak
rapi, lantai rumah dari
keramik, lantai kamar
mandi agak licin dan
tidak ada pegangan
dinding, penerangan di
rumah klien cukup terang
pada siang karena
terdapat jendela dan
ventilasi yang dibuka
setiap pagi dan pada
malam hari lampu
penerangan cukup terang
namun penerangan di
kamar mandi agak redup.
 Klien mampu bergerak
dengan bebas.
 Ada tremor
  Barthel Indeks klien
memperoleh total skor
120 yang berarti klien
dalam kategori mandiri.

3. DS :  Kurangnya informasi Ketidak-efektifan

 Klien mengatakan masih tentang penyakit manajemen kesehatan
suka makan gorengan dan  Kurang pengetahuan
makanan bersantan dan tentang program
minum yang manis. terapeutik
 Klien mengatakan
mengetahui menderita
penyakit DM sejak 3
tahun yang lalu. Selama 3
tahun klien minum obat
untuk DM, klien juga
tidak mengatur pola
makannya, klien masih
mengkonsumsi banyak
gula dan makanan
berminyak.

DO :
 GDS = 300 mg/dl,
 Terdapat parestesia dan
retinopati diabetik.
 SPMSQ : klien termasuk
dalam kategori fungsi
intelektual utuh
  MMSE : klien termasuk
dalam kategori tidak ada
gangguan kognitif

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas

1 Keletihan berhubungan dengan kelesuan ZUFNI

fisiologis

Resiko cedera berhubungan dengan

2 ZUFNI
gangguan sensasi

Ketidak-efektifan manajemen kesehatan

3 berhubungan dengan kurang ZUFNI

pengetahuan tentang program teraupetik

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa Paraf &
Tujuan dan Kriteria
Tgl. No. Keperawatan Rencana Tindakan nama
Hasil
(PES) jelas

1 DX I Setelah dilakukan  Diskusikan dengan ZUFNI

tindakan keperawatan klien jenis dan
Keletihan
selama 5x24 jam banyaknya aktivitas
berhubungan
diharapkan lemas yang bisa dilakukan.
dengan
badannya berkurang  Anjurkan klien
kelesuan
menjaga asupan
fisiologis Kriteria hasil:
 - Klien sudah tidak nutrisi adekuat.
terlihat lemas  Monitor sistem
- Klien tampak rilex kardiorespirasi klien
(TD, nadi, RR).
 Lakukan ROM
aktif/pasif untuk
mengurangi
ketegangan otot.
 Anjurkan tidur siang.

2 DX II Setelah dilakukan  Anjurkan keluarga ZUFNI

tindakan keperawatan klien menyediakan
Resiko cedera
selama 5x24 jam pencahayaan yang
berhubungan
diharapkan hasil tidak cukup terang.
dengan
terjadi resiko cedera  Anjurkan klien
gangguan
menggunakan alas
sensasi Kriteria hasil:
kaki yang aman.
 Memakai alas kaki  Anjurkan klien
yang tepat menghindari
 Penggunaan cahaya permukaan lantai
lingkungan yang yang licin.
benar  Ajarkan klien untuk
 Stratego untuk memodifikasi gaya
menjaga permukaan berjalan (terutama
lantai tetap aman kecepatan dan
 Kondisi kronis yang pergerakan).
meningkatkan risiko
jatuh
 3 DX III Setelah dilakukan  Kaji tingkat ZUFNI
tindakan keperawatan pengetahuan klien
Ketidakefektif
selama 5x24 jam tentang proses
an manajemen
diharapkan hasil Klien penyakit.
kesehatan
mengerti tentang  Berikan penyuluhan
berhubungan
penyakitnya. tentang penyakit klien
dengan
(Diabetes Mellitus).
kurang Kriteria hasil:
 Jelaskan tentang
pengetahuan
 Melakukan tindakan program terapi.
tentang
pencegahan dengan  Diskusikan tentang
program
perawatan kaki perubahan gaya
terapeutik
 Menjalani aturan hidup.
pengobatan sesuai  Ajarkan teknik
resep relaksasi otot
 Memantau glukosa progresif.
darah
 Mengikuti diet yang
direkomendasikan
 Berpartisipasi dalam
olahraga yang
direkomendasikan
 Melakukan kebiasaan
hidup secara rutin

PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Paraf
Tgl./ No. dan
Tindakan Keperawatan Hasil
Waktu DK. Nama
Jelas
I Berdiskusi dengan klien S : klien mengatakan aktivitas yang ZUFNI
jenis dan banyaknya bisa dilakukan hanya kebutuhan
aktivitas yang bisa dasar seperti ke kamar mandi dan
dilakukan. makan, dan mengisi waktu luang
dengan membaca majalah.
O : klien mampu memilih dan
membatasi aktivitas fisiknya.
I MelatihI ROM aktif S : klien mengatakan otot-ototnya ZUFNI
untuk mengurangi terasa lemas setelah dilatih.
ketegangan otot. O : klien mampu mengikuti gerakan
dengan benar.
I Menganjurkan klien S : klien mengatakan akan tetap makan ZUFNI
menjaga asupan nutrisi 3 kali sehari dan tidur siang jika
adekuat dan bisa.
menganjurkan untuk tidur O : klien tampak segar.
siang.

