LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. Y

GANGGUAN MOBILITAS FISIK (STROKE)

DI PANTI WERDA YAYASAN BINA BHAKTI

TANGERANG SELATAN

Oleh:
Rosinta Oktaviani

220510244

Pembimbing Materi Pembimbing Lapangan

(Ns. Royani, S.Kep, M.Kep) ( Ns. Yovita Muku, S.Kep )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

TANGERANG SELATAN
2023
 FORMAT PENGKAJIAN FISIK KLIEN GERONTIK

1. Identitas Klien
Nama : Ny. Y Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 70 tahun Suku : Betawi
Alamat : Meruya ilir 78/23 Agama : Katholik
Pendidikan : SMA Status Perkawinan : Kawin
Tgl masuk : 20-03-2004 Pengkajian : 27 Desember 2022

Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : Klien

: Perempuan : Garis keturunan

: Garis perkawinan : Meninggal

2. Status Kesehatan Saat Ini

Klien mengatakan terkena stroke sudah lama dari klien berusia 30 tahun. Klien juga
mengatakan memiliki riwayat hipertensi. Klien mengatakan tangan kiri klien sulit
digerakan sedangkan tangan kanan, kaki kanan, kaki kiri masih bisa digerakan dan klien
masih mampu berjalan sendiri, namun di tahun 2020 klien terjatuh 1kali ketika klien
mencoba mengambil baju dilemari yang menyebabkan kaki kanan klien sulit digerakan
dan kaku sedangkan kaki kiri klien bisa digerakan namun untuk digunakan berjalan
terasa sakit sehingga klien tidak mampu untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Nyeri
yang dirasakan hilang timbul, biasanya terjadi jika anggota tangan dan kaki nya
digerakan. Skala nyerinya 3. Klien juga mengkonsumsi obat nifedipine 2kali sehari, pagi
dan malam hari dan obat vitamin neurodex diminum 1kali sehari sesudah makan.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan mengalami hipertensi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di keluarga nya ada yg mengalami penyakit keturunan seperti
hipertensi.
5. Tinjauan sistem (jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang
terdapat dibawah pada klien)
• Keadaan umum : Composmentis
• Integument : Bersih tidak terdapat lesi, turgor kulit <3 detik
• Kepala : Bersih
• Mata : Klien mengatakan tidak ada masalah pengelihatan
• Telinga : Klien mengatakan tidak ada masalah pendengaran
• Mulut dan tenggorokan : Bersih, tidak terdapat lesi, gigi atas hanya 1, gigi bawah
ada 6 gigi
• Sistem pernafasan : Pengembangan dada simetrsi, Tidak terdapat suara
nafas tambahan
• Sistem kardiovaskuler : Tekanan darah 140/80mmHg, Nadi 90x/menit
• Sistem perkemihan : BAK 4-6x/hari, BAB 1x/1hari
• Genitalia : Tidak ada lesi dan nyeri pelvis, bersih
• Sistem musculoskeletal : Adanya kekakuan sendi, kelemahan otot dan masalah
dalam berjalan (dampak Activity Daily Living)
• Tekanan darah : 140/80
• Pernapasan : 20x/menit
• Nadi : 90x/menit
6. Pengkajian Psikososial
6.1 Psikososial :
Klien mengatakan mengisi waktu luangnya dengan menonton tv diruang
tengah atau duduk dikursi roda didepan kamar atau diluar kamar
6.2 Identifikasi Masalah Emosional :
PERTANYAAN TAHAP 1
• Apakah klien mengalami sukar tidur? Tidak
• Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak
• Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Ya karna klien masih
sering mengingat alm suaminya dan tidak memiliki keturunan
• Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidak
 Lanjutkan kepertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1
jawaban “ya”
PERTANYAAN TAHAP 2
• Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Tidak
• Ada masalah atau banyak fikiran? Tidak
• Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? Tidak
• Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak
• Cenderung mengurung diri? Tidak
Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Masalah emosional negatif (-)
6.3 Spiritual :
Klien mengatakan selalu menghadiri kegiatan acara keagaamannya
7. Pengkajian Fungsional Klien
7.1 KATZ Indek :
Termasuk / Kategori manakah klien ?
SKORE KRITERIA
Katz A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK),
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
Katz B Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
Katz C Mandiri kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
Katz D Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
Katz E Mandiri kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang
lain
Katz F Mandiri kecuali mandi, berpakaian ke toilet berpindah dan satu
fungsiyang lain
Katz G Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
Lain-lain Lain-lain (tidak termasuk kategori diatas) keterangan :
Mandiri berarti : tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif
dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu
fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap
mampu.
7.2 Modifikasi dari bathel indek
Termasuk yang manakah klien?
DENGAN
NO KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
Frekuensi :
sering dan
1. Makan 5 5
banyak jumlah
:2-3 kali
Jenis :
nasi tim/ bubur
Frekuensi :
jarang minum
2. Minum 5 10 Jumlah : 3
gelas/hari
Jenis :
Berpindah dari
3. kursi roda 5-10 5

