ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

PADA PASIEN Ny.T DENGAN HIPERTENSI

OLEH :

APRIYANTIE, S. Kep
NIM : 20.300.0117

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

PADA PASIEN Ny.T DENGAN HIPERTENSI

OLEH :
APRIYANTIE, S. Kep
NIM : 20.300.0117

Banjarmasin, Mei 2021

Mengetahui,

Preseptor Akademik

(Agustina Lestari,S.Kep., Ners., M.Kep )

 ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA PASIEN Ny.T DENGAN HIPERTENSI

1. Identitas Klien

Nama : Ny. T Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 71 tahun Suku : Dayak
Alamat : Jl. Raden Saleh Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMA Status Perkawinan : Janda, cerai mati
Tanggal pengkajian : 04-05-2021

2. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan yang dirasakan klien saat ini adalah sering pusing tidak nyaman saat tensi naik,
leher terasa berat dan kaku, dan kadang terasa nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri timbul
hampir setiap hari dan hilang timbul, nyeri berkurang setelah mengkonsumsi obat darah
tinggi. Penyakit darah tinggi sejak 4 tahun yang lalu, obat-obatan yang dikonsumsi Ny.T
selama ini adalah obat Captopril 25 mg 1x1.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Orang tua klien (ibu) memiliki penyakit hipertensi dan (ayah) klien memiliki panyakit asma.
Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi sudah kurang lebih sudah 4 tahun

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien menikah dengan suaminya Tn.B, kemudian dari pernikahan tersebut memiliki 2 orang
anak, 1 anak laki-laki dan . anak perempuan. Anak pertama klien bernama Tn.A berusia 35
tahun, anak kedua bernama Ny.D berusia 20 tahun. Sekarang kedua anak klien tinggal
bersama istri atau suami nya, dalam keluarga klien ada riwayat penyakit stroke yaitu suami
klien.

5. Tinjauan Sistem
a. Keadaan umum

1) Keadaan Umum : Baik

2) Kesadaran : Composmentis

3) Suhu : 36,7ºC

4) Nadi : 80x/ menit

5) Tekanan Darah : 160/100 mmHg

6) Pernafasan : 18x/ menit

7) Tinggi Badan : 160 cm

8) Berat Badan : 60 kg

b. Integumen

Inspeksi : warna kulit sawo matang, bersih, tanpak keriput, tidak ada lecet

Palpasi : kulit terasa lembab

c. Kepala

Inspeksi : kulit kepala tanpak bersih, tidak berminyak, rambut pendek dan beruban

Palpasi : saat diraba tidak ada benjolan

d. Mata

Klien mengatakan mata suka merasa nyeri dan pandangan tiba-tiba menjadi kabur

Inspeksi : Simetris, konjungtiva anemis, sclera ikterik, pupil isokor, lensa mata tampak
sedikit keruh.

e. Telinga

Inspeksi : telingga tanpak bersih, serumen tidak ada, pendengaran baik dan cairan
telinga tidak ada.

Palpasi : tidak teraba benjolan disekitar telinga

f. Mulut dan tenggorakan

Inspeksi : mulut dan gigi kurang bersih, gigi tidak lengkap, bibir lembab dan nafas
bau

Palpasi : leher klien tidak ada kelenjar tiroid.

g. Leher

Inspeksi : tidak ada lesi dibagian leher

Palpasi : nadi karotis teraba kuat, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening, dan tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid.

h. Payudara

Inspeksi : payudara klien tanpak normal, tanpak simetris, tidak ada lesi

Palpasi :, tidak ada penjolan atau pembesaran payudara yang abnormal.

i. Sistem pernafasan

Inspeksi : Pola nafas tanpak normal, frekuensi nafas 18x/ menit, klien tidak
memiliki keluhan batuk, pilek, dan sesak nafas, pergerakan dinding dada
simetris

Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, teraba taktil fremitus

Perkusi : terdengar suara sonor

Auskultasi : tidak ada terdengar suara nafas tambahan.

j. Sistem Kardiovaskuler

Inspeksi : tanpak pulsasi klien

Palpasi : iktus cordis teraba

Perkusi : bunyi pekak

 Auskultasi : terdengar bunyi jantung normal lup-dup

k. Sistem Eliminasi

Pola eliminasi klien dalam sehari BAB 1 kali saja dan BAK 5 kali dalam sehari, tidak
ada kesulitan saat eliminasi.

l. Sistem persyarafan

Klien mengatakan kaki kanan tidak dapat digerakkan dan saat diangkat sering merasa
sakit, aktivitas dilakukan secara mandiri namun dengan sangat perlahan. Saat di tes
keseimbangan klien terdapat kelemahan dan pergerakan terbatas pada ekstremitas kanan
bawah. Uji kekutan otot :

5555 5555

5555 3333

6. Pola Aktivitas Sehari- hari

Aktifitas klien terhambat karena kelemahan dan keterbatasan anggota gerak bagian bawah.
Klien melakukan aktivitas secara mandiri namun secara perlahan.

7. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial

Klien mengatakan merasa senang tinggal dirumah bersama anak dan suaminya, klien
juga mampu bersosialisasi dengan baik dengan sesama keluarga dan lingkungan sekitar.
Klien memandang dirinya positif “Ny.T mengatakan saya selalu menerima apapun yang
terjadi dalam hidup saya dan selalu berusaha menjalani hidup ini. Saya yakin Tuhan
memberi jalan dan mempunyai rencana yang lebih baik untuk hidup saya”.

b. Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami susah tidur ?

Ya

 Apakah klien sering merasa gelisah?

Ya

 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?

Tidak

 Apakah klien sering was – was atau kuatir?

Kadang-kadang

Lanjutan pertanyaan tahap 2, jika lebih atau sama dengan 1, jawab“ ya”

Pertanyaan Tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?

Ya

 Ada masalah atau banyak pikiran?

Tidak

 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?

Tidak ada

 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?

Kadang-kadang jika susah tidur

 Cenderung mengurung diri?

Kadang-kadang

Bila lebih atau sama dengan 1 jawaban “ya”

 Masalah Emosional Positif (+)
c. Spiritual

Hubungan klien dengan tuhan baik, klien rutin melakukan ibadah pada hari senin dan
kamis, sabtu dan sering membaca buku-buku tentang keagaman.

8. Pengkajian Fungsional Klien

1) KATZ Indeks

Klien mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), mengguankan pakaian, pergi
toilet, berpindah dan mandi semua bisa dilakukan sendiri.

2) Modifikasi dari Barthel Indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 5 Frekuensi : 3x sehari
Jumlah : 1 porsi makan
Jenis : nasi, ikan, sayur
2 Minum 5 Frekuensi :5-6x sehari
Jumlah : 5-6 gelas perhari
Jenis : air putih, teh
3 Berpindah dari kursi roda ke 5
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi : 2x sehari
menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci 5
pakaian, meyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 Frekuensi : 2x sehari
7 Jalan ke permukaan datar 5
8 Naik turun tangga 10
9 Mengenakan pakaian 5
10 Kontrol bowel (BAB) 5 Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : lembek
11 Kontrol bladder (BAK) 5 Frekuensi : 3-5 kali sehari
Warna : kuning
12 Olahraga/latihan 7 Frekuensi : 1x seminggu
Jenis : senam lansia
 Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 11 Jenis ; jalan-jalan
luang Frekuensi : 1x sebulan

Keterangan :
0-5 Mandiri
6-10 Ketergantungan sebagian
11-15 Ketergantungan total

3) Identifikasi Aspek Kognitif dari Fungsi Mental dengan Mengguankan Mini Mental
Status Exam (MMSE)

Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteria
Maksimal Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar?
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia?
 Propinsi Jawa barat?
 Kota Bandung?
 PSTW Nazaret?
 Wisma..................
2 Registrasi 3 2 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing- masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi
(untuk disebutkan )
 Objek bunga
 Objek kucing
 Objeks sepeda
3 Perhatian dan 5 1 Minta klien untuk memulai dari angka
kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
 93
 Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteria
Maksimal Klien
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 1 Minta klien untuk mengulangi ketiga
objek pada no 2 (registrasi) tadi. Bila
benar 1 poin untuk masing- masing
objek
5 Bahasa 9 6 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien
 Sepatu
 Jam
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : “tak ada jika, dan atau tetapi “
bila benar nilai 1 poin
 Pertanyaan benar 2 buah : tak ada
tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri atas 3 langkah
“Ambil kertas ditangan Anda, lipat dua
dan taruh dilantai”.
 Ambil kertas ditangan Anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai
Perintahkan klien untuk hal berikut
(bila aktivita sesuai perintah nilai 1
poin)
 “tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
TOTAL NILAI 19

Inter pretasi Hasil :

