FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN GERONTIK

A. Identitas Klien
1. Nama : Ny. M
2. Umur : 55 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku : Sunda
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Status Perkawinan : Menikah
8. Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2022
9. Alamat : Kp. Cageunang 02/13 Ds. Bojong

B. Riwayat Kesehatan Klien : (dijelaskan)

1. Keluhan utama :
Klien mengatakan nyeri kepala disertai nyeri pundak
2. Keluhan yg menyertai
Klien mengatakan tidak ada keluhan lain
3. Riwayat kesehatan sekarang :
Px mengatakan nyeri dirasakan di kepala, nyeri dirasakan berdenyut, nyeri pada skala
5 dari 0 – 10, nyeri tidak menyebar
4. Riwayat kesehatan masa lalu
Px mengatakan mempunyai riwayat hipertensi
5. Riwayat kesehatan keluarga ;
No Nama Umur Hubungan Kondisi Kesehatan
dengan Klien (Sehat/Sakit)
1 Tn. A 60 Thn SMA Sehat
2 Ny. M 55 Thn SMA Sakit
4. Tn. M 23 Thn SMA Sehat
5. An. L 18 Thn SMA Sehat
 6. Genogram (3 generasi)

? ? 5

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Garis keturunan
----- : Tinggal serumah
: Anggota keluarga sakit (Ny.M)

C. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum
Klien tampak lemah
2. Pengukuran fisiologis (TTV)
TD : 160/80 mmHg RR : 22x/m
N : 80x/m S : 36.70C
3. Sistem pernapasan
Dada tampak simetris, tidak ada lesi,pembengkakkan atau benjolan, tidak ada retraksi
dinding dada, auskultasi paru vesikuker, palpasai tidak ada nyeri tekan, perkusi paru resonan

4. Sistem cardiovaskuler
Dada tampak simetris, tidak ada lesi ,pembengkakkan atau benjolan, palpasai tidak ada nyeri
tekan, BJ 1 dan 2: tunggal Intensitas kuat Tidak ada bunyi jantung tambahan,perkusi jantung
pekak, CRT < 2 detik.

5. Sistem gastrointestinal
Tidak ada asietes, lesi, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas disetiap kuadran, B/u 23x/m,
perkusi abdomen tympani

6. Sistem perkemihan
Tidak ada luka, lesi, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, perkusi abdomen tympani
7. Sistem integument
Kulit tampak bersih, tidak ada luka, turgor kulit elastis, tidak ada nyeri tekan dan lepas
8. Sistem genitoreproduksi
Klien mengatakan masih memakai KB IUD
 9. Sistem musculoskeletal
Simetris kiri dan kanan, Tidak oedema, varises tidak ada, turgor kulit baik, Kekuatan otot
pada ekstremitas atas dan bawah : 5, Pergerakan baik, tidak ada nyeri tekan

10. Sistem persarafan

Keadaan kesadaran klien sadar penuh / composmentis, respon klien terhadap pembicaraan
(+), cara klien berbicara normal dan jelas, suara pelo (-), pemeriksaan syaraf kranial Nervus
I – nervus XII Normal.

11. Sistem endokrin

Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening maupun tiroid

D. Pengkajian Sosial dan Spiritual

1. Psikososial
a. kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang
klien mampu bersosialisasi baik dengan keluarga maupun dengan tetangga
b. sikap klien pada orang lain
sikap klien keoada orang lain sangat sopan dan ramah
c. harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi
klien berharap dapat bersosialisasi baik dengan orang disekitarnya
d. kendala yang dihadapi klien dalam bersosialisasi
tidak ada
e. kepuasan klien dalam sosialisasi
klien mengatakan dirinya merasa senang ketika dapat bersosialisai dengan orang
disekitarnya.

