ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

A
DENGAN GANGGUAN PSIKOLOGIS DAN KOGNITIF
KP. CANGKLEK RT/RW 04/07 DESA-GEGERBITUNG
KABUPATEN SUKABUMI

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 30 November 2020
Pukul : 14.00 WIB
Oleh : Siska Nurhayati

1. Identitas Klien
Nama : NY. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 Tahun
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Alamat : Kp. Cangklek Rt/Rw 04/07 Desa-Gegerbitung
Kabupaten Sukabumi
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Status Pernikahan : Janda

2. Keluhan Utama
Klien mengatakan sulit tidur pada malam hari

3. Status Kesehatan Saat ini

Pada saat di lakukan pengkajian klien mengatakan rasa tidak ada yang
menyayanginya. Klien tampak murung, klien mengatakan sangat bersedih
jika mengingat keluarganya dan mengingat suaminya yang telah meninggal,
jika sedih klien terkadang susah tidur, dan klien selalu murung jika sedang
sendirian.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit apapun dan belum
pernah di rawat di Rumah Sakit.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit turunan

Gambar 1.1 Genogram

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Tinggal serumah
: Klien
 Interpretasi :
klien merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara, klien tinggal di rumah
sendiri karena suaminya telah meninggal, namun rumah anaknya berdekatan
dengan rumah klien.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan Umum : Compos mentis, GCS 15 (E: 4 M : 6 V : 5) dan
pakaian terlihat bersih
b. Tanda-tanda Vital :
1) Tekanan Darah : 130/90 mmhg
2) Nadi : 81x/menit
3) Respirasi : 20x/menit
4) Suhu : 35,5℃
c. Antropometri :
Umur : 60 Tahun
BB : 48 kg
TB : = 155 cm

IMT : Berat Badan (kg)

Tinggi Badan (m) x Tinggi Badan (m)

= 48 = 19,97 = 20
1,55²

Standar IMT ( Index Massa Tubuh )

Klasifikasi IMT menurut Who

No Kategori Imt Resiko Penyakit

1. Kurus (Underweight ) 18, 5 Rendah
2. Berat badan normal 18,5 – 24,9 Rata- rata
3. Over weight 25- 29,9 Meningkat
4. Obesitas – kelas 1 30-34,9 Sedang
5. Obesitas – kelas 2 35- 39,9 Berbahaya
6. Obesitas – kelas 3 >40 Sangat berbahaya

InteInterpretasi : Berdasarkan hasil pengkajian IMT terhadap Ny.A

didapatkan hasil 19,97 atau jika di bulatkan 20 maka klien masuk
kedalam kategori Berat Badan Normal.

d. Keadaan Umum
1) Integumen :
Warna kulit sawo matang, kulit kotor, tidak terdapat pigmentasi,
turgor kulit < 2 detik, kuku pendek dan bersih
2) Kepala :
Kulit kepala bersih, tidak ada benjolan, rambut berwarna hitam
bercampur uban, rambut tampak bersih
3) Mata :
Mata simetris, sklera anikterik, konjungtiva merah muda, pupil isokor,
fungsi penglihatan menggunakan kacamata.
4) Telinga :
Lubang telinga tampak bersih, pendengaran baik
5) Mulut :
Bibir tampak lembab, tidak ada perdarahan gigi dan gusi
6) Sistem pernapasan :
Hidung bersih, frekuensi nafas 20x/menit, irama nafas teratur
7) Sistem kardiovaskuler :
Suara jantung reguler, tekanan darah 130/90 mmhg, nadi 81x/menit,
CRT < 2 detik, akral hangat.
8) Sistem gastrointestinal :
Mukosa bibir tampak kering, tidak ada perdarahan gigi dan gusi, tidak
ada keluhan menelan
9) Sistem perkemihan :
 Tidak terdapat pembesaran ginjal, tidak ada nyeri tekan di kandung
kemih, BAK lancar
10) Sistem reproduksi :
Tidak ada keluhan
11) Sistem muskuloskeletal :
Ekstermitas atas simetris, ekstremitas bawah simetris, tangan dan
kaki lengkap, Kekuatan otot 5 5
5 5

