LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. G KLIEN

DENGAN TRAUMA ABDOMEN DI RUANG IGD
PUSKESMAS DTP GUNUNGHALU

Di susun oleh:

SANI HENDARSYAH
NIM 3090121152

PROGRAM PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS

202

1
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
segala rahmat, kasih dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
“Asuhan Keperawatan Pada Tn. G dengan Trauma Abdomen di ruang rawat inap
Puskesmas DTP Gununghalu”. Laporan kasus ini dibuat untuk memenuhi tugas
mata ajar Praktek Klinik Keperawatan Gawat Darurat.
Dalam pembuatan Laporan kasus ini penulis menyadari bahwa Laporan kasus
ini sangatlah jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis sangat
mengharapkan kritik saran yang membangun dari para pembaca sangat
diharapkan demi kesempurnaan Laporan kasus ini dan untuk memenuhi
kebutuhan dalam bidang keperawatan.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak
yang telah memberikan bantuan dan bimbingan dalam penyusunan Laporan kasus
ini. Kiranya segala bantuan dan bimbingan yang telah diberikan oleh semua pihak
selama penyusunan Laporan kasus ini dapat diterima bagi kita sekalian.
Akhir kata penulis mengharapkan semoga makalah ini dapat bermanfaat
bagi semua pihak.
Gununghalu, 27 oktober 2022
Penyusun

Sani Hendarsyah

2
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Penulisan
C. Metode Penulisan
D. Sistematika Penulisan
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
BAB III TINJAUAN KASUS
BAB IV PEMBAHASAN
BAB V PENUTUP
A. Simpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Trauma abdomen merupakan trauma yang terletak di daerah antara pelvis bagian
bawah dan diafragma pada bagian atas. Trauma abdomen terdiri atas trauma tumpul
abdomen dan trauma tembus abdomen. Angka kejadian trauma tumpul abdomen lebih
besar dibanding trauma tembus abdomen, didapatkan sekitar 80% kejadian trauma
tumpul abdomen dari kejadian trauma abdomen secara keseluruhan (Shinta, 2020).
Trauma abdomen merupakan luka pada isi rongga perut dapat terjadi dengan atau
tanpa tembusnya dinding perut dimana pada penanganan/penatalaksanaan lebih
bersifat kedaruratan dapat pula dilakukan tindakan laparatomi. Tusukan/tembakan,
pukulan, benturan, ledakan, deselerasi, kompresi atau sabuk pengaman (set-belt),
kecelakaan lalu lintas dapat mengakibatkan terjadinya trauma abdomen sehingga harus
dilakukan laparatomi (Muttaqin, 2011).
Penatalaksanaan medis pasien dengan trauma tumpul abdomen yakni tindakan
pembedahan yang sebagian besar karena terjadi perdarahan membuat klien mengelami
beberapa keluhan salah satunya adalah nyeri. Pasien dapat merasa berat akibat
tindakan pembedahan tersebut dan dapat mengganggu rasa nyaman klien. Sehingga
diperlukan tindakan keperawatan yang komprehensif untuk membantu mengatasi
masalah keperawatan yang timbul akibat trauma tumpul abdomen.
Perawat merupakan ujung tombak dan berperan aktif dalam memberikan
pelayanan membantu klien mengatasi permasalahan yang dirasakan baik dari aspek
psikologis maupun aspek fisiologi secara komprehensif. Pada kasus Trauma Abdomen
masalah keperawatan yang dapat muncul adalah gangguan pemenuhan rasa nyaman
yakni nyeri akut (Andri & Wahid, 2016).

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Memahami gambaran umum tentang asuhan keperawatan

pada Tn.G dengan Trauma Abdomen.

1
 2

2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada Tn.G dengan
Trauma Abdomen
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn.G dengan
Trauma Abdomen
c. Mampu melakukan perencanaan Tindakan keperawatan Tn.G dengan
Trauma Abdomen
d. Mampu melakukan implementasi keperawatan kepada Tn.G dengan
Trauma Abdomen
e. Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Tn.G dengan Trauma
Abdomen

C. Metode Penulisan

Metode penulisan yang digunakan dalam penulisan laporan studi kasus

ini adalah metode deskriptif studi kasus dengan menggunakan teknik
pengumpulan data melalui :
1. Observasi
Teknik observasi dilakukan dengan pengumpulan data melalui pengamatan
langsung terhadap pasien
2. Pengukuran dan pemeriksaan fisik
Pengukuran dan pemeriksaan fisik merupakan cara untuk memperoleh data
dengan melakukan pemeriksaan fisik melalui inspeksi, palpasi, perkusi,dan
auskultasi
3. Dokumentasi
Dokumentasi yaitu cara memperoleh data melalui catatan medik
dan perawatan seperti pengobatan dan perawatan yang didapat

D. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan laporan studi kasus ini terdiri dari empat Bab yaitu Bab I
Pendahuluan, menguraikan tentang latar belakang, tujuan penulisan yang
mencakup tujuan umum dan tujuan khusus, metode penulisan dan sistematika
 3

penulisan. Pada Bab II adalah Tinjauan Teoritis dan Tinjauan Kasus, pada
tinjauan teoritis menguraikan tentang konsep dasar Trauma Abdomen yang
meliputi pengertian, anatomi dan fisiologi, faktor-faktor yang mempengaruhi
system pencernaan, macam-macam gangguan yang mungkin terjadi, faktor
yang mempengaruhi Trauma Abdomen dan konsep dasar asuhan keperawatan.
Bab III adalah Tinjauan Kasus. Dan Bab IV merupakan tentang Penutup yang
terdiri atas kesimpulan dan saran.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Teori Trauma Abdomen

1. Pengertian
Trauma tumpul abdomen adalah cedera atau perlukaan pada abdomen
tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum, dapat diakibatkan oleh
pukulan, benturan, ledakan, deselarasi (perlambatan), atau kompresi.
Trauma tumpul kadang tidak memberikan kelainan yang jelas pada
permukaan tubuh tetapi dapat mengakibatkan kontusi atau laserasi jaringan
atau organ di bawahnya. Benturan pada trauma tumpul abdomen dapat
menimbulkan cedera pada organ berongga berupa perforasi atau pada organ
padat berupa perdarahan (Andrew, 2014).