2. Emosional
identifikasi masalah emosional klien :
Pertanyaan tahap 1
1 Apakah klien mengalami sukar tidur ? tidak
2 Apakah klien sering gelisah ? tidak
3 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? tidak
4 Apakah klien sering was-was atau kuatir ? tidak
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ‘ya’
Pertanyaan tahap 2
• Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1x dalam sebulan ?
• Ada masalah / banyak pikiran ?
• Adanya gangguan /masalah dengan keluarga lain ?
 • Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ?
• Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban ‘ya’
↓
masalah emosional klien (-)

3. Spiritual
a. Kegiatan agama yang ditekuni klien
Klien mengatakan rutin mengikuti pengajian di masjid setiap hari kamis
b. Konsep/keyakinan klien tentang kematian
Klien meyakini bahwa setiap manusia pasti akan meninggal
c. Harapan-harapan klien tentang spiritual
Klien berharap dapat lebih mendekatkan diri dengan ALLOH SWT dengan senantiasa
sholat 5 waktu, pengajian dan melakukan ibadah sunah

E. Pengkajian Fungsional Klien

1. KATZ Indeks
Termasuk kategori manakah klien ? kategori A

A. Mandiri dalam makan, kontinen (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,

berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C. Mandiri kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi lain
E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi lain

F. Ketergantungan semua fungsi diatas

Keterangan :
Mandiri berarti : tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukanfungsi meskipun ia
anggap mampu.
2. Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi : 10
Jumlah : 3x
Jenis : padat
2 Minum 5 10 Frekuensi :10
Jumlah :-/+ 2000ml
Jenis :air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5 -10 15 15
tidur, sebaliknya
4 Personal hygiene (cuci muka, 0 5 Frekuensi : 3x
menyisir rambut, menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (membuka 5 10 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2-3 x

7 Jalan dipermukaan datar 0 15 15

8 Naik turun tangga 5 10 10
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 2 x
Konsistensi: padat

11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 5 -6x

12 Olahraga / latihan 5 10 10
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu 5 10 10
luang
TOTAL 130 Mandiri/
ketergantungan sebagian/
ketergantungan total
(pilih salah satu)
Keterangan :
Nilai 130 : Mandiri
Nilai 60 – 125 : Ketergantungan sebagian
Nilai 55 : Ketergantungan total
TERMASUK KATEGORI: Mandiri
F. Pengkajian Status Mental

1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portabel

Mental Status Questioner (SPSMQ)
Benar Salah No. Pertanyaan
 1. Tanggal berapa hari ini?
 2. Hari apa sekarang?
 3. Apa nama tempat ini?
 4. Dimana alamat anda?
 5. Berapa umur anda?
 6. Kapan anda lahir?
 7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
 8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
 9. Siapa nama ibu anda?
 10. Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara berurutan
Jumlah
Total Skor:
1. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
2. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
TERMASUK KATEGORI: fungsi intelektual utuh

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan Mini Mental
Status Exam) MMSE
No. Aspek Kognitif Nilai Mhs Nilai Klien Kriteria

1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :

1) Tahun : 2023 ()
2) Musim : hujan ()
3) Tanggal : 10 Januari 2022()
4) Hari : Selasa ()
5) Bulan : Januari ()
Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
1) Negara Indonesia ()
2) Propinsi Jabar ()
3) Kab. Bandung barat ()
2. Registrasi 5 5 Sebutkan nama 5 objek selama 1 detik
kemudian klien mengulang nama
objek tersebut
1) Objek pensil ()
2) Objek sisir ()
3) Objek piring ()
4) Objek meja ()
5) Objek TV ()
3. Perhatian & Kalkulasi 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka
100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
tahap :
1) 93 ()
2) 86 ()
3) 79 ()
4) 72 ()
5) 65 ()
4. Mengingat 5 5 Minta klien untuk menyebutkan atau
mengulang kelima (5) objek pada no.2
1) Objek kursi ()
2) Objek buku ()
3) Objek piring ()
4) Objek meja ()
5) Objek TV ()
5. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda (2
objek) tanyakan namanya!
1) Objek kursi
2) Objek buku
Minta klien untuk mengulang kata
berikut: “Tak ada, jika, dan atau
tetapi” (bila benar nilai 1)
3) b e n a r
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut:
4) Ambil kertas di tangan anda
()
5) Lipat dua()
6) Taruh di lantai ()