ke tempat tidur,
sebaliknya
Personal toilet
4. 5 5 Frekuensi :
(cuci muka,
3x/hari
menyisir rambut,
gosok
gigi)
Keluar masuk
5. 5 5
toilet (mencuci
pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
Frekuensi :
6. Mandi 5 5
2x/hari

7. Jalan dipermukaan 0 0
datar
8. Naik turun tangga 5 5

9. Mengenakan 5 5
pakaian
Frekuensi :
10. Kontrol bowel 5 5 1kali/hari
(BAB) konsistensi :
setiap pagi
 Frekuensi : 4-
11. Kontrol bladder 5 5 6x/hari
(BAK) Warna :
kuning muda
12. Olahraga/Latihan 5 0

13. Frekuensi :
Rekreasi / 5 5 setiap hari
pemanfaatn waktu Jenis :
luang menonton tv
diruang tengah
atau duduk dikursi
roda didepan
kamar atau diluar
kamar
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
8. Pengkajian Status Mental Gerontik

8.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan short

portable mental status questioner (SPMSQ)
Intruksi :

➢ Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.

➢ Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01 Tanggal berapa hari ini

√ 02 Hari apa sekarang ini

√ 03 Apa nama tempat ini

√ 04 Dimana alamat anda

√ 05 Berapa umur anda

√ 06 Kapan anda lahir? ( minimal tahun lahir)
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 09 Siapa nama ibu anda
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
√ 10
angka baru, semua secara menurun

=9 =1

Score total = 1
Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 7-10 : kerusakan intelektual berat

8.2 Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan

MMSE ( Mini Mental Status Exam)
• Orientasi
• Registrasi
• Perhatian
• Kalkulasi
• Mengingat kembali
• Bahasa
 ASPEK NILAI
NO NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS
Menyebutkan dengan benar
√ Tahun
Musim
1. Orientasi 5 4
√ Tanggal
√ Hari
√ Bulan
Dimana kita sekarang berada?
√ Negara Indonesia
Orientasi 5 4
√ Provinsi jawa barat
√ Kota Tangerang Selatan
√ PSTW
WISMA
Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi (untuk
2. Registrasi 3 3
disebutkan)
√ Obyek Handphone
√ Obyek Jam dinding
√ Obyek Pulpen
Minta klien untuk memulai dari angka
100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat.
Perhatian √ 93
3. 5 4
kalkulasi √ 86
√ 79
√ 72
√ 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada No.2 (registrasi) tadi. Bila
4. Mengingat 3 3
benar 1 point untuk masing-masing
obyek.
 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien
√ jam tangan
√ botol minum
Minta klien untuk mengulangi kata
berikut:
“tak ada jika, dan atau, tetapi”. Bila
benar, nilai satu point.
5. Bahasa 9 7
Pertanyaan benar 2 buah : tak
ada, tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda, lipat dua
dan taruh di lantai”
√ Ambil kertas di tangan anda
√ Lipat dua
√ Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bola aktivitas sesuai perintah nilai point
1)
√ “tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar
Total Nilai 25

Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
   Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
9. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA
(TINNETI,ME,DAN GINTER,SF, 1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari
kedua komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang pelu
diobservasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :
a. Perubahan posisi atau keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan komponen dibawah ini, atau beri
nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :
• Bangun dari kursi (dimasukan dalam analisis)*
Tidak bangun dari duduk dengan satu gerakan, tetapi mendorong tubuh
keatas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat pertama kali berdiri. (1)
• Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis)
Menjatuhkan-diri ke kursi, tidak duduk ditengah
Kursi keterangan : (*) kursi yang keras tanpa lengan (1)
• Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong sternum
perlahan-lahan sebanyak 3 kali)
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya. (1)
• Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti diatas tapi klien disuruh menutup mata
(periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk
keseimbangannya) (1)
• Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, kelelahan vertigo, pusing atau keadaan tidak
stabil. (1)
• Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang
sesuatu untuk dukungan (1)
• Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (misl
pulpen) dari lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan
usaha-usaha multiple untuk bangun (1)
 b. Komponen gaya berjalan atau gerakan
Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :
• Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan (1)
• Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kai),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) (1)
• Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai (1)
• Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari dari
samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke
sisi (1)
• Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari
belakang klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi (1)
• Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang obyek untuk dukungan (1)
Intervensi hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, dan dapat diinterpretasikan
sebagai berikut :
➢ 0-5 : Risiko jatuh rendah
➢ 6-10 : Risiko jatuh sedang
11-15 : Risiko jatuh tinggi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Kerusakan mobilitas fisik b.d hemiparesis, gangguan neuromuscular, gangguan
musculoskeletal (D.0054)
2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan untuk
mencerna makanan, penurunan fungsi hipoglosus (D.0032)
3) Deficit perawatan diri b.d kelemahan (D.0109)
4) Risiko jatuh b.d usia >65tahun (D.0143)
ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS: Arteri vertebro basilaris Kerusakan mobilitas
- Klien mengatakan tangan fisik
kiri dan kaki sebelah Disfungsi N. XI (assesoris) b.d hemiparesis,
kanannya sulit digerakkan gangguan
- Klien mengatakan Penurunan fungsi motoric, anggota neuromuscular,
memiliki riwayat gerak muskuloskeletal gangguan
hipertensi musculoskeletal
Kelemahan pada satu/keempat
DO: anggota gerak

- Aktivitas klien terbatas

Kerusakan mobilitas fisik
- Tangan dan kaki klien
tampak kaku
- Kekuatan otot:
2 0
3 0
- TD : 140/80
Pernapasan : 20x/menit
Nadi : 90x/menit

- Klien mengkonsumsi obat

nifedipine 2xsehari pagi
dan malam hari, obat
neurodex 1xsehari
DS : Penurunan fungsi N.X (vagus) dan Ketidakseimbangan
glosovaringeus
- Klien mengatakan tidak nutrisi kurang dari
mampu mengunyah kebutuhan tubuh b.d
makanan Proses menelan tidak efektif ketidakmampuan
- Klien mengatakan tidak untuk mencerna
nafsu makan makanan,
refluks
DO : penurunan fungsi
- Klien tampak tidak hipoglosus
menghabiskan makanan disfagia

- BB : 50kg
anoreksia
 TB : 160cm
Ketidakseimbangan nutrisi dari
kebutuhan tubuh
DS : Arteri cerebri medis Defisit perawatan
Klien mengatakan ingin diri b.d kelemahan
mandi namun tidak mampu Disfungsi N.XI
(Assesoris)
ke kamar mandi