Jumlahkan total nilai klien dan masukkan kedalam kategori berikut ini
> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
4) Pengkajian Status Mental (gerontik)
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan mengguankan Short Portable
mental Status Quesioner (SPSMQ)
Instruksi :
 Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawabannya

 Catat Jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

Benar Salah No Pertanyaan

√ 01
√ 02
√ 03
√ 04
√ 05
√ 06
√ 07
√ 08
√ 09
√ 10
= 6 =4
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini?
Apa nama tempat ini?
Di mana alamat Anda?
Berapa umur Anda?
Kapan Anda lahir? (minimal tahun lahir)
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Siapa Presiden sebelumnya?
Siapa nama ibu Anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap

Skor Total = 4

Interpertasi Hasil :
a. Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh

b. Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan

c. Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang

d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

5) PengkajianKeseimbanganuntukklienLansia (Adaptasi dan dimodifikasidariTinneti,

ME, Ginter dan SF, 1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari 2 komponen utama dalam bergerak, dari kedua
komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh
perawat. Kedua komponen tersebut adalah :
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan dari kondisi dibawah ini :
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini atau berinilai 1 jika
klien menunjukkan salah satu

 Bangun dari kursi

 Duduk kekursi

a) Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong Sternum perlahan-

lahan sebanyak 3 kali)

b) Mata Tertutup

 Perputaran Leher

 Gerakkan Mengagapai sesuatu

 Membungkuk

b. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini atau berinilai 1 jika
klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :

 Minta klien untuk berjalan ketempat yang ditentukan ragu-ragu, tersandung,

memegang objek untuk dukungan

 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saaat melangkah)

 Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)

 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi darisamping klien)

Setelah langkah- langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai

mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai

 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping pasien)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi kesisi

 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih diobservasi dari belakang klien)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi kesisi lain

 Berbalik

Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan; bergoyang; memegang

objek untuk dukungan

Interpretasi Hasil :
Jumlah kansemua nilai yang diperoleh klien, yang dapat diinterpretasikan sebagai
berikut:
1 – 5 Risiko jatuh rendah

6 – 10 Risiko jatuh sedang

11 – 15 Risiko jatuh tinggi

8) Informasi Penunjang
a. Diagnosa Medis : Hipertensi

b. Laboratorium : Tidak ada

c. Terapi Medis : Captopril 25mg 1x1

9) Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

Klien mengatakan :  Keadaan Umum : Baik

 Penyakit darah tinggi sejak 4 tahun yang lalu  Kesadaran : composmentis
 Sering merasa pusing dan tidak nyaman saat darahnya  Suhu : 36.7ºC
sedang naik  Nadi : 80x/ menit
 Leher terasa berat dan kaku  Tekanan Darah : 160/100 mmHg
 Mata suka merasa nyeri dan pandangan tiba-tiba menjadi  Pernafasan : 18x/ menit
kabur  Tinggi badan : 160 cm
 Nyeri seperti ditusuk-tusuk  Berat badan : 60 kg
 Nyeri timbul hampir setiap hari dan hilang timbul  Ny.T tampak meringis tapi masih mampu untuk menahan
 Nyeri berkurang setelah mengkonsumsi obat darah tinggi nyeri
 Klien mengatakan rutin mengkonsumsi obat captopril  Klien menggunakan alat bantu jalan (kursi roda) saat
untuk mengontrol darah tinggi beraktivitas
 Klien tidak menyukai ikan  Ruangan kamar klien tampak rapih dan nyaman
 Makanan yang dihabiskan 1 porsi  Klien tampak kesulitan meluruskan kaki kanan nya
 Aktivitas dilakukan secara mandiri namun dengan sangat  Kekuatan otot
perlahan.
 Kaki kanan lemah dan terasa sulit untuk dibawa berjalan. 5555 5555

5555 3333

10) Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
1 Data Subjektif Gangguan rasa nyaman nyeri Peningkatan Tekanan
Klien mengatakan : Vaskuler Serebral
 Penyakit darah tinggi sejak 4 tahun yang
yang lalu
 Sering merasa pusing dan tidak nyaman saat
darahnya sedang naik
 Leher terasa berat dan kaku
 Mata suka merasa nyeri dan pandangan tiba-
tiba menjadi kabur
 Nyeri seperti ditusuk-tusuk
 Nyeri hilang timbul
 Nyeri berkurang setelah mengkonsumsi obat
darah tinggi
 Klien mengatakan rutin mengkonsumsi obat
captopril untuk mengontrol darah tinggi