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktifitas sesuai perintah
nilai 1)
7) Tutup mata anda ()
Perintahkan pada klien menilai satu
kalimat dan menyalin gambar:
8) Tulis satu kalimat ()
9) Menyalin gambar ()
Total Nilai 34
 Interpretasi hasil :
a. Nilai lebih dari 25 = aspek kognitif dan fungsi mental baik
b. Nilai 18-22 = kerusakan aspek fungsi mental ringan
c. Nilai kurang dari 17 = terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
TERMASUK KATEGORI : Ny. M kategori aspek kognitif dan fungsi mental baik

G. Pengkajian Keseimbangan untuk Lansia

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini

Beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi dibawah ini

Komponen Langkah-langkah Kriteria Nilai

utama dalam
bergerak
A. Perubahan 1. Bangun dari Tidak bangun dari tempat tidur dengan 0
posisi / gerakan kursi satu gerakan, tetapi mendorong
keseimbangan tubuhnya ke atas dengan tangan atau
bergerak ke depan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat berdiri pertamakali
2. Duduk ke kursi Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk 1
ditengah kursi
3.Menahan Pemeriksa mendorong sternum 0
dorongan pada (perlahan-lahan sebanyak 3x). Klien
menggerakkan kaki, memegang objek
untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya
Mata ditutup (Keterangan : kursi yang keras tanpa lengan)
4. Bangun dari Kriteria sama dengan criteria mata 0
kursi terbuka
5.Duduk ke kursi Kriteria sama dengan criteria mata 0
terbuka
6.Menahan Kriteria sama dengan criteria mata 0
dorongan pada terbuka
sternum
7. Perputaran leher Menggerakkan kaki,memegang objek 0
untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing atau
keadaan tidak stabil
 8.Gerakan Tidak mampu untuk menggapai sesuatu 0
menggapai sesuatu dengan bahu fleksi max, sementara
berdiri pada ujung-ujung jari kaki tidak

stabil, memegang sesuatu untuk

dukungan
9. Membungkuk Tidak mampu membungkuk untuk 0
mengambil objek-objek kecil dari lantai,
memegang objek untuk bisa berdiri,
memerlukan usaha-usaha multiple
untuk bangun
B. Gaya berjalan 10. Minta klien Ragu-ragu, tersandung, memegang 0
untuk bergerak untuk berjalan ke objek untuk dukungan
tempat yang
ditentukan
11.Ketinggian Kaki tidak naik dari lantai secara 0
langkah kaki (saat konsisten (menggeser/menyeret kaki),
berjalan) mengangkat kaki terlalu tinggi (>50cm)
12.Kontinuitas Setelah langkah-langkah awal, langkah 0
langkah kaki menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara yang
lain menyentuh tanah (diobservasi dari
samping klien)
13. Kesimetrisan Tidak berjalan pada garis lurus, 0
langkah bergelombang dari sisi ke sisi
(diobservasi dari samping klien)
14. Penyimpangan Tidak berjalan pada garis lurus, 0
jalur pada saat bergelombang dari sisi ke sisi
berjalan (diobservasi dari belakang klien)
15. Berbalik Berhenti sebelum berbalik, jalan 1
sempoyongan, bergoyang, memegang
objek untuk dukungan
Jumlah total = 2
Intervensi Hasil a. 0 – 5 : resiko jatuh ringan
b. 6 – 10 : resiko jatuh sedang
c. 11 – 15 : resiko jatuh berat
TERMASUK KATEGORI….: klien dalam kategori resiko jatuh ringan
 10

BECK DEPRESSION INVENTORY II (BDI-II)

PETUNJUK PENGISIAN
A. Pilihlah satu pernyataan dalam masing-masing kelompok yang paling menggambarkan
perasaan Anda selama 2 minggu terakhir termasuk hari ini.
B. Berilah tanda silang (X) pada kotak yang terdapat di samping pernyataan yang palinh sesuai
dengan perasaan anda. Pastikan bahwa anda hanya memilih satu pernyataan setiap nomor.