Penurunan fungsi motoric, anggota

DO:
gerak musculoskeletal
- Klien tampak lemas dan
berbaring ditempat tidur
Kegagalan menggerakan anggota
- Aktivitas klien terbatas tubuh
dibantu orang lain
- Data bathel indeks klien Deficit perawatan diri
termasuk kategori
ketergantungan total Gangguan pemeliharaan kesehatan
BAK/BAB, mandi, makan, minum

DS : Penurunan biologis/fisik Risiko jatuh b.d usia

- Klien mengatakan >65tahun
pernah jatuh 1kali
Penurunan aktivitas
- Klien mengatakan
kaki klien tidak bisa
Perubahan sistem
digerakan akibat muskuloskeletal
dari jatuh dan terasa
sakit Gangguan mobilitas fisik
- Skala nyeri 3
Risiko Jatuh
DO :
- Kaki klien tampak
kaku
- Klien terlihat berbaring
ditempat tidur
- Terpasang handrail
tempat tidur
- Skor risiko jatuh 11-15
(risiko jatuh tinggi)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

SDKI SLKI SIKI
1. Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan intervensi keperawatan diharapkan mobilisasi Dukungan Ambulasi
fisik b.d hemiparesis, meningkat dengan kriteria hasil: (I.06171)
gangguan *1 meningkat, 2 cukup meningkat, 3 sedang, 4 cukup Observasi :
neuromuscular, menurun, 5 menurun (L.09093) 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
gangguan N Indikator 1 2 3 4 5 lainnya
muskuloskeletal O 2. Indentifikasi toleransi fisik melakukan
(D.0054) 1 Pergerakan √ √ ambulasi
ekstremitas 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai ambulasi
2 Kekuatan √ √ 4. Monitor keadaan umum selama melakukan
otot ambulasi
Terapeutik :
3 Rentang √ √ 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
gerak bantu (mis, tongkat, kruk)
(ROM) 2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
*1 meningkat, 2 cukup meningkat, 3 sedang, 4 cukup Edukasi :
menurun, 5 menurun 1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
N Indikator 1 2 3 4 5 2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
o 3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
Nyeri √ √ dilakukan (mis,berjalan dari tempat tidur
Kecemasan √ √ kekursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
Kaku sendi √ √ kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
Gerakan tidak Dukunga Mobilisasi
terkoordinasi √ √ (I.05173)
Gerakan √ √ Observasi :
terbatas √ √ 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
Kelemahah lainnya
fisik 2. Indentifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik :
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu (mis, pagar tempat tidur)
2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi din
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis, duduk di tempat tidur
kekursi roda, duduk di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi)

2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan status Manajemen nutrisi

nutrisi kurang dari nutrisi membaik dengan kriteria hasil: (I.03119)
kebutuhan tubuh b.d *1 menurun, 2 cukup menurun, 3 sedang, 4 cukup Observasi :
ketidakmampuan untuk meningkat, 5 meningkat (L.03030) 1. Identifikasi status nutrisi
mencerna makanan, 2. Identifikasi alergi dan toleransi makanan
penurunan fungsi 3. Identifikasi makanan yang disukai
hipoglosus (D.0032) 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
5. Monitor asupan makanan
6. Monitor berat badan
7. Monitor hasil pemerikasaan laboratorium
 Teraupetik :
N Indikator 1 2 3 4 5 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
O perlu
Porsi √ √ 2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis,
makan piramida makanan)
yang 3. Sajikan makanan secara mandiri dan suhu
dihabiskan √ √ yang sesuai
Kekuatan 4. Sajikan makanan tinggi serat untuk
otot mencegah konstipasi
mengunyah √ √ 5. Sajikan makanan kalori dan tinggi protrin
Kekuatan 6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
otot Edukasi :
menelan 1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makanan (mis, pereda nyeri, antiemetika), jika
perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
*1 meningkat, 2 cukup meningkat, 3 sedang, 4 cukup
menurun, 5 menurun
N Indikator 1 2 3 4 5
O
1 Perasaan √ √
cepat
kenyang