12) Sistem saraf pusat

a) Saraf olfaktorius : klien mampu mebedakan bau kayu putih dan
minyak wangi
b) Saraf optikus : klien mampu membaca dan klien mampu menulis
c) Saraf okulomotorius : reaksi pergerakan mata dan pupil masih
normal
d) Saraf Troklearis : klien masih bisa melakukan pergerakan mata ke
bawah dan keluar
e) Saraf Trigeminus : klien mampu mengunyah
f) Saraf Abdusen : klien mampu melakukan pergerakan mata secara
lateral
g) Saraf facialis : senyum, mengangkat alis mata, dengan baik
menutup kelopak mata, dengan tahanan bisa menjulurkan lidah,
untuk membedakan gula dan garam
h) Saraf vestibulokoklearis : tidak ada keluhan fungsi pendengaran
i) Saraf Glosofaringeus : klien mampu menelan dan berbicara baik
j) Saraf vagus : proses menelan dan berbicara baik
k) Saraf Assesorius : klien mampu menggerakan banhu
l) Saraf Hipoglosus : pergerakan lidah baik mampu bergerak ke
berbagai sisi
13) Sistem endokrin : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening
7. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
a. Psikososial
Kemampuan klien pada saat melakukan sosialisasi cukup baik karena
klien sering berinterasi dengan tetangga, sikap Ny.A pada tetangga baik
dan suka beinteraksi, harapan klien dalam melalakukan sosialisasi adalah
dihargai oleh orang lain di saat sedang mengobrol orang yang sekitar
yang ada di lingkungan, klien cukup puas dengan dia bisa bersosialisasi
dengan orang sekitar.
b. Identifikasi Masalah Emosional :
PERTANYAAN TAHAP 1
Apakah klien mengalami sukar tidur? Ya
Apakah klien sering merasa gelisah? Ya
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak
Apakah klien sering was-was atau khawatir? Ya
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1
jawaban “Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Ya
Ada masalah atau banyak pikiran? Tidak
Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? Tidak
Menggunakan obat tidur/penenang atau anjuran dokter? Tidak
Cenderung mengurung diri? Tidak
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”
Masalah Emosional Positif (+)
c. Spiritual :
Klien beragama islam, klien suka mengikuti pengajian atau kegiatan
keagamaan, klien tahu bahwa semua makhluk ciptaan Allah akan
 meninggal, klien berharap jika dia meninggal ia meninggal dalam
keadaan khusnul khatimah.
8. Pengkajian Fungsional Klien
KATZ Indeks :
a. Mandiri dalam makan, kontinentias (BAK, BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.
c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain.
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakain, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain.
g. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
h. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan
kategori di atas).

Interpretasi :
Berdasarkan hasil KATZ Indeks, Ny.A termasuk ke dalam kategori B
yang artinya Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di
atas.

MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

No Kriteria Dengan Mandir Nilai Keterangan
Bantuan i Klien
1 Makan 5 10 10 Frekuensi : 3x/hari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi, lauk
pauk, sayur
2 Minum 5 10 10 Frekuensi : 6x/hari
Jumlah : 5-7 gelas
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi 5-10 15 15 Tidak mampu
 roda ke tempat tidur, berpindah tanpa
sebaliknya dibantu
4 Personal toilet (cuci 0 5 5 Frekuensi : 2x/hari
muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10 10 Membutuhkan
(membuka pakaian, bantuan
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 15 Frekuensi : 2x/hari
7 Jalan di permukaan 0 5 5 Membutuhkan
datar bantuan
8 Naik turun tangga 5 10 10 Membutuhkan
bantuan
9 Mengenakan pakaian 5 10 10 Membutuhkan
bantuan
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10 Frekuensi : 1-2x/hari
Konsistensi : padat
Memakai popok
11 Kontrol bladder 5 10 10 Frekuensi : 5-6x/hari
(BAK) Warna : jernih
Memakai poopk
12 Olah raga/latihan 5 10 10 Klien tidak mampu
berolahraga/latihan
13 Rekreasi/Pemanfaatan 5 10 10 Jenis : menonoton tv
waktu luang Frekuensi : 2-3x/hari

