A. Identitas Klien
1. Nama : Ny. M
2. Umur : 55 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku : Sunda
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Status Perkawinan : Menikah
8. Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2022
9. Alamat : Kp. Cageunang 02/13 Ds. Bojong
? ? 5
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Garis keturunan
----- : Tinggal serumah
: Anggota keluarga sakit (Ny.M)
C. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum
Klien tampak lemah
2. Pengukuran fisiologis (TTV)
TD : 160/80 mmHg RR : 22x/m
N : 80x/m S : 36.70C
3. Sistem pernapasan
Dada tampak simetris, tidak ada lesi,pembengkakkan atau benjolan, tidak ada retraksi
dinding dada, auskultasi paru vesikuker, palpasai tidak ada nyeri tekan, perkusi paru resonan
4. Sistem cardiovaskuler
Dada tampak simetris, tidak ada lesi ,pembengkakkan atau benjolan, palpasai tidak ada nyeri
tekan, BJ 1 dan 2: tunggal Intensitas kuat Tidak ada bunyi jantung tambahan,perkusi jantung
pekak, CRT < 2 detik.
5. Sistem gastrointestinal
Tidak ada asietes, lesi, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas disetiap kuadran, B/u 23x/m,
perkusi abdomen tympani
6. Sistem perkemihan
Tidak ada luka, lesi, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, perkusi abdomen tympani
7. Sistem integument
Kulit tampak bersih, tidak ada luka, turgor kulit elastis, tidak ada nyeri tekan dan lepas
8. Sistem genitoreproduksi
Klien mengatakan masih memakai KB IUD
9. Sistem musculoskeletal
Simetris kiri dan kanan, Tidak oedema, varises tidak ada, turgor kulit baik, Kekuatan otot
pada ekstremitas atas dan bawah : 5, Pergerakan baik, tidak ada nyeri tekan
2. Emosional
identifikasi masalah emosional klien :
Pertanyaan tahap 1
1 Apakah klien mengalami sukar tidur ? tidak
2 Apakah klien sering gelisah ? tidak
3 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? tidak
4 Apakah klien sering was-was atau kuatir ? tidak
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ‘ya’
Pertanyaan tahap 2
• Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1x dalam sebulan ?
• Ada masalah / banyak pikiran ?
• Adanya gangguan /masalah dengan keluarga lain ?
• Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ?
• Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban ‘ya’
↓
masalah emosional klien (-)
3. Spiritual
a. Kegiatan agama yang ditekuni klien
Klien mengatakan rutin mengikuti pengajian di masjid setiap hari kamis
b. Konsep/keyakinan klien tentang kematian
Klien meyakini bahwa setiap manusia pasti akan meninggal
c. Harapan-harapan klien tentang spiritual
Klien berharap dapat lebih mendekatkan diri dengan ALLOH SWT dengan senantiasa
sholat 5 waktu, pengajian dan melakukan ibadah sunah
12 Olahraga / latihan 5 10 10
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu 5 10 10
luang
TOTAL 130 Mandiri/
ketergantungan sebagian/
ketergantungan total
(pilih salah satu)
Keterangan :
Nilai 130 : Mandiri
Nilai 60 – 125 : Ketergantungan sebagian
Nilai 55 : Ketergantungan total
TERMASUK KATEGORI: Mandiri
F. Pengkajian Status Mental
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan Mini Mental
Status Exam) MMSE
No. Aspek Kognitif Nilai Mhs Nilai Klien Kriteria
8. 0 Saya tidak merasa bahwa saya lebih buruk daripada orang lain
☐ 1 Saya selalu mencela diri saya sendiri karena kelemahan/kekeliruan saya
☐ 2 Saya menyalahkan diri saya sepanjang waktu atas kesalahankesalahan saya
☐ 3 Saya menyalahkan diri saya sendiri atas semua hal buruk yang terjadi
14. 0 Saya tidak merasa bahwa saya kelihatan lebih jelek daripada biasanya
☐ 1 Saya merasa cemas jangan-jangan saya tua dan tidak menarik
☐ 2 Saya merasa ada perubahan-perubahan tetap pada penampilan saya yang membuatsaya
kelihatan tidak menarik
☐ 3Saya yakin bahwa saya kelihatan jelek
12
☐ 3 Saya terlalu lelah untuk melakukan sebagian besar pekerjaan dibanding dulu
13
☐ 0 Saya merasa tidak ada perubahan dalam minat saya terhadap seks akhir-akhir ini
1 Saya kurang berminat terhadap seks kalau dibandingkan sebelumnya
☐ 2 Sekarang saya sangat kurang berminat terhadap seks
☐ Saya sama sekali kehilangan minat terhadap seks
Interpretasi:
Diagnosa keperawatan
1. Nyeri Kronis b/d cedera fisiologis (iskemia)
2. Defisit pengetahuan b/d kurang terpaparnya infomasi mengenai penyakit
15
Intervensi Keperawatan