2 Nyeri √ √
abdomen

3 Sariawan √ √

Rambut √ √
4 rontok

5 Diare √ √
*1 memburuk, 2 cukup memburuk, 3 sedang, 4 cukup
membaik, 5 membaik
N Indikator 1 2 3 4 5
o
1 Berat badan √ √

Indeks massa tubuh √ √

Frekuensi makan √ √

Nafsu makan √ √

Bising usus √ √
 Deficit perawatan diri b.d
3. kelemahan (D.0109)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam mampu
melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri
meningkat (L.11103)
Dengan kriteria hasil:
*1 menurun, 2 cukup menurun, 3 sedang, 4 cukup
meningkat, 5 meningkat
N Indikator
o
1 Kemampuan mandi
2 Kemampuan
mengenakan pakaian
3 Kemampuan makan
4 Kemampuan toilet
(BAB/BAK)
5 Minat melakukan
perawatan diri
6 Mempertahankan
kebersihan diri
Dukungan perawatan diri
(I.14513)
Observasi :
1. Identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia
1 2 3 4 5 2. Monitor tingkat kemandirian
3. Identifikasi kebutuhan alat bantu
√ √ kebersihan diri, berpakaian, berhias,
makan dan eliminasi
√ √ Teraupetik :
1. Sediakan lingkungan yang
terapeutik (mis, suasana hangat,
√ √
rileks, privasi)
√ √ 2. Siapkan keperluan pribadi (mis,
parfum, sikat gigi dan sabun mandi)
3. Dampingi dalam melakukan
√ √
perawatan diri sampai mandiri
4. Fasilitasi untuk menerima keadaan
√ ketergantungan
√
5. Fasilitasi kemandirian, bantu jika
 tidak mampu melakukan perawatan
Mempertahankan √ √ diri
kebersihan mulut
6. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi :
- Ajarkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
kemampuan
4. Risiko jatuh b.d usia Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam tingkat Pencegahan jatuh
>65tahun (D.0143) jatuh menurun (L14138) (145404)
Dengan kriteria hasil: Observasi :
*1 menurun, 2 cukup menurun, 3 sedang, 4 cukup 1. Identifikasi faktor risiko
meningkat, 5 meningkat jatuh (>65tahun)
N Indikator 1 2 3 4 5 2. Identifikasi risiko jatuh
O setidaknya sekali setiap shift
1 Jatuh dari tempat tidur √ √ atau sesuai dengan kebijakan
institusi
2 Jatuh saat berdiri √ √ 3. Identifikasi faktor
lingkungan yang
3 Jatuh saat duduk √ √ meningkatkan risiko jatuh
(lantai licin, penerangan
4 Jatuh saat berjalan √ √ kurang)
4. Hitung risiko jatuh dengan
5 Jatuh saat dipidahkan
6 Jatuh saat naik tangga
7 Jatuh saat dikamar mandi
8 Jatuh saat membungkuk
√ √ skala (Fall morse scale,
humptyy dumpty scale), jika
perlu
√ √ 5. Monitor kemampuan
berpindah dari tempat tidur
√ √ ke kursi roda dan sebaliknya
Terapeutik :
1. Orientasikan ruangan pada
pasie dan keluarga
2. Pastikan roda tempat tidur
dan kursi roda selalu dalam
kondisi terkunci
3. Pasang handrail tempat tidur
tidur
4. Atur tempat tidur mekanis
pada posisi terendah
5. Tempatkan pasien berisiko
tinggi jatuh dekat dengan
perawat dari nurse statiom
6. Gunakan alat bantu berjalan
7. Dekatkan bel pemanggil
 dalam jankauan pasien
Edukasi :
1. Anjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
2. Anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin
3. Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan
4. Ajarkan cara menggunakan
bel untuk memanggil
perawat