I Monitoring sistem S : klien mengatakan sudah membatasi ZUFNI

kardiorespirasi klien (TD, aktivitasnya.
nadi, RR). O : TD = 110/80 mmHg, Nadi = 85
x/menit, RR = 22 x/menit.
II Menganjurkan klien S : klien mengatakan akan mengganti ZUFNI
menyediakan lampu dirumahnya dengan lampu
pencahayaan yang cukup yang lebih terang.
terang. O : Penerangan rumah klien redup.

II Menganjurkan klien S : klien mengatakan akan memakai ZUFNI

menggunakan alas kaki alas kaki yang aman.
yang aman. O : klien memakai alas kaki yang
aman.
II Menganjurkan klien S: klien mengatakan akan berhati-hati ZUFNI
 menghindari permukaan bila berjalan di permukaan lantai
lantai yang licin. yang licin.
O : Lantai dikamar mandi klien licin.
II Mengajarkan klien untuk S : klien mengatakan akan berjalan ZUFNI
memodifikasi gaya pelan-pelan.
berjalan. O : klien tampak mempraktekkan gaya
berjalan yang pelan-pelan.
III Memberikan penyuluhan S : klien mengatakan sudah memahami ZUFNI
tentang lima pilar tentang lima pilar Diabetes
Diabetes Mellitus. Mellitus.
O : klien mampu menyebutkan lima
pilar DM : obat, diet, edukasi,
latihan fisik dan monitor kadar gula
darah.

I, II Monitoring sistem S : Tn. S mengatakan sudah rutin ZUFNI

kardiorespirasi klien (TD, senam kaki sehingga kesemutan
nadi, RR), parestesia, sudah mulai berkurang.
kemerahan ekstremitas. O : TD = 120/80 mmHg, Nadi = 80
x/menit, RR = 20 x/menit, tidak
tampak adanya kemerahan pada
ekstremitas.

III 15.  Mengajarkan teknik S : Tn. S mengatakan otot tubuhnya ZUFNI

relaksasi otot progresif. terasa rileks.
O : Tn. S mampu mengikuti teknik
relaksasi otot progresif seperti yang
diajarkan.
E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
Paraf
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP)
dan
DK. Jam Nama
(Mengacu pada tujuan) Jelas

I S: ZUFNI

 Klien mengatakan aktivitas yang bisa dilakukan hanya

kebutuhan dasar seperti ke kamar mandi dan makan, dan
mengisi waktu luang dengan membaca majalah.
 Klien mengatakan otot-ototnya terasa lemas setelah dilatih
ROM.
 Klien mengatakan mempertahankan asupan nutrisi dan tidur
siang jika bisa.

O:
 Klien mampu memilih dan membatasi aktivitas fisiknya
 Klien mampu mengikuti gerakan ROM dengan benar.
 Klien tampak segar.
 TD = 130/80 mmHg, Nadi = 85 x/menit, RR = 22 x/menit

A : Masalah keletihan teratasi.

P:
 Motivasi klien untuk mempertahankan jenis aktivitas yang
bisa dilakukan.
 Monitor sistem kardiorespirasi klien.

II S: ZUFNI
     Klien mengatakan sudah mengganti lampu rumah dengan yang
lebih terang dan sudah berhati-hati saat berjalan.
 O:
 Penerangan rumah klien sudah cukup terang.
 Gaya berjalan klien pelan dan berhati-hati.
 klien memakai alas kaki yang nyaman dan aman.
 TD = 120/80 mmHg, Nadi = 80 x/menit, RR = 20 x/menit,
tidak tampak adanya kemerahan pada ekstremitas.

A : Masalah resiko cedera teratasi.

P:
     Motivasi klien untuk mempertahankan gaya berjalan yang pelan
dan berhati-hati.
III S: ZUFNI

 Klien mengatakan sudah memahami tentang lima pilar

Diabetes Mellitus dan akan mempraktekkan kelima pilar
tersebut.
 Klien mengatakan otot tubuhnya terasa rileks setelah
diajarkan teknik relaksasi.

O:
 Klien mampu menyebutkan lima pilar DM : obat, diet,
edukasi, latihan fisik dan monitor kadar gula darah.
 Klien mampu mengikuti teknik relaksasi otot progresif seperti
yang diajarkan.

A : Masalah ketidakefektifan manajemen kesehatan teratasi.

P:
     Monitor perubahan gaya hidup klien.