Data Objektif :
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran compsmentis
 Skala nyeri 8 (1-10)
 Suhu : 36,7ºC
 Tekanan Darah : 160/100 mmHg
 Ny.T tampak meringis tapi masih mampu
untuk menahan nyeri
 Terapi : Captopril 25mg 1x1

2 Data Subjektif Hambatan Mobilitas Fisik Kelemahan fisik pada

Klien mengatakan : ekstremitas kanan bagian
 Kaki kanan tidak dapat digerakkan, saat di bawah
angkat sakit

 Aktivitas dilakukan secara mandiri namun

 dengan sangat perlahan.
Data Objektif :
 Klien terdapat kelemahan pada ekstremitas
bawah.
 Sulit untuk diregangkan pada kaki kanan dan
kaki kanan mengalami kelemahan.
 Kaki kiri dan kanan pergerakan terbatas.
 Kekuatan otot

5555 5555

5555 3333

3 Data Subjektif Resiko Jatuh Penurunan Kekuatan otot

Klien mengatakan :
 Kaki kanan lemah dan terasa sulit untuk
dibawa berjalan.
Data Objektif :
 Klien terdapat kelemahan ekstremitas bawah
bagian kanan.

 Tonus otot melemah pada kaki kanan

 Kekuatan otot
5555 5555
5555 3333

11) Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah

 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik pada ekstremitas kanan bagian bawah
3. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
12) Nursing Care Planning (NCP)
No NOC NIC
Diagnosa Keperawatan
(Nursing Outcome) (Nursing Intervention Clasification)
1 Gangguan rasa nyaman nyeri Tujuan : 1. Kaji keadaan umum klien dan
berhubungan dengan peningkatan Setelah dilakukan tindakan TTV
tekanan vaskuler serebral keperawatan kepada Ny.T selama 3 x
24 jam diharapkan tekanan vaskuler 2. Kaji tingkat nyeri klien.
Ditandai dengan : tidak meningkat.
3. Kaji lokasi intensitas dan skala
Data Subjektif
nyeri.
Klien mengatakan : Kriteria Hasil :
 Penyakit darah tinggi sejak 4 a. Melaporkan nyeri/ ketidak 4. Bantu klien dalam ambulasi
yang yang lalu nyamanan hilang atau terkontrol sesuai dengan kebutuhan.
 Sering merasa pusing dan tidak
nyaman saat darahnya sedang b. Mengungkapkan metode yang 5. Berikan tindakan non
naik memberikan pengurangan farmakologi (Teknik relaksasi
 Leher terasa berat dan kaku otot progresif).
c. Mengikuti regimen farmakologi
 Mata suka merasa nyeri dan yang diresepkan 6. Berikan penjelasan cara untuk
pandangan tiba-tiba menjadi meminimalkan vasokontriksi
kabur d. Tekanan darah dalam batas normal
mengurangi mengejan saat BAB,
 Nyeri seperti ditusuk-tusuk Batuk panjang, dan
 Nyeri hilang timbul membungkuk.
 Nyeri berkurang setelah
mengkonsumsi obat darah tinggi
 Klien mengatakan rutin
mengkonsumsi obat captopril
untuk mengontrol darah tinggi
Data Objektif :
 Keadaan umum : baik
  Kesadaran compsmentis
 Skala nyeri 8 (1-10)
 Suhu : 36,7ºC
 Tekanan Darah : 160/100 mmHg
 Ny.T tampak meringis tapi masih
mampu untuk menahan nyeri
 Terapi : Captopril 25mg 1x1

2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan Tujuan : 1. Kaji kemampuan klien dalam

dengan kelemahan fisik pada Setelah dilakukan tindakan mobilisasi.
ekstremitas kanan bagian bawah keperawatan kepada Ny.T selama 3 x
24 jam diharapkan hambatan mobilitas 2. Kaji luasnya kerusakan secara
Ditandai dengan : fisik dapat teratasi teratur.
Data Subjektif
3. Lakukan latihan tentang gerak
Klien mengatakan : Kriteria Hasil :
aktif pada ekstremitas (ROM).
 Kaki kanan tidak dapat a. Mempertahankan atau
digerakkan, saat di angkat sakit meningkatkan kekuatan dan 4. Anjurkan klien bagaimana
 Aktivitas dilakukan secara fungsi yang terkena. merubah posisi dan berikan
mandiri namun dengan sangat bantuan jika diperlukan.
perlahan. b. Peningkatan dalam aktivitas
fisik. 5. Anjurkan klien untuk membantu
Data Objektif : pergerakan dan latihan dengan
c. Tidak ada komplikasi, tidak
 Klien terdapat kelemahan pada menggunakan ekstremitas yang
adanya kontraktur.
ekstremitas bawah. tidak sakit untuk menyokong
 Sulit untuk diregangkan pada d. Mempergerakan teknik atau yang lema
kaki kanan dan kaki kanan gerakan yang memungkinkan
mengalami kelemahan. dalam peningkatan aktivitas.
 Kaki kiri dan kanan pergerakan
terbatas. e. Peningkatan mobilisasi.
 Kekuatan otot