1. 0 Saya tidak merasa sedih

☐ 1 Saya merasa sedih
☐ 2 Saya merasa sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat menghilangkannya
☐ 3 Saya begitu sedih sehingga saya merasa tidak tahan lagi

2.  0 Saya tidak berkecil hati terhadap masa depan saya

☐ 1 Saya merasa berkecil hati terhadap masa depan saya
☐ 2 Saya merasa tidak ada sesuatu yang saya nantikan
☐ 3 Saya merasa bahwa tidak ada harapan di masa depan, segala sesuatu tidak perlu Diperbaiki

3.  0 Saya tidak merasa gagal

☐ 1Saya merasa bahwa saya telah gagal melebihi kebanyakan orang
☐ 2 Saat saya mengingat masa lalu, maka yang teringat hanyalah kegagalan
☐ 3 Saya merasa bahwa saya adalah orang yang gagal total
4.  0 Saya memperoleh kepuasan atas segala sesuatu seperti biasanya
☐ 1 Saya tidak lagi memperoleh kepuasan dari hal-hal yang biasa saya lakukan
☐ 2 Saya tidak mendapat kepuasan dari apapun lagi
☐ 3 Saya merasa tidak puas atau bosan dengan segalanya

5.  0 Saya tidak merasa bersalah

☐ 1 Saya cukup sering merasa bersalah
☐ 2 Saya sering merasa sangat bersalah
☐ 3 Saya merasa bersalah sepanjang waktu

6.  0 Saya tidak merasa bahwa saya sedang dihukum

☐ 1 Saya merasa bahwa saya mungkin dihukum
☐ 2 Saya mengharapkan agar dihukum
☐ 3 Saya merasa bahwa saya sedang dihukum

7.  0 Saya tidak merasa kecewa terhadap diri saya sendiri

☐ 1 Saya merasa kecewa terhadap diri saya sendiri
☐ 2 Saya merasa jijik terhadap diri saya sendiri
☐ 3 Saya membenci diri saya sendiri
 11

8.  0 Saya tidak merasa bahwa saya lebih buruk daripada orang lain
☐ 1 Saya selalu mencela diri saya sendiri karena kelemahan/kekeliruan saya
☐ 2 Saya menyalahkan diri saya sepanjang waktu atas kesalahankesalahan saya
☐ 3 Saya menyalahkan diri saya sendiri atas semua hal buruk yang terjadi

9.  0 Saya tidak punya pikiran untuk bunuh diri

☐ 1 Saya mempunyai pikiran untuk bunuh diri, tetapi saya tidak akan melaksanakannya
☐ 2 Saya ingin bunuh diri
☐ 3 Saya bunuh diri kalau ada kesempatan

10.  0 Saya tidak menangis lebih dari biasanya

☐ 1 Sekarang saya lebih banyak menangis daripada biasanya
☐ 2 Saya hampir selalu menangis terhadap hal-hal kecil
☐ 3 Saya merasa ingin menangis tapi tidak bisa

11. ☐ 0 Sekarang saya tidak merasa lebih gelisah daripada sebelumnya

 1 Saya lebih mudah gelisah daripada biasanya
☐ Saya sekarang merasa gelisah sepanjang waktu
☐ Saya selalu merasa gelisah sehingga saya harus menyibukkan diri

12.  0 Saya masih tetap senang bergaul dengan orang lain

☐ 1 Saya kurang minat terhadap orang lain dibanding biasanya
☐ 2 Saya kehilangan sebagian besar minat saya terhadap orang lain
☐ 3 Saya telah kehilangan seluruh minat saya terhadap orang lain

13.  0 Saya mengambil keputusan-keputusan sama baiknya dengan sebelumnya

☐ 1 Saya lebih banyak menunda keputusan daripada biasanya
☐ 2 Saya mempunyai kesulitan yang lebih besar dalam mengambil keputusan daripada
sebelumnya
☐ 3 Saya sama sekali tidak dapat mengambil keputusan apapun

14.  0 Saya tidak merasa bahwa saya kelihatan lebih jelek daripada biasanya
☐ 1 Saya merasa cemas jangan-jangan saya tua dan tidak menarik
☐ 2 Saya merasa ada perubahan-perubahan tetap pada penampilan saya yang membuatsaya
kelihatan tidak menarik
☐ 3Saya yakin bahwa saya kelihatan jelek
 12