2. Mekanisme Trauma Tumpul Abdomen

Pada trauma tumpul abdomen, cedera pada organ intra abdomen
bergantung pada mekanisme cedera dan organ yang terlibat. Organ yang
terlibat contohnya organ berhubungan dengan lokasi anatomis, organ padat
atau organ berongga, terfiksir atau mobile. Berbagai macam mekanisme
cedera dapat dikaitkan dengan trauma tumpul, tetapi sebagian besar
disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas dan jatuh (Indah, 2016).
Ada beberapa mekanisme cedera pada trauma tumpul abdomen yang
dapat menyebabkan cedera organ intraabdomen, yaitu (Sander, 2018) :
a. Benturan langsung terhadap organ intraabdomen diantara dinding
abdomen anterior dan posterior
b. Cedera avulsi yang diakibatkan oleh gaya deselerasi pada kecelakaan
dengan kecepatan tinggi atau jatuh dari ketinggian. Gaya deselerasi
dibagi menjadi deselerasi horizontal dan deselerasi vertikal. Pada
mekanisme ini terjadi peregangan pada

4
 5

c. struktur-struktur organ yang terfiksir seperti pedikel dan ligament yang

dapat menyebabkan perdarahan atau iskemik Terjadinya closed
bowel loop pada disertai dengan peningkatan tekanan intraluminal yang
dapat menyebabkan rupture organ berongga.
d. Laserasi organ intraabdomen yang disebabkan oleh fragmen tulang
(fraktur pelvis, fraktur costa).
e. Peningkatan tekanan intraabdomen yang masif dan mendadak dapat
menyebabkan rupture diafragma bahkan ruptur kardiak.

3. Etiologi
Kecelakaan atau trauma yang terjadi pada abdomen, umumnya banyak
diakibatkan oleh trauma tumpul. Pada kecelakaan kendaraan bermotor,
kecepatan, deselerasi yang tidak terkontrol merupakan kekuatan yang
menyebabkan trauma ketika tubuh klien terpukul setir mobil atau benda
tumpul lainnya.
Trauma akibat benda tajam umumnya disebabkan oleh luka tembak
yang menyebabkan kerusakan yang besar di dalam abdomen. Selain luka
tembak, trauma abdomen dapat juga diakibatkan oleh luka tusuk, akan tetapi
luka tusuk sedikit menyebabkan trauma pada organ internal di
abdomen.Trauma pada abdomen disebabkan oleh 2 kekuatan yang merusak,
yaitu :
a. Paksaan /benda tumpul
Merupakan trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga
peritoneum. Luka tumpul pada abdomen bisa disebabkan oleh jatuh,
kekerasan fisik atau pukulan, kecelakaan kendaraan bermotor, cedera
akibat berolahraga, benturan, ledakan, deselarasi, kompresi atau sabuk
pengaman. Lebih dari 50% disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas.
b. Trauma tembus
Merupakan trauma abdomen dengan penetrasi ke dalam rongga
peritoneum. Disebabkan oleh: luka tembak yang menyebabkan
kerusakan yang besar di dalam abdomen. Selain luka tembak, trauma
 6

abdomen dapat juga diakibatkan oleh luka tusuk, akan tetapi luka tusuk
sedikit menyebabkan trauma pada organ internal diabdomen.

4. Manifestasi Klinis
a. Trauma tembus abdomen (trauma perut dengan penetrasi kedalam
rongga peritonium):
1) Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
2) Respon stres simpatis
3) Perdarahan dan pembekuan darah
4) Kontaminasi bakteri
5) Kematian sel
Jika abdomen mengalami luka tusuk, usus yang menempati sebagian besar
rongga abdomen akan sangat rentan untuk mengalami trauma
penetrasi. Secara umum organ-organ padat berespon terhadap trauma
dengan perdarahan. Sedangkan organ berongga bila pecah
mengeluarkan isinya dalam hal ini bila usus pecah akan mengeluarkan
isinya ke dalam rongga peritoneal sehingga akan mengakibatkan
peradangan atau infeksi
b. Trauma tumpul abdomen (trauma perut tanpa penetrasi kedalam
rongga peritonium) ditandai dengan:
1) Kehilangan darah.
2) Memar/jejas pada dinding perut.
3) Kerusakan organ-organ.
4) Nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri lepas dan kekakuan (rigidity)
dinding perut.
5) Iritasi cairan usus (FKUI, 1995).
Menurut Scheets (2002), secara umum seseorang dengan trauma
abdomen menunjukkan manifestasi sebagai berikut :
1) Laserasi, memar,ekimosis
2) Hipotensi
3) Tidak adanya bising usus
 7

4) Hemoperitoneum
5) Mual dan muntah
6) Adanya tanda “Bruit” (bunyi abnormal pd auskultasi pembuluh
darah, biasanya pd arteri karotis),
7) Nyeri
8) Pendarahan
9) Penurunan kesadaran
10) Sesak
11) Tanda Kehrs adalah nyeri di sebelah kiri yang disebabkan oleh
perdarahan limfa.Tanda ini ada saat pasien dalam posisi
recumbent.
12) Tanda Cullen adalah ekimosis periumbulikal pada perdarahan
peritoneal
13) Tanda Grey-Turner adalah ekimosis pada sisi tubuh (pinggang)
pada perdarahan retroperitoneal.
14) Tanda coopernail adalah ekimosis pada perineum,skrotum atau
labia pada fraktur pelvis
15) Tanda balance adalah daerah suara tumpul yang menetap pada
kuadran kiri atas ketika dilakukan perkusi pada hematoma
limfe.
5. Klasifikasi
Berdasarkan mekanisme trauma, dibagi menjadi 2 yaitu :
a. Trauma tumpul (blunt injury)
Suatu pukulan langsung, misalkan terbentur stir ataupun bagian pintu
mobil yang melesak ke dalam karena tabrakan, bisa menyebabkan trauma
kompresi ataupun crush injury terhadap organ viscera. Hal ini dapat
merusak organ padat maupun organ berongga, dan bisa mengakibatkan
ruptur, terutama organ-organ yang distensi (misalnya uterus ibu hamil),
dan mengakibatkan perdarahan maupun peritornitis. Trauma tarikan
(shearing injury) terhadap organ viscera sebenarnya adalah crush
injury yang terjadi bila suatu alat pengaman (misalnya seat belt jenis lap
 8

belt ataupun komponen pengaman bahu) tidak digunakan dengan benar.