5555 5555
 5555 3333

3 Resiko jatuh berhubungan dengan Tujuan : 1. Kaji kemampuan klien dalam

penurunan kekuatan otot Setelah dilakukan tindakan berdiri dan berjalan
keperawatan kepada Ny.T selama 3 x
Ditandai dengan : 2. Berikan pencahayaan yang cukup
24 jam diharapkan resiko jatuh tidak
Data Subjektif
Klien mengatakan : terjadi. 3. Anjurkan klien untuk
 Kaki kanan lemah dan terasa sulit menggunakan alat bantu saat
untuk dibawa berjalan. Kriteria Hasil : beraktivitas
a. Mampu meminimalkan
Data Objektif : terjadinya resiko jatuh 4. Lakukan program latihan fisik
 Klien terdapat kelemahan b. Mampu menjelaskan cara ROM
ekstremitas bawah bagian kanan. mencegah terjadinya resiko jatuh
 Tonus otot melemah pada kaki 5. Bantu klien dalam pergerakan
c. Mampu memodifikasi
kanan sendi, batasan-batasan sendi
lingkungan yang aman
 Kekuatan otot
5555 5555
5555 3333

13) Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1 Gangguan rasa nyaman Subjektif :
nyeri berhubungan dengan 1. Mengkaji keadaan umum klien  Klien mengatakan sering merasa
peningkatan tekanan pusing dan tidak nyaman saat
vaskuler serebral darahnya sedang naik, leher terasa
berat dan kaku, mata merasa nyeri
dan pandangan tiba-tiba menjadi
kabur.
2. Mengkaji tingkat nyeri klien  Klien mengatakan nyeri berdenyut-
denyut dan seperti tertarik beban,
nyeri hilang timbul
3. Mengkaji lokasi intensitas dan skala  Klien mengatakan nyeri di bagian
nyeri kepala, kaku dibagian leher belakang,
mata merasa nyeri.
4. Memberikan tindakan non farmakologi  Klien mengatakan dapat melakukan
(Teknik relaksasi otot progresif) gerakan namun belum maksimal.

Objektif :
5. Memberikan penjelasan cara untuk
meminimalkan vasokontriksi
(mengurangi mengejan saat BAB,
Batuk panjang, dan membungkuk)
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : Composmentis
 Suhu : 36,7ºC
 Nadi : 80 x/menit
 Tekanan Darah : 160/100 mmHg
 RR :18x/menit.
 Skala nyeri 8 (1-10).
 Klien tampak meringis namun masih
bisa tertahankan.
 Klien tampak relaks setelah dilakukan
teknik relaksasi.
  Klien tampak memperhatikan dan
mendengarkan penjelasan perawat

A : Masalah klien belum teratasi

“Gangguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan peningkatan
tekanan vaskuler serebral

P : Lanjutkan intervensi yang sudah

direncanakan
2 Hambatan mobilitas fisik Subjektif :
berhubungan dengan 1. Mengkaji kemampuan klien dalam  Klien mengatakan kesulitan untuk
kelemahan fisik pada mobilisasi berjalan dan kaki kanan lemah
ekstremitas kanan bagian
bawah 2. Mengkaji luasnya kerusakan awal  Klien mengatakan bagian atau anggota
secara teratur tubuh yang tidak bisa digunakan dan
digerakkan pada ekstremitas bawah
bagian kanan.