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total
Interpretasi :
Berdasarkan skor diatas dengan jumlah skor 130. Maka klien termasuk
ke dalam kategori dengan Mandiri.
9. Pengkajian Status Mental Gerontik
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Benar Salah No Pertanyaan
 1 Tanggal berapa hari ini ?
 2 Hari apa sekarang ini ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Dimana alamat anda ?
 5 Berapa umur anda ?
 6 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
 7 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
  8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
 9 Siapa nama ibu anda ?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Σ=6 Σ=4

Score total = 4
Standar :
1) Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
2) Salah 4-5 : kerusakan itelektual ringan
3) Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
4) Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat
Interpretasi :
Dalam pengkajian status mental, klien dapat menjawab 6 pertanyaan
jawaban benar dan 4 jawaban yang salah maka termasuk ke dalam
kategori kerusakan Intelektual ringan.
b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam)
1) Orientasi
2) Registrasi
3) Perhatian
4) Kalkulasi
5) Mengingat kembali
6) Bahasa

No Aspek Kognitif Nilai Max Nilai Klien Kriteria

1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang
berada ?
Negara Indonesia
Propinsi Jawa Barat
Kota .........
PSTW ........
Wisma ........
2 Registrasi 3 2 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
objek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek
tadi (Untuk disebutkan)
Obyek ........
Obyek ........
Obyek ........
3 Perhatian dan 5 2 Minta klien untuk memulai
kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
93
86
79
 72
65
4 Mengingat 3 2 Minta klien untuk
mengulangi ketiga obyek
pada no. 2 (registrasi) tadi.
Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek
5 Bahasa 9 2 Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien
-pensil
-buku

0 Minta klien untuk mengulang

kata berikut : “tak ada jika,
dan, atau, tetapi” bila benar,
niali satu point

2 Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah :
“Ambil kertas ditangan anda,
lipat dua dan taruh di lantai”
Ambil kertas di tangan anda
Lipat dua
Taruh di lantai

1 Perintahkan pada klien untuk

hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai 1 point)
“Tutup mata anda”
 1 Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar
Total Nilai 20

Standar :
23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi :
Dari hasil penilaian MMSE didapatkan nilai 20, maka termasuk ke
dalam kategori Askpek Kognitif dan Fungsi Mental Ringan.

10. Pengkajian Keseimbangan (Tineti,1998)

SKOR
Perubahan Posisi dan Gerakan Keseimbangan
Bisa Tidak
1. Bangun dari tempat duduk 
2. Duduk ke kursi dengan mata terbuka 
3. Bangun dari tempat duduk dengan mata tertutup 
4. Duduk di kursi dengan mata tertutup 
Menahan dorongan sternum dengan mata
5. 
terbuka
Menahan dorongan sternum dengan mata
6. 
tertutup
7. Perputaran leher 
8. Gerakkan menggapai sesuatu 
 9. Membungkuk 
Komponen Gaya Berjalan dan Gerakan Bisa Tidak
1. Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan 
2. Ketinggian langkah kaki 
3. Kontinuitas langkah kaki saat berjalan 
4. Kesimetrisan langkah 
5. Penyimpangan jalur pada saat berjalan 
6. Berbalik 
JUMLAH 10 3

Nilai klien :
Kriteria : Skor 0 – 5 = Resiko Jatuh Rendah
6 – 10 = Resiko Jatuh Sedang
11 – 13 = Resiko Jatuh Tinggi

Interpretasi :
Dalam keseimbangan, klien mendapatkan jumlah 3 dengan
standar nilai yaitu Resiko Jatuh Rendah.

SCREENING FAAL FUNTIONAL REACH (FR) TEST

NO LANGKAH
1. Minta Pasien Berdiri Di Sisi Tembok Dengan Tangan Direntangkan Kedepan
2. Beri Tanda Letak Tangan I
3. Minta Pasien Condong Kedepan Tanpa Melangkah Selama 1-2 Menit, Dengan
Tangan Direntangkan Kedepan
4. Beri Letak Tanda Tangan Ke II Pada Posisi Condong
5. Ukur Jarak Antara Tanda Tangan I & Ke II