Pasien yang cedera pada suatu tabrakan motor bisa mengalami trauma
decelerasi dimana terjadi pergerakan yang tidak sama antara suatu bagian
yang terfiksir dan bagian yang bergerak, seperti rupture lien ataupun
ruptur hepar (organ yang bergerak) dibagian ligamentnya (organ yang
terfiksir). Pemakaian air-bag tidak mencegah orang mengalami trauma
abdomen. Pada pasien-pasien yang mengalami laparotomi karena trauma
tumpul, organ yang paling sering kena adalah lien (40-55%), hepar (35-
45%), dan usus (5-10%). Sebagai tambahan, 15% nya mengalami
hematoma retroperitoneal.
b. Trauma tajam (penetration injury)
Luka tusuk ataupun luka tembak (kecepatan rendah) akan
mengakibatkan kerusakan jaringan karena laserasi ataupun terpotong.
Luka tembak dengan kecepatan tinggi akan menyebabkan transfer energi
kinetik yang lebih besar terhadap organ viscera, dengan adanya efek
tambahan berupa temporary cavitation, dan bisa pecah menjadi fragmen
yang mengakibatkan kerusakan lainnya. Luka tusuk tersering mengenai
hepar (40%), usus halus (30%), diafragma (20%), dan colon (15%). Luka
tembak menyebabkan kerusakan yang lebih besar, yang ditentukan oleh
jauhnya perjalanan peluru, dan berapa besar energy kinetiknya maupun
kemungkinan pantulan peluru oleh organ tulang, maupun efek pecahan
tulangnya. Luka tembak paling sering mengenai usus halus (50%), colon
(40%), hepar (30%) dan pembuluh darah abdominal (25%). Trauma pada
abdomen dibagi lagi menjadi 2 yaitu trauma pada dinding abdomen dan
trauma pada isi abdomen.
a. Trauma pada dinding abdomen
Trauma dinding abdomen dibagi menjadi kontusio dan laserasi.
1) Kontusio dinding abdomen disebabkan trauma non-penetrasi.
Kontusio dinding abdomen tidak terdapat cedera intra abdomen,
kemungkinan terjadi eksimosis atau penimbunan darah dalam
jaringan lunak dan masa darah dapat menyerupai tumor.
 9

2) Laserasi, jika terdapat luka pada dinding abdomen yang menembus

rongga abdomen harus di eksplorasi (Sjamsuhidayat, 1997). Atau
terjadi karena trauma penetrasi.
b. Trauma pada isi abdomen
Sedangkan trauma abdomen pada isi abdomen, menurut  Suddarth
& Brunner (2002) terdiri dari:
1) Perforasi organ viseral intraperitoneum Cedera pada isi abdomen
mungkin di sertai oleh bukti adanya cedera pada dinding abdomen.
2) Luka tusuk (trauma penetrasi) pada abdomen
Luka tusuk pada abdomen dapat menguji kemampuan diagnostik
ahli bedah.
3) Cedera thorak abdomen
Setiap luka pada thoraks yang mungkin menembus sayap kiri
diafragma, atau sayap kanan dan hati harus dieksplorasi
(Sjamsuhidayat, 1998).

6. Patofisiologi
Menurut Fadhilakmal (2013), Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan
pada tubuh manusia (akibat kecelakaan lalulintas, penganiayaan, kecelakaan
olah raga dan terjatuh dari ketinggian), maka beratnya trauma merupakan
hasil dari interaksi antara faktor – faktor fisik  dari kekuatan tersebut dengan
jaringan tubuh. Berat trauma yang terjadi berhubungan  dengan kemampuan
obyek statis (yang ditubruk) untuk menahan tubuh.
Pada tempat benturan karena terjadinya perbedaan pergerakan  dari
jaringan tubuh yang akan menimbulkan disrupsi jaringan. Hal ini juga
karakteristik dari permukaan  yang menghentikan tubuh juga penting.
Trauma juga tergantung pada elastitisitas dan viskositas dari jaringan tubuh.
Elastisitas adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan yang
sebelumnya. Viskositas adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk
aslinya walaupun ada benturan. Toleransi tubuh menahan benturan
tergantung pada kedua keadaan tersebut.. Beratnya trauma yang terjadi
 10

tergantung kepada seberapa jauh gaya yang ada akan dapat melewati
ketahanan jaringan. Komponen lain yang harus dipertimbangkan  dalam
beratnya trauma adalah posisi tubuh relatif terhadap permukaan benturan.
Hal tersebut dapat terjadi cidera organ intra abdominal yang disebabkan
beberapa mekanisme:
1. Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat oleh
gaya tekan dari luar seperti benturan setir atau sabuk pengaman yang
letaknya tidak benar dapat mengakibatkan terjadinya ruptur dari organ
padat maupun organ berongga.
2. Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior dan
vertebrae atau struktur tulang dinding thoraks.
3. Terjadi gaya akselerasi – deselerasi secara mendadak dapat menyebabkan
gaya robek pada organ dan pedikel vaskuler.
7. PATHWAY
Trauma (kecelakaan)
↓
Penetrasi & Non-Penetrasi
↓
Terjadi perforasi lapisan abdomen (kontusio, laserasi, jejas, hematom)
↓
Menekan saraf peritonitis
↓
Terjadi perdarahan jar.lunak dan rongga abdomen
↓
Nyeri
↓
Motilitas usus
↓
Disfungsi usus
↓
Resiko infeksi
↓
Refluks usus output cairan berlebih
↓
Gangguan cairan Nutrisi kurang dari dan eloktrolit kebutuhan tubuh
↓
Kelemahan fisik
↓
Gangguan mobilitas fisik (Sumber : Mansjoer,2001)
 11

8. Komplikasi
a) Trombosis Vena
b) Emboli Pulmonar
c) Stress ulserasi dan perdarahan
d) Pneumonia
e) Tekanan ulserasi
f) Atelektasis
g) Sepsis