15. ☐ 0 Saya dapat bekerja dengan baik sebelumnya

 1 Saya membutuhkan usaha istimewa untuk mulai mengerjakan sesuatu
☐ 2 Saya harus memaksa diri saya untuk mengerjakan sesuatu
☐ 3 Saya sama sekali tidak dapat mengerjakan apa-apa

16. ☐ 0 Saya dapat tidur nyenyak seperti biasanya

 1 Saya tidak dapat tidur nyenyak seperti biasanya
☐ 2 Saya bangun 2-3 jam lebih awal dari biasanya dan sukar tidur kembali
☐ 3 Saya bangun beberapa jam lebih awal dari biasanya dan tidak dapat tidur kembali

17.  0 Saya tidak lebih mudah tersinggung/marah dari biasanya

☐ 1 Saya lebih mudah tersinggung/marah dari biasanya
☐ 2 Saya hampir selalu tersinggung/marah daripada biasanya
☐ 3 Saya merasa selalu tersinggung/marah daripada biasanya

18. ☐ 0 Nafsu makan saya masih seperti biasanya

 1 Nafsu makan saya tidak seperti biasanya
☐ 2 Sekarang nafsu makan saya jauh lebih berkurang
☐ 3 Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali

19. ☐ 0 Saya dapat berkonsentrasi seperti biasanya

 1 Saya tidak dapat berkonsentrasi sebaik seperti biasanya
☐ 2 Saya tidak dapat berkonsentrasi dalam jangka waktu yang lama
☐ 3 Saya sama sekali tidak dapat berkonsentrasi

20. ☐ 0 Saya tidak lebih mudah lelah dari biasanya

 1 Saya menjadi lebih mudah lelah dibanding biasanya

☐ 2 Saya terlalu lelah untuk melakukan segala sesuatu dibanding dahulu

☐ 3 Saya terlalu lelah untuk melakukan sebagian besar pekerjaan dibanding dulu
 13

☐ 0 Saya merasa tidak ada perubahan dalam minat saya terhadap seks akhir-akhir ini
 1 Saya kurang berminat terhadap seks kalau dibandingkan sebelumnya
☐ 2 Sekarang saya sangat kurang berminat terhadap seks
☐ Saya sama sekali kehilangan minat terhadap seks

Interpretasi:

1-10 Naik turun ini dianggap normal

11-16 Gangguan mood ringan
17-20 Depresi klinis ambang
21-30 Depresi sedang
31-40 Depresi berat
lebih dari 40 Depresi ekstrim

Ny. E dalam kategori rentang 1-10 = naik turun dianggap normal

H. ANALISA DATA (SDKI)

No Data (DO/DS) Etiologi Masalah
1 DS : Umur, JK, gaya hidup, Nyeri
1. Ny. E mengatakan nyeri Obesitas
kepala (P)
2. Nyeri terasa berdenyut (Q)
3. Klien mengatakan nyeri di Hipertensi
kepala (R)
4. skala nyeri klien 5 dari 0-10 Otak
(S)
5. Nyeri yang dirasakan hilang Resistensi pembuluh
timbul bertambah berat saat darah otak
klien kurang istirhata
tekanan pembuluh darah otak
DO :
1. KU : Composmentis meningkat
2. TTV :
a. Tekanan darah : 160/80 nyeri
mmHg,
b. Suhu : 36,8°C
c. RR : 20 x/menit
d. Nadi : 80 x/menit
3. Klien tampak lemah
4. Skala nyeri 5 dari 0-10
 14

2 DS : Status Kesehatan Menurun Deficit pengetahuan

1. Klien mengatan tidak
mengetahui tentang Kurang Terpajan Informasi
penyakit hipertensi Terkait Penyakit
2. Klien dan keluarga
tidak mengetahui Kurang Pengetahuan
tentang proses
penyakit hipertensi
DO :
3. Ny. M tampakbingung dan
tidakmengerti ketika
ditanya mengenai penyakit
hipertensi