3. Melakukan latihan rentang gerak aktif

 Klien mengatakan kaki kanan bila
(ROM)
digerakkan sakit

4. Menganjurkan klien bagaimana  Klien mengatakan bila ingin merubah

merubah posisi dan memberikan posisi secara perlahan.
bantuan bila diperlukan

5. Menganjurkan klien untuk membantu

pergerakan dan latihan dengan  Klien mengatakan bila menggerakan
 menggunakan ekstremitas yang tidak kaki kanan harus dibantu.
sakit untuk menyokong yang lemah.
Objektif :
 Klien tampak kesulitan melakukan
pergerakan

 Kekuatan otot

5555 5555

5555 3333

 Kelemahan tampak pada ekstremitas

bawah bagian kanan

 Klien tampak menunjukkan adanya

peningkatan aktivitas.

A : Masalah klien belum teratasi

“Hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan kelemahan fisik pada ekstremitas
kanan bagian bawah”

P : Lanjutkan intervensi yang sudah

direncanakan
3 Resiko jatuh berhubungan 1. Mengkaji kemampuan klien dalam Subjektif :
dengan penurunan kekuatan berdiri dan berjalan  Klien mengatakan bila berdiri dan
otot bangun secara perlahan.
2. Memberikan pencahayaan yang cukup.

3. Menganjurkan klien untuk

Objektif :
menggunakan alat bantu saat
 beraktivitas.  Klien tampak perlahan dan kesulitan
bangun.
 Klien tampak menyalakan lampu
kamar
 Aktivitas klien kadang-kadang
memerlukan bantuan

A : Masalah klien belum teratasi

“Resiko jatuh berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot”

P : Lanjutkan intervensi yang sudah

direncanakan

14) Catatan Perkembangan

No Diagnosa Keperawatan Waktu Catatan Perkembangan Paraf
1 Gangguan rasa nyaman Rabu, 05-05-2021 1. Mengkaji keadaan umum klien
nyeri berhubungan dengan DS :
peningkatan tekanan Klien mengatakan pusingnya akan berkurang jika
vaskuler serebral minum obat
DO :
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Composmentis
Suhu : 36ºC
Nadi : 82 x/menit
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
RR : 19 x/menit.

2. Mengkaji tingkat nyeri klien

DS :
Klien mengatakan pusingnya berkurang setelah
minum obat, skala nyeri 5 (1-10)
DO : -
3. Memberikan tindakan non farmokologi (Teknik
relaksasi otot progresif)
DS :
Klien mengatakan senang saat diajarkan teknik
relaksasi dan sudah beberapa hafal gerakannya.
DO :
Klien tampak kooperatif dan mengikuti semua
gerakan yang diberikan.
4. Menjelaskan cara untuk meminimalkan vasokontriksi
 (mengurangi mengejan saat BAB, Batuk panjang,
dan membungkuk)
DS :
Klien mengatakan setelah diberi penjelasan kemarin
mulai mengurangi mengejan dan menunduk
DO :
Setelah diberikan penjelasan pada hari senin kemarin,
klien mampu meminimalkan vasokontriksi untuk
meminimalkan rasa pusingnya.
A : Masalah klien teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi yang sudah direncanakan

2 Hambatan mobilitas fisik Rabu, 05-05-2021 1. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi
berhubungan dengan
kelemahan fisik pada DS :
ekstremitas kanan bagian
Klien mengatakan mampu menggerakan kaki kanan.
bawah
DO :
Klien tampak mampu menggerakan ekstremitas
bawah bagian kanan.
2. Melakukan latihan rentang gerak aktif (ROM)
DS :
Klien mengatakan latihan hanya mengangkat kaki
kanan dan menggerakan kaki kanan

DO :
 Klien dibantu dalam pergerakkan sendi-sendi.

3. Menganjurkan klien bagaimana merubah posisi dan

memberikan bantuan bila diperlukan.
DS :
Klien mengatakan bila ingin berjalan bangun
perlahan.
4. Menganjurkan klien untuk membantu pergerakan dan
latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak
sakit untuk menyokong yang lemah
DS :
Klien mengatakan kaki kiri jarang membantu kaki
kanan dalam pergerakan

DO :
Klien tampak mengangkat kaki kanan tanpa bantuan

A : Masalah klien teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi yang sudah direncanakan

3 Resiko jatuh berhubungan Rabu, 05-05-2021 1. Mengkaji kemampuan klien dalam berdiri dan
dengan penurunan kekuatan berjalan.
otot DS :
Klien mengatakan bila berdiri dan bangun secara
perlahan.

DO :
Klien tampak mampu bangun dan berdiri.
2. Memberikan pencahayaan yang cukup.
DS : -

DO :
Klien tampak menyalakan lampu kamar

A : Masalah klien teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi yang sudah direncanakan