Interpretasi :
Usia Lebih 70 Tahun : Kurang 6 Inchi : Resiko Roboh

GERIATRIC DEPRESSION SCALE ( SKALA DEPRESI )

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Anda Sebenarnya Puas Dengan Kehidupan Anda? √
2 Apakah Anda Telah Banyak Meninggalkan Banyak Kegiatan Dan √
Minta/Kesenangan Anda?
3 Apakah Anda Merasa Kehidupan Anda Kosong? √
4 Apakah Anda Sering Merasa Bosan? √
5 Apakah Anda Mempunyai Semangat Yang Baik Setiap Saat? √
6 Apakah Anda Merasa Takut Sesuatu Yang Buruk Akan Terjadi √
Pada Anda?
7 Apakah Anda Merasa Bahagia Untuk Sebagian Besar Hidup Anda? √
8 Apakah Anda Merasa Sering Tidak Berdaya? √
9 Apakah Anda Sering Dirumah Daripada Pergi Keluar Dan √
Mengerjakan Sesuatu Hal Yang Baru?
10 Apakah Anda Merasa Mempunyai Banyak Masalah Dengan Daya √
Ingat Anda Dibandingkan Kebanyakan Orang?
11 Apakah Anda Pikir Bahwa Kehidupan Anda Sekarang √
Menyenangkan?
12 Apakah Anda Merasa Berharga Seperti Perasaan Anda Saat Ini? √
13 Apakah Anda Merasa Penuh Semangat? √
14 Apakah Anda Pikir Anda Merasa Bahwa Keadaan Anda Tidak Ada √
Harapan?
15 Apakah Anda Pikir Bahwa Orang Lain, Lebih Baik Keadannya √
Daripada Anda?

*) Setiap Jawaban Yang Sesuai Mempunyai Skor 1 ( Satu ) :

Skor 5-9 : Kemungkinan Depresi

Skor 10 Atau Lebih : Depresi
Interpretasi : dari hasil pengkajian Ny.A memiliki nilai 5 yaitu kemungkinan
depresi

Analisis Data

No                      Data      Masalah

1. DS: Domain 6 :
 Klien berumur 60 tahun Persepsi diri
 Klien mengatakan rasa tidak ada yang
menyayanginya. Kelas 2 :
 Klien mengatakan sangat bersedih jika memngingat Harga diri
keluarganya terutama suaminya yang telah
Diagnosis :
meninggal
 Klien merasakan kurang semangat dalam Risiko Harga Diri
melakukan aktivitas. Rendah kronik pada
Ny.A
DO:

 Klien tampak murung jika sedang sendiri

 Masalah emosional klien (+)
 Skala Geriatric Depression Scale termasuk
kemungkinan depresi

2. DS: Domain 4 :
 Ny.A mengatakan sulit tidur pada malam hari Aktivitas/istirahat
 Ny.A mengatakan suka meraskan pusing
 Ny.A mengatakan tidur kurang dari 7 Jam Kelas 1 :
Tidur/istirahat
DO:
Diagnosis :
 Klien tidur kurang dari 7 jam.
Gangguan pola tidur
Pada Ny.A

B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Harga Diri Rendah Kronik pada Ny. A
2. Gangguan Pola Tidur Pada Ny. A
N Data Diagnosis Keperawatan NOC NIC
o
Kod Diagnosis Kode Kriteria Hasil Kode Intervensi
e