9. Pemeriksaan Penunjang
a. FotoThoraks
Untuk melihat adanya trauma pada thorax.
b. Darah Rutin
Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila terjadi perdarahan
terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan hematokrit.
Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa terdapatnya
infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak kemungkinan
ruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi menunjukkan
kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi usus halus.
Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan trauma pada hepar.
c. Plain Abdomen Foto Tegak
Memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas
retroperineal dekat duodenum, corpus alineum dan perubahan
gambaran usus.
d. Pemeriksaan Urin Rutin
Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai
hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya
trauma pada saluran urogenital.
e. IVP (Intravenous Pyelogram)
Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada persangkaan
trauma pada ginjal.
 12

f. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)

Dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam
rongga perut. Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi DPL ini hanya alat
diagnostik. Bila ada keraguan, kerjakan laparatomi (gold standard).
Indikasi untuk melakukan DPL sbb :
1) Nyeri Abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya
2) Trauma pada bagian bawah dari dada
3) Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas
4) Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat,alkohol,
cedera otak)
5) Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis (sumsum tulang
belakang,
Kontra indikasi relatif melakukan DPL sbb :
1) Pernah operasi abdominal.
2) Wanita hamil
3) Operator tidak berpengalaman.
4) Bila hasilnya tidak akan merubah penata-laksanaan.
5) Ultrasonografi dan CT-Scan Bereuna sebagai pemeriksaan tambahan
pada penderita yang belum dioperasi dan disangsikan adanya trauma
pada hepar dan retroperitoneum.

10. Penatalaksanaan
a. Trauma penetrasi
Bila ada dugaan bahwa ada luka tembus dinding abdomen, seorang
ahli bedah yang berpengalaman akan memeriksa lukanya secara lokal
untuk menentukan dalamnya luka. Pemeriksaan ini sangat berguna bila
ada luka masuk dan luka keluar yang berdekatan.
1) Skrinning pemeriksaan rontgen
2) Foto rontgen torak tegak berguna untuk menyingkirkan
kemungkinan hemo atau pneumotoraks atau untuk menemukan
adanya udara intraperitonium. Serta rontgen abdomen sambil tidur
 13

(supine) untuk menentukan jalan peluru atau adanya udara

retroperitoneum.
3) IVP atau Urogram Excretory dan CT Scanning
Ini di lakukan untuk mengetauhi jenis cedera ginjal yang ada.
4) Uretrografi
Di lakukan untuk mengetauhi adanya rupture uretra.
5) Sistografi
Ini digunakan untuk mengetauhi ada tidaknya cedera pada kandung
kencing, contohnya pada :
- fraktur pelvis
- trauma non-penetrasi
b. Penanganan pada trauma benda tumpul:
1) Pengambilan contoh darah dan urine
Darah di ambil dari salah satu vena permukaan untuk pemeriksaan
laboratorium rutin, dan juga untuk pemeriksaan laboratorium khusus
seperti pemeriksaan darah lengkap, potasium, glukosa, amilase.
2) Pemeriksaan rontgen
Pemeriksaan rongten servikal lateral, toraks anteroposterior dan
pelvis adalah pemeriksaan yang harus di lakukan pada penderita
dengan multi trauma, mungkin berguna untuk mengetahui udara
ekstraluminal di retroperitoneum atau udara bebas di bawah
diafragma, yang keduanya memerlukan laparotomi segera.
3) Study kontras urologi dan gastrointestinal
Dilakukan pada cedera yang meliputi daerah duodenum, kolon
ascendens atau decendens dan dubur (Hudak & Gallo, 2001).

B. Tinjuan Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan adalah tahap awal dari proses keperawatan
dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mngidentifikasi status
 14

kesehatan klien. Pengkajian keperawatan merupakan dasar pemikiran

dalam memberikan asuhan keperawtaan sesuai dengan kebutuhan klien.
Pengkajian yang lengkap, dan sistematis sesuai dengan fakta atau kondisi
yang ada pada klien sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosis
keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan
respons individu (Budiono & Sumirah, 2016).
Keberhasilan proses keperawatan sangat bergantung pada tahap
ini.Tahap ini terbagi atas :
a. Pengumpulan Data
1) Identitas pasien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai,
status perkawinan, Pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah,
no register, tanggal MRS, diagnose medis
2) Keluhan Utama
Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri. Nyeri
tersebut bias akut atau kronik tergantung dari lamanya serangan.
Untuk memeperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri
pasien digunakan :
a) Provoking incident : apakah ada pristiwa yang menjadi factor
presipitasi nyeri.
b) Quality of pain : seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau
digambarkan pasien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau
menusuk.
c) Region: radiation, relief : apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa
sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
d) Severity (scale) of pain : seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan
pasien, bisa berdasarkan skala nyeri atau pasien menerangkan
seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.
e) Time : berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah
buruk pada malam hari atau siang hari.
 15

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pengumpulan data yang dilakukan untuk menetukan sebab dari penyakit,
yang nantinya membantu rencana tindakan terhadap pasien. Ini bisa
berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut sehingga nantinya bisa
ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagian tubuh mana yang terkena
(Ignatavicius, Dona D, 2006).

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur dan
memberi petunjuk berapa lama tulang tersebut akan menyambung.
Penyakit-penyakit tertentu seperti kanker tulang dan penyakit paget’s
yang menyebabkan fraktur patologis yang sering sulit untuk
menyambung.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang merupakan
salah satu factor predisposisi terjadinya fraktur, seperti diabetes,
osteoporosis, yang sering terjadi pada beberapa keturunan, dan kanker
tulangyang cendrung diturunkan secara genetik.
5) Riwayat Psikososial
Merupakan respon emosi pasien terhadap penyakit yang dideritanya dan
peran pasien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari baik dalam keluarga
ataupun masyaakat.
6) Pola-Pola Fungsi Kesehatan
a) Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
Pada kasus fraktur akan timbul ketidakuatan akan terjadinya kecacatan
pada dirinya dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk
membantu penyembuhan tulangnya. Selain itu, pengkajian juga
meliputi kebiasaan hidup pasien seperti penggunaan obat steroid
yang dapat mengganggu metabolisme kalsium, dan apakah pasien
berolahraga atau tidak.
 16

b) Pola Nutrisi dan Metabolisme

Pada pasien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan
sehari-harinya seperti kalsium, zat besi, protein, vit. C dan lainnya
untuk membantu proses penyembuhan.
c) Pola Aktivitas
Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk
kegiatan pasien menjadi berkurang dan kebutuhan pasien perlu
banyak dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah
bentuk aktivitas pasien terutama pekerjaan pasien. Karena ada
beberapa bentuk pekerjaan beresiko untuk terjadinya fraktur.
d) Pola Hubungan dan Peran
Pasien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat.
Karena pasien harus menjalani rawat inap.
e) Pola Persepsi dan Konsep Diri
Dampak yang timbul pada pasien fraktur yaitu timbul ketidakuatan
akan kecacatan akibat frakturnya, rasa cemas, rasa
ketidakmampuan atau melakukan aktivitas secara optimal dan
pandangan terhadap dirinya salah.

f) Pola Sensori dan kognitif

Pada pasien fraktur daya rabanya berkurang terutama pada bagian
distal fraktur, sedang pada indra yang lain tidak timbul
gangguan.begitu juga pada kognitifnya tidak mengalami gangguan.
g) Pola Tata Nilai dan Keyakinan
Untuk pasien fraktur tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah
dengan baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisa
disebabkan karena nyeri dan keterbataan gerak pasien.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan status
masalah kesehatan aktual atau potensial. Tujuannya adalah mengidentifikasi
masalah aktual berdasarkan respon klien terhadap masalah. Manfaat

diagnosa keperawatan adalah sebagai pedoman pemberian asuhan
keperawatan dan menggambarkan suatu masalah kesehatan dan penyebab
adanya masalah. Menurut Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI)
(2018) masalah keperawatan yang muncul pada klien trauma tumpul
abdomen adalah :
No SDKI SLKI SIKI
Dk
1 Nyeri akut b.d Pengalaman sensorik atau Mengidentifikasi Pengalaman
emosional yang berkaitan sensorik atau emosional yang
agen pencedera dengan kerusakan jaringan berkaitan dengan kerusakan
fisik (trauma) actual atau fungsional menurun jaringan actual atau
dengan kriteria hasil: fungsional Observasi:
1. Identifikasi lokasi
1. Keluhan nyeri menurun karakteristik, durasi,
2. Skala nyeri menurun frkuensi, kualitas,
3. Meringis menurun intensitas nyeri
4. Gelisah menurun 2. Identifikasi skala nyeri
5. Kesulitan tidur menurun 3. Identifikasi respon nyeri
6. Frekuensi nadi membaik non verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
6. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik:
1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
3. Fasilitasi istirahat tidur
Edukasi:
1. Jelaskan penyebab dan
pencetus nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgeti
a. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (trauma).
3. Rencana Keperawatan
17
Rasional
Observasi :
1. Mengetahui keluhan nyeri
secara keseluruhan
2. Mengetahui seberapa tinggi
ambang nyeri yang dirasakan
klien
3. Mengetahui seberapa tingkat
nyeri melalui ekspresi wajah
klien
4. Mengetahui tindakan apa saja
yang ditoleransi klien
5. Mengetahui sejauh mana
keberhasilan terpai
komplementer yang diberikan
6. Mencegah efeksamping yang
berkelanjutan pada klien
Terapeutik:
1. Mengurangi penggunaan
obatobatan untuk mengurangi
nyeri
2. Lingkungan yang nyaman
dapat mengurangi rasa nyeri
klien
3. stirhat tidur yang cukup dapat
menstabilkan kondisi klien
Edukasi:
1. Pengetahuan yang baik akan
meningkatkan perilaku
pencegahan klien
2. Untuk membantu
meringankan nyeri
3. Penggunaananalgetik yang
berlebihan akan menimbulkan
efeksamping dan penyakit lain
4. Untuk meminimalisir
penggunaan obat-obatan
Kolaborasi :
1. Pemberian analgetik dapat
meredakan nyeri
 18

4. Implementasi
Implementasi adalah tahap tindakan dalam proses keperawatan
dimana harus membutuhkan penerapan intelektual, interpersonal, dan teknis
(Martin dan Griffin, 2014). Implementasi keperawatan adalah suatau
tindakan keperawatan yang sebelumnya telah di rencanakan pada intervensi
keperawatan. Setelah melakukan implementasi hendaklah perawat melihat
respon subjektif maupun objektif pasien.

5. Evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah tahap akhir proses keperawatan yang meliputi
evaluasi proses (formatif) dan evaluasi hasil (sumatif) dan mencakup
penilaian hasil tindakan asuhan keperawatan yang telah dilakukan (Martin
dan Griffin, 2014). Evaluasi formatif adalah evalusi yang dilakukan setelah
perawat melakukan tindakan keperawatan yang dilakukan terus menerus
hingga mencapai tujuan. Evaluasi somatif adalah evaluasi yang dilakukan
setiap hari setelah semua tindakan sesuai diagnosa keperawatan dilakukan.
Evaluasi somatif terdiri dari SOAP (subjek, objektif, analisis dan planing).
Subjek berisi respon yang diungkapkan oleh pasien dan objektif berisi
respon nonverbal dari pasien respon. Respon tersebut didapat setelah
perawat melakukan tindakan keperawatan. Analisis merupakan kesimpulan
dari tindakan dalam perencanaan masalah keperawatan dilihat dari kriteria
hasil apakah teratasi, teratasi sebagiam atau belum teratasi. Sedangkan
planing berisi perencanaan tindakan keperawatan yang harus dilakukan
selanjutnya.
Ada tiga kemungkinan hasil evaluasi yang terkait dengan keberhasilan
tujuan tindakan yaitu tujuan tercapai apabila pasien menunjukan perubahan
sesuai kriteria hasil yang telah ditentukan, tujuan tercapai sebagian apabila
jika klien menunjukan perubuhan pada sebagian kriteria hasil yang telah
ditetapkan, tujuan tidak tercapai jika klien menunjukan sedikit perubahan
 19

dan tidak ada kemajuan sama sekali.

 20

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS FORM IGD REV II

Nama : Tn. Gilang
Tgl.Lahir : 02 /10/1997
PENGKAJIAN MEDIS GAWAT L/P : Laki - laki
DARURAT No RM : 0003450
Diagnosa Medis: trauma Abdomen

DATA AWAL
Tanggal: 27 Oktober 2022 Jam Masuk: 19.00
Rujukan ☐Ya dari ☐ RS ......................................... ☐Puskesmas ...........................................
☐ Dr. ......................................... ☐ Lainnya .................................................
Dx Rujukan ......................................................
Tidak  Datang Sendiri ☐ Diantar PMI

AUSTRALIAN TRIAGE SCALE

☐ ATS 1 ☐ ATS 2 ☐ ATS 3 ☐ ATS 4 ☐ ATS 5

EMERGENCY SEVERITY INDEX

☐ ESI 1 ☐ ESI 2 ☐ ESI 3 ☐ ESI 4 ☐ ESI 5
PENGKAJIAN PRIMER
PENGKAJIAN SEKUNDER
ANAMNESA:
1. Keluhan Utama : muntah dan BAB berdarah
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( Jabarkan lokasi, onset, kronologis, kualitas/kuantitas keluhan tsb dan faktor-faktor/gejala yang
menyertainya): klien mengatakan perutnya tertendang kaki pemain sepak bola lawan, kemudian klien tersungkur dan
berguling, nyeri dirasakan menjalar ke dada, nyeri seperti di tusuk-tusuk, klien mengatakan nyeri bertambah saat klien
bergerak ,saat ini nyeri dirasakan klien dengan skala 9 dari 0 – 10, klien tampak meringis kesakitan.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya: klien mengatakan tidak mempunyai Riwayat penyakit apapun
4. Keadaan Umum: Pasien tampak gelisah menahan sakit
RIWAYAT AMPLE
☐ Alergi : Tidak ada
☐ Medikasi : -
☐ Penyakit lain/penyerta : Tidak ada
☐ Makan terakhir, jam : 19.00 ☐ Tidak Terkaji,
Pengaruh NAPZA :  Tidak ☐ Ya, jenis....................................................
☐ Suntikan Anti Tetanus terakhir : ☐ Tidak terkaji
☐ Hamil : ☐ Tidak☐ Ya: Umur kehamilan : ............. bulan ☐ Menstruasi
terakhir : ................................
☐ Kejadian-kejadian yang
lain :.....................................................................................................................................................

TINDAKAN PREHOSPITAL SKALA NYERI : 9

☐ C-Spine Protection :  Tidak ☐ Ya, ............................
☐ Airway device :  Tidak ☐ Ya, ............................
☐ IV Line : ☐ Tidak ☐ Ya..............................

☐ Medications : ☐ Tidak ☐ Ya..............................

☐ Lain-lain : ...............................................................................

PEMERIKSAAN HEAD TOE TOE

1. Kepala dan Leher
 Anamnesa : klien mengatakan lemas
 Inspeksi : kepala tampak simetris, tidak ada luka, rambut tampak bersih, leher tampak simetris, tidak ada luka, mata
tampak anemis, wajah pucat
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kepala dan leher klien
 Masalah Keperawatan: Perfusi perifer tidak efektif

2. Dada
 Anamnesa : klien mengatakan nyeri dada
 21

 Inspeksi : dada tampak simetris, tidak ada luka, retraksi dada (+)
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
 Perkusi : jantung : normal, bunyi pekak / datar . Paru – paru : resonant
 Auskultasi : jantung : lub/dub tidak ada bunyi tambahan. Paru-paru ; vesikuler
 Masalah Keperawatan: gangguan nyaman nyeri

3. Abdomen
 Anamnesa : klien mengatakan nyeri abdomen
 Inspeksi : abdomen tampak simetris, tidak ada luka luar
 Palpasi : terdapat nyeri tekan pada abdomen
 Perkusi : bunyi perkusi abdomen tymphani
 Auskultasi : bising usus 24x/m
 Masalah Keperawatan: gangguan nyaman nyeri abdomen

4. Pelvis
 Anamnesa : klien mengatakan tidak ada keluhan pada pelvis
 Inspeksi : pelvis tampak simetris, tidak ada luka
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Masalah Keperawatan: tidak ada

5. Sistem Muskoloskeletal
 Anamnesa : klien mengatakan tidak ada keluhan pada musculoskeletal
 Inspeksi : tidak ada luka,kulit tampak bersih
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Masalah Keperawatan: tidak ada

6. Punggung
 Anamnesa : klien mengatakan tidak ada keluhan pada punggung
 Inspeksi : punggung tampak simetris, tidak ada luka
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada punggung
 Masalah Keperawatan: Tidak ada

7. Sistem Integumen
 Anamnesa : klien mengatakan lemas
 Inspeksi : wajah tampak pucat, kulit klien tampak pucat,
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Masalah Keperawatan: tidak ada

8. Sistem Neurologi
 Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

9. Perineum/Rektal/Vagina
 Anamnesa : klien mengatakan tidak ada keluhan pada vagina / rektal
 Inspeksi : tidak terkaji
 Masalah Keperawatan: Tidak ada

TERAPI OBAT
Nama obat : keterolak injek
Golongan : obat keras
Dosis untuk pasien : 30mg
Indikasi untuk pasien : meredakan nyeri
Kontra indikasi obat : Infeksi mata, Rheumatoid artritis, Asma, Penyakit jantung, Hipertensi, Gangguan ginjal, Stroke, Diabetes dan
Kaki atau tangan bengkak.
Efek samping obat : Kantuk, Sakit perut, Pusing, Sakit kepala, Mual dan muntah,Perut kembung, Diare dan Konstipasi_______
Farmakokinetik : Ketorolac dapat diberikan melalui jalur intramuskular, intranasal, dan oral dengan bioavailabilitas berbeda-
beda. Ketorolac dimetabolisme di hati dan tidak dapat menembus sawar darah otak, tetapi bisa menembus
plasenta dan diekskresikan melalui air susu ibu (ASI), juga lewat urin.
 22

Diit :-
Acara Infus : klien di infus dua line dengan loading NACL 1 labu, 1 labu berikutnya 20 gtt/m
Mobilisasi: : ……………………………………………………………………..

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :

Radiologi : -

Catatan : dokter mengatakan dari hasil USG tampak ada perdarahan intra abdomen

Nama dan Tanda Tangan Perawat Pengkaji

(Sani Hendarsyah)

PENGELOMPOKAN DATA DAN ANALISA DATA

1. Pengelompokan Data

Data Subjektif Data Objektif

klien mengatakan perutnya tertendang Klien tampak meringis kesakitan
kaki pemain sepak bola lawan, kemudian Klien tampak gelisah menahan sakit
klien tersungkur dan berguling,nyeri
menyebar ke dada TD 100/60
SPO2 97%
RR 30x/m
Suhu 36.30c
Nadi 100x/m
 23

2. Analisa Data

NO Data Etiologi Masalah

DS : hematemesis melena Gangguan nyaman
Klien mengatakan nyeri nyeri
pada daerah abdomen merangsang nosireseptor
menjalar ke dada hipotalamus

agen cidera biologis

DO :
Klien tampak meringis
kesakitan nyeri
Skala nyeri 9 dari 0 – 10

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (trauma)

INTERVENSI KEPERAWATAN

No
Dk SDKI SLKI SIKI Rasional
Nyeri akut b.d Pengalaman sensorik atau Mengidentifikasi Observasi :
emosional yang berkaitan Pengalaman sensorik atau 1. Mengetahui keluhan nyeri
agen pencedera dengan kerusakan jaringan emosional yang berkaitan secara keseluruhan
fisik (trauma) actual atau fungsional dengan kerusakan jaringan 2. Mengetahui seberapa tinggi
menurun dengan kriteria actual atau fungsional ambang nyeri yang
hasil: Observasi: dirasakan klien
1. Identifikasi lokasi 3. Mengetahui seberapa
1. Keluhan nyeri menurun karakteristik, durasi, tingkat nyeri melalui
2. Skala nyeri menurun frkuensi, kualitas, ekspresi wajah klien
3. Meringis menurun intensitas nyeri 4. Mengetahui tindakan apa
4. Gelisah menurun 2. Identifikasi skala nyeri saja yang ditoleransi klien
5. Kesulitan tidur menurun 3. Identifikasi respon 5. Mengetahui sejauh mana
6. Frekuensi nadi nyeri non verbal keberhasilan terpai
membaik 4. Identifikasi faktor yang komplementer yang
memperberat dan diberikan
memperingan nyeri 6. Mencegah efeksamping yang
5. Monitor keberhasilan berkelanjutan pada klien
terapi komplementer
yang sudah diberikan Terapeutik:
6. Monitor efek samping 1. Mengurangi penggunaan
penggunaan analgetik obatobatan untuk
mengurangi nyeri
 24

Terapeutik: 2. Lingkungan yang nyaman

1. Berikan teknik dapat mengurangi rasa
nonfarmakologis nyeri klien
untuk mengurangi 3. stirhat tidur yang cukup
rasa nyeri dapat menstabilkan kondisi
2. Kontrol lingkungan klien
yang memperberat
rasa nyeri Edukasi:
3. Fasilitasi istirahat 1. Pengetahuan yang baik akan
tidur meningkatkan perilaku
pencegahan klien
Edukasi: 2. Untuk membantu
1. Jelaskan penyebab dan meringankan nyeri
pencetus nyeri 3. Penggunaananalgetik yang
2. Jelaskan strategi berlebihan akan
meredakan nyeri menimbulkan efeksamping
3. Anjurkan dan penyakit lain
menggunakan 4. Untuk meminimalisir
analgetik secara tepat penggunaan obat-obatan
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk Kolaborasi :
mengurangi nyeri 1. Pemberian analgetik dapat
meredakan nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgeti

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl Jam No.Dk Implementasi Nama & Ttd

27 oktober 19.00 1 1. Melakukan pemeriksaan TTV
2022 E/ TD 100/60, SPO2 97%, RR 30x/m, Suhu 36.30c, Nadi
100x/m (lemah)
2. Berkolaborasi pemasangan Infus
E/ klien terpasang infus Rl 20tpm
3. berkolaborasi pemberian obat anti nyeri
E/ klien mendapatkan terapi keterolak injek 1 amp Sani Hendarsyah
4. Melakukan pemeriksaan USG abdomen oleh dokter
E/ dokter mengatakan hasil USG menunjukan adanya
perdarahan intra abdomen
5. mempersiapkan rujukan klien
E/ klien siap di rujuk pada jam 19.30

EVALUASI KEPERAWATAN
 25

Tgl No. Dk SOAP

27 1 S : klien mengatakan nyeri disekitar abdomen dan

oktober menjalar ke dada
2022 O : TD : 900/70, Nadi : 100x/m (kuat), RR 26x/m, SPO2
96% . klien tampak meringis kesakitan, skala nyeri
menurun menjadi 7 dari 0-10 namun hanya beberapa
menit setelah itu nyeri kembali ke skala 9 dari 0 -10
A : masalah belum teratasi
P : klien rujuk RS Sani Hendarsyah
 26

BAB IV

PEMBAHASAN

Pembahasan dalam bab ini dimulai dari pengkajian

sampai dengan pendokumentasian. Sehingga
dapat diketahui adanya kesenjangan antara teori
dengan pelaksanaan tindakan asuhan
keperawatan dalam kasus nyata.Selain itu juga
dapat diketahui adanya faktor penghambat dan
pendukung dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan Tn.G.
A. Pengkajian
Dalam melakukan pengkajian, klien dan keluarga sangat kooperatif sehingga
penulis tidak banyak menemukan kesulitan dan hambatan dalam memperoleh
identitas klien, riwayat kesehatannya juga identitas keluarga sebagai
penanggung jawab klien. Pada tahap ini penulis menggunakan format
pengkajian Keperawatan Gawat Darurat sesuai yang penulis peroleh dari
institusi pendidikan, format itulah yang penulis jadikan pedoman untuk
memperoleh informasi tentang penunjang Pemeriksaan penunjang yang
dilakukan sesuai dengan yang ada di rumah sakitdan pada saat pengkajian
belum dilaksanakan pemeriksaan. status dan data – data kesehatan klien.

B. Diagnosa Keperawatan
Dalam penegakkan diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus
hematemesis melena yang sesuai teori yaitu sebagai berikut:
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (trauma)

C. Intervensi Keperawatan
Dalam menyusun rencana tindakan keperawatan untuk mencapai tujuan yang
diharapkan, maka harus sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan
saat pengkajian. Pada kasus Tn.G dengan diagnosa medis trauma abdomen,
 27

intervensi yang penulis buat sesuai seperti terdapat pada teori, sehingga
diharapkan intervensi yang penulis lakukan dapat bermanfaat dan tepat
sasaran.

D. Implementasi Keperawatan
Pembahasan Pelaksanaan Asuhan keperawatan pada Tn.G di IGD Puskesmas
DTP Gununghalu dilaksanakan selama 45 menit. Pelaksanaan asuhan
keperawatan ini sesuai dengan rencana. Pelaksanaan asuhan keperawatan
merupakan realisasi dari rencana tindakan yang telah disusun sebelumnya.
Dalam melaksanakan tindakan keperawatan penulis menyesuaikan kondisi
pasien, sarana dan prasarana yang ada di ruangan, juga bekerjasama dengan
pasien,dan keluarga dalam melaksanakan asuhan keperawatan ini sehingga
dapat melaksanakan sesuai target yang direncanakan. Klienkooperatif, alat
tersedia lengkap, keluarga klien antusias mengikuti saran perawat,
bekerjasama dengan tim medis dalam perawatan

E. Evaluasi Keperawatan
Berdasarkan pada pelaksanaan yang telah dilakukan, diagnosa tercapai
diantaranya:
a. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (trauma) yang diakibatkan trauma
benda tumpul. Evaluasi tindakan keperawatan dilakukan tidak sesuai pada
perencanaan yaitu pada saat dilakuan evaluasi hasil tujuan tidak tercapai
yaitu Keluhan nyeri menurun Skala nyeri menurun menjadi 7 dari 0-10
hanya dalam beberapa menit saja stelah itu skala nyeri kemabli menjadi 9
dari 0-10, klien masih meringis kesakita, klien masih gelisah menahan
nyeri, dan Frekuensi nadi meningkat. klien langsung di rujuk ke RS.
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan
Selama melakukan asuhan keperawatan pada Tn.G dengan trauma abdomen di
Rawat di ruang IGD Puskesmas DTP Gununghalu penulis mendapatkan
pengalaman yang nyata dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan
trauma abdomen, yang dimulai dari pengkajian, perencanaan, implementasi,
evaluasi dan pendokumentasian keperawatan
1. Hasil pengkajian yang dilakukan
Pengkajian pada Tn.G dengan trauma abdomen difokuskan pada nyeri
abdomen pada klien. Pada Tn.G ditemukan klien mengatakan nyeri daerah
abdomen, klien tampak gelisah menahan nyeri.

2. Hasil Diagnosa yang Ditemukan

Tahap penegakan diagnosa keperawatan dapat penulis simpulkan bahwa
diagnosa keperawatan yang ada dalam teori muncul didalam kasus
Tn.G.Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien sesuai teori yaitu Nyeri
akut b.d agen pencedera fisik (trauma).

3. Intervensi
Perencanaan ditetapkan dengan merumuskan subjek, predikat, kriteria adalah
SIKI ( Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) Perencanaan untuk setiap
diagnosa serta disesuaikan dengan kebutuhan pasien, kondisi klien,
menyesuaikan dengan sarana dan prasarana yang ada di puskesmas.
Perencanaan sesuai teori.

28
 4. Implementasi yang dilakukan
Implementasi dilakukan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan
dengan beberapa modifikasi sesuai dengan kondisi pasien. Di samping itu
penulis juga melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain yakni dokter,
dan keluarga dalam melaksanakan implementasinya.

5. Evaluasi
Evaluasi hasil yang waktunya disesuaikan dengan perencanaan tujuan.
Diagnosa keperawatan yang tercapai tujuannya yaitu Nyeri akut b.d agen
pencedera fisik (trauma). Pendokumentasian yang dilakukan menggunakan
SOAP (subyektif, obyektif, analisa, dan perencanaan) dan evaluasi
dilakukan setiap berkunjung. Pendokumentasian yang dilakukan belum
optimal dan masih bersifat rutinitas saja. Berdasarkan uraian diatas dapat
diidentifikasi faktor pendukung dan penghambat. Faktor pendukung dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan trauma abdomen pada Tn.G di ruang IGD
Puskesmas DTP Gununghalu adalah adanya kerjasama yang baik antara
keluarga pasien, pasien, dan team kesehatan. Faktor penghambatnya adalah
terbatasnya kemampuan dan keterampilan penulis dalam melaksanakan
asuhan keperawatan ini.

B. Saran
Setelah melakukan asuhan keperawatan trauma abdomen pada Tn.G di ruang
IGD Puskesmas DTP Gununghalu ada beberapa saran yang dapat penulis
sampaikan, yaitu:
1. Profesi keperawatan
Meningkatkan profesionalitas dalam bekerja, dan memperbaharui
pengetahuan tentang trauma abdomen agar tindakan yang dilakukan tidak
hanya rutinitas.

2. Institusi pendidikan Stikes Santo Borromeus

Agar lebih sering melakukan bimbingan terkait pelaporan Asuhan

29
 keperawatan ini, terutama untuk mahasiswa yang berpraktek di Puskesmas
DTP Gununghalu.
3. Institusi Puskesmas DTP Gununghalu
Meningkatkan standar prosedur operasional dalam pemberian pelayanan
terhadap pasien dengan trauma abdomen. Meningkatkan pengetahuan
perawatan yang disesuaikan dengan perkembangan ilmu dan teknologi
terkini. Mempertahankan kerja sama yang baik antara perawat dan pasien.

30
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 2. Ed.
8. EGC: Jakarta.

Docthwrman, Joanne McCloskey. (2004). Nursing Interventions Classification. St

Louis, Mossouri, Elsevier inc.

Herdman, T Heather, dkk. (2015). Diagnosis Keperawatan: Definisi &

Klasifikasi. Edisi 10. Jakarta: EGC

Nurarif, A. (2015). Aplikasi Asuhan keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis

Dan NIC NOC Jilid 3. Jogjakarta: MediAction

Tanto, C., Liwang, F., Hanifati, S., Pradipta., E. (2014). Kapita Selekta
Kedokteran. Edisi 4, Jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius

SDKI. (2016). Definisi dan Indikator Diagnostik. JakartaPPNI.

SIKI. (2018). Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: PPNI.
SLKI. (2018). Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: PPNI.

31
32