Diagnosa keperawatan
1. Nyeri Kronis b/d cedera fisiologis (iskemia)
2. Defisit pengetahuan b/d kurang terpaparnya infomasi mengenai penyakit
 15
Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI Rasional
1. Nyeri Kronis b/d cedera fisiologis Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri Observasi :
(iskemia) keperawatan, diharapkan: Observasi 1. Mengetahui keluhan nyeri secara
keseluruhan
DS : SLKI : Tingkat Nyeri - Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi, 2. Mengetahui seberapa tinggi
1. Ny. M mengatakan nyeri Ekspektasi : Menurun kualitas, intensitas nyeri ambang nyeri yang dirasakan
kepala (P) - Identifikasi skala nyeri klien
1. Meningkat 3. Mengetahui seberapa tingkat
2. Nyeri terasa berdenyut-denyut - Identifikasi respons nyeri non verbal
2. Cukup meningkat nyeri melalui ekspresi wajah
(Q)
3. Sedang - Identifikasi faktor yangmemberatkan klien
3. Klien mengatakan nyeri di dan memperingan nyeri 4. Mengetahui tindakan apa saja
kepala (R) 4. Cukup menurun yang ditoleransi klien
5. Menurun - Monitor keberhasilan terapi 5. Mengetahui sejauh mana
4. Klien mengatakan skala nyeri 5
Dengan Kriteria Hasil : komplementer yang sudah diberikan keberhasilan terpai
(S)
komplementer yang diberikan
5. Nyeri yang dirasakan hilang 1. Keluhan nyeri Terapeutik 6. Mencegah efeksamping yang
timbul (T) 2. Meringis berkelanjutan pada klien
- Berikan teknik non
DO :
3. Sikap protektif farmakologis (jus seledri ) Terapeutik:
1. KU : Composmentis - Kontrol lingkungan yang
4. Gelisah - Mengurangi penggunaan
2. TTV : memperberat rasa nyeri obatobatan untuk mengurangi
a. Tekanan darah : 160/80 - Kesulitan tidur - Fasilitasi istirahat dan tidur nyeri
mmHg, - Lingkungan yang nyaman dapat
b. Suhu : 36,8°C Edukasi mengurangi rasa nyeri klien
c. RR : 20 x/menit 1. Jelaskan penyebab dan pencetus nyeri - stirhat tidur yang cukup dapat
d. Nadi : 80 x/menit 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri menstabilkan kondisi klien
3. Ekspresi wajah meringis 3. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat Edukasi:
4. Skala nyeri 5 dari 0-10
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk - Pengetahuan yang baik akan
mengurangi nyeri (jus seledri) meningkatkan perilaku
pencegahan klien
- Untuk membantu meringankan
nyeri
- Penggunaananalgetik yang
berlebihan akan menimbulkan
efeksamping dan penyakit lain
- Untuk meminimalisir
penggunaan obat-obatan
2. Defisit Pengetahuan berhubungan
dengan kurangterpajan informasi
Ditandai dengan :
DS :
1. Klien mengatan tidak
mengetahui tentang
penyakit hipertensi
2. Klien dan keluarga tidak
mengetahui tentang
prosespenyakit
- Perilaku mengikuti programperawatan
hipertensi
DO :
Ny. M tampakbingung dan
tidakmengerti ketika ditanya
mengenai penyakit hipertensi
Tingkat Kepatuhan 16
Edukasi Proses Penyakit - Pengkajian tersebut menjadi
Setelah dilakukan tindakan asuhan Observasi penentu keefektifan edukasi yang
keperawatan selama 1 x 24 jam masalah di berikan
defisit pengetahuan dapatteratasi dengan - Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima - Bertujuan untuk
kriteria hasil : memberikan informasi
informasi
- Verbalisasi kemauan memenuhi terkait penyakit yang
Terapeutik
program perawatan atau sedang di derita
- Sediakan materi dan media Bertujuan untuk memastikan
pengobatan
pendidikan kesehatan tidak ada materi yang tidak di
- Berikan kesempatan untuk pahamioleh klien
atau pengobatan bertanya - Sebagai landasan klien
Edukasi dalam melakukan
- Jelaskan penyebab dan faktor resiko pencegahan terhadap
penyakit hipertensi penyakit
- Ajarkan cara meredakan atau - Sebagai bentuk tindakan
mengatasi gejala yang di kemandirian dalam merawat
rasakan anggota keluargayang sakit
 17

Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

No. Diagnosa Hari /

Jam Implementasi
Keperawatan Tanggal
1. Nyeri Kronis b/d cedera 13 Januari 09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri pada pasien
fisiologis (iskemia) 2023 (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri)
Respon :
Klien mengatakan nyeri kepala
09.15
2. Melakukan identifikasi skala nyeri pasien
Respon :
Klien mengatakan skala nyeri pasien 5
(nyeri sedang)
3. Melakukan identifikasi respon nyeri non
09.30
verbal
Respon :
Klien tampak meringis dan memegangi
kepala Ketika nyeri kepala
4. Melakukan pemeriksaan TTV
Respon :
a. Tekanan darah : 160/80 mmHg,
b. Suhu : 36,8°C
c. RR : 20 x/menit
d. Nadi : 80 x/menit

2. Defisit Pengetahuan 13 Januari 10.25 - Mengidentifikasi kesiapan dan

berhubungan dengan 2023 kemampuan menerima informasi
kurangterpajan Respon :
informasi Klien dan keluarga bersedia untuk di berikan
edukasi

3. Nyeri Kronis b/d cedera 14 Januari 09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri pada pasien
fisiologis (iskemia) 2023 (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri)
Respon :
Klien mengatakan nyeri pada lutut dan jari
kakinya, seperti panas dan berdenyut-
denyut, terasa selama ±30 menit
2. Melakukan identifikasi skala nyeri pasien
09.15 Respon :
Klien mengatakan skala nyeri pasien
berkurang 5 (nyeri sedang)
3. Melakukan identifikasi respon nyeri non
09.30 verbal
Respon :
Klien tampak memegangi lututnya dan jari-
jari kakinya Ketika sakit
10.00 4. Membantu pasien untuk membuat jus
seledri
 18

Respon :
Klien meminum jus seledri yang dibuat
5. Melakukan pemeriksaan TTV
10.20 Respon :
a. Tekanan darah : 150/80 mmHg,
b. Suhu : 36,8°C
c. RR : 20 x/menit
d. Nadi : 80 x/menit

4. Defisit Pengetahuan 14 Januari 10.25 - Mengidentifikasi kesiapan dan

berhubungan dengan 2023 kemampuanmenerima informasi
kurangterpajan Respon :
informasi Klien dan keluarga bersedia untuk di berikan
edukasi
10.45 - Menyediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
Respon :
Pemberian penyuluhan terkait penyakit
hipertensi
11.00
- Memberikan kesempatan untuk bertanya
Respon :
Klien dan keluarga telah mengerti dan
tidak lagibertanya.
- Menjelaskan penyebab dan faktor resiko
11.20
penyakit(hipertensi)
Respon :
Klien dan keluarga mengerti penyebab
dan faktorresiko penyakit (hipertensi).
- Mengajarkan cara meredakan atau
11.30
mengatasi gejalayang di rasakaan
Respon :
Klien sudah mengerti dan memahami tentang
penanganan dan pencegahan hipertensi
 19

F. CATATAN PERKEMBANGAN
No No DK Tanggal/Jam Perkembangan Paraf
1 1 15 Januari 2023 S:
Klien mengatakan tekanan darah menurun
setelah 2 hari rutin minum jus seledri
O:
skala nyeri menjadi 3 dari 0-10
TD : 150/90 mmHg
N : 80x/m
RR : 22x/m
S : 36.50c
A:
masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi jus seledri

2 2 15 Januari 2023 S:
Klien mengatakan sudah tahu penyakit
hipertensi dan cara penanggulangannya,
dan mengetahui manfaat jus seledri untuk
menurunkan TD
O:
Klien tampak berjalan perlahan dengan
bantuan tongkat
TD : 150/90 mmHg
N : 80x/m
RR : 22x/m
S : 36.50c
A:
masalah sebagian
P:
Hentikan intervensi
20
21