1 DS: Domain 6 : Level 1 :Domain III Level 1 :Domain III

 Klien berumur 60 Persepsi diri Kesehatan Psikososial Perilaku
tahun Kelas 2 : Level 2 : Kelas M Level 2 : Kelas T
 Klien mengatakan Harga diri Kesejahteraan Psikologis Paeninkatan kenyamanan Psikologis
rasa tidak ada yang Diagnosis : Level 3 : Outcomes Level 3 : Intervensi
menyayanginya. 0022 Risiko Harga Diri Rendah 1208 Tingkat Depresi Pengurangan Kecemasan
 Klien mengatakan 4 kronik pada Ny.A 12080 1. Kehilangan minat pada 1350 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan
sangat bersedih jika 2 kegiatan menyakinkan
memngingat 12080 2. Kurangnya kesenangan 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
keluarganya terutama 3 pada kegiatan perilaku klien
suaminya yang telah 3. Gangguan konsentrasi 3. Jelaskan semua prosedur termasuk
meninggal 12080 4. Kelelahan sensasi yang akan dirasakan yang
 Klien merasakan 4 5. Insomnia mungkin dialami klien
kurang semangat 12081 6. Kesedihan 4. Pahami situasi krisis yang terjadi dari
dalam melakukan 6 7. Keputusasaan perspektif klien
aktivitas. 12080 8. Rendahnya harga diri 5. Berikan informasi faktual terkait
9 diagnosis, perawatan dan prognosis
DO: 12081 6. Berada disisi klien untuk meningkatkan
4 Harga Diri rasa aman dan mengurangi ketakutan
 Klien tampak murung 12081 1. Penerimaan terhadap 7. Dorong aktivitas yang tidak kompetitif
 Masalah emosional 7 secara tepat
klien (+) keterbatasan diri
12081 2. Menghargai orang lain 8. Dengarkan klien
9 9. Puji atau kuatkan perilaku yang baik
 Skala Geriatric 3. Gambaran tentang sukses di secara tepat
Depression Scale kelompok sosial 10. Identifikasi saat terjadi perubahan tingkat
termasuk 1205 4. Gambaran tentang bangga kecemasan
kemungkinan depresi 12050 pada diri sendiri 11. Bantu klien untuk mengidentifikasi
2 5. Perasaan tentang nilai diri situasi yang memicu kecemasan

12050 Terapi Relaksasi

6 1. Tentukan apa ada intervensi relaksasi di
12051 masa lalu yang sudah memberikan
7 manfaat
2. Berikan deskripsi detail terkait intervensi
12051
relaksasi yang dipilih
8
3. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
12051 tanpa distraksi dengan lampu yang redup
9 6040 dan suhu lingkungan yang nyaman
4. Minta klien untuk rileks dan merasakan
sensasi yang terjadi
5. Tunjukan dan praktikkan teknik relaksasi
pada klien
6. Berikan waktu yang tidak terganggu
karena mungkin saja klien tertidur
7. Evaluasi laporan individu terkaitr dengan
relaksasi yang dicapai secara teratur,dan
monitor ketegangan otot secara periodik,
denyut nadi, tekanan darah dan suhu
 tubuh dengan tepatt.

2 DS: Domain 4 : Level 1 :Domain I Level 1 :Domain I

 Ny.A Aktivitas/istirahat Fungsi kesehatan Fisiologis Dasar
mengatakan sulit Kelas 1 : Level 2 : Kelas A Level 2 : Kelas E
tidur pada malam Tidur/istirahat Pemeliharaan energi Peningkatan kenyamanan Fisik
hari Diagnosis : Level 3 : Outcomes Level 3 : Intervensi
 Ny.A 0019 Gangguan pola tidur 0004 Tidur 1330 Aroma terapi
mengatakan suka 8 Pada Ny.A
meraskan pusing 00040 1. Jam tidur 1. Dapatkan persetjuan secara verbal untuk
 Ny.A 1 2. Jam yang di observasi penggunaan aroma terapi ini
mengatakan tidur 00040 3. Pola tidr 2. Pilih minyak esensial yang tepat atau
kurang dari 7 jam 2 4. Kulaitas tidur campurkan minyakesensial untuk
00040 5. Perasaan segar setelah mendapatkan otcomes yang diinginkan
DO: 3 tidur 3. Tentukan respon idividu terhadap pilihan
00040 6. Mdah bangun pada saat aroma (suka vs tidak suka) sebelum
 Klien tidur
4 yang tepat penggunaan
kurang dari 7 jam
00040 7. Tempat tidur yang 4. Instruksikan pada individu mengenai
8 nyman tujuan dan aplikasi dari aroma terapi,
00041 8. Kesultan memulai tidur dengan cara yang tepat
0 5. Monitor ttv diawal dan setelah dilakukan
aroma terapi dengan cara yang tepat
00041 6. Dokumentasi respon fisiologi dari aroma
9 terapi dengan yang tepat
00042 7. Evaluasi dan dokumentasikan respon
1 klien terhadap